嬰幼兒功能性便秘特點(diǎn)

1、嬰幼兒功能性便秘特點(diǎn)及診治,第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 王寶西,嬰幼兒正常排便頻率,排便次數(shù)減少、 糞便干硬、排便困難(包括排便費(fèi)力、排出困難、排便疼痛等)、糞便嵌頓時(shí)溢糞或大便失禁除外腸道或全身器質(zhì)性疾病以及藥物性 因素引起的便秘，約占兒童便秘90-95%,功能性便秘（Functional Constipation，F(xiàn)C）,便秘（Constipation ）,病因及發(fā)病機(jī)制,臨床表現(xiàn),診斷,病因及發(fā)病機(jī)制,FC的治療

2、,預(yù) 后,,配方奶沖調(diào)比例不合適、蛋白質(zhì)含量過(guò)高,<6個(gè)月,>6個(gè)月,食物過(guò)敏,缺少膳食纖維,水分?jǐn)z入不足,膳食總量不足,病因及發(fā)病機(jī)制,-----膳食因素,未進(jìn)行系統(tǒng)排便習(xí)慣訓(xùn)練（DHP），缺乏良好排便習(xí)慣、未掌握正確的排便方式是嬰幼兒常見(jiàn)的便秘原因,病因及發(fā)病機(jī)制,-----社會(huì)心理及行為因素,缺乏正規(guī)DHP,心理及精神因素,入園入托等環(huán)境因素改變導(dǎo)致的心理壓力及排便習(xí)慣的改變,腸神經(jīng)系統(tǒng)（ENS）異常,病因及發(fā)病機(jī)制,

3、-----結(jié)腸動(dòng)力障礙,腸道運(yùn)動(dòng)相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)異常,Cajal間質(zhì)細(xì)胞(ICC)與腸動(dòng)力異常,平滑肌異常,排便障礙指由于直腸肛門(mén)異常引起的排便困難肛門(mén)括約肌不協(xié)調(diào)：多見(jiàn)于不能很好掌握排便動(dòng)作的便秘患兒 ， 以嬰幼兒多見(jiàn),病因及發(fā)病機(jī)制,-----排便障礙,病因及發(fā)病機(jī)制,-----腸道微生態(tài),腸道菌群失調(diào)導(dǎo)致腸道動(dòng)力紊亂和ENS失調(diào)！,FC患兒腸道菌群改變與便秘互為因果，是便秘導(dǎo)致腸道菌群變化, 還是菌群變化導(dǎo)致便秘，仍有待進(jìn)一步研究,

4、病因及發(fā)病機(jī)制,臨床表現(xiàn),診斷,FC的治療,預(yù) 后,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),1．排便困難 表現(xiàn)為排便次數(shù)減少（<3次/周），糞便干硬、 排便困難(包括排便費(fèi)力、排出困難、排便疼痛） 部分患兒有排便不盡感 出現(xiàn)糞便嵌頓時(shí)可 表現(xiàn)為溢糞或大便失禁,便秘患兒的溢糞—大便失禁,Bristol 大便分級(jí)與便秘,便 秘,,慢傳輸型STC,出口梗阻型OOC,混合型MIX,根據(jù)引起便秘機(jī)制不同， FC臨床可

5、分三型,Slow Transit Costipation,Outlet Obstructive Constipation,Mix,2. 排便相關(guān)癥狀 除排便困難外，便秘患兒常見(jiàn)腹痛，33%的便秘兒童存在非特異性腹痛。 因肛裂導(dǎo)致出血和排便疼痛。 9%~13%有便秘癥狀兒童存在泌尿系統(tǒng)癥狀， 如尿失禁,臨床表現(xiàn),3、便秘對(duì)兒童的生理健康影響,便秘兒童尤其嬰幼兒可伴有營(yíng)養(yǎng)吸收障礙，并由此可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩以及貧血等疾病表現(xiàn),

6、臨床表現(xiàn),便秘不僅影響兒童身體健康,并對(duì)其社會(huì)心理發(fā)育造成不良影響，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。Melanie C.C等對(duì)51名FC患兒進(jìn)行兒童生活質(zhì)量問(wèn)卷調(diào)查（QOL*), 發(fā)現(xiàn)便秘患兒評(píng)分明顯低于健康兒童，其父母問(wèn)卷得分更低。,* QOL, peadiatric Quality Of Life:包括兒童physical, emotional, social and school functioning在內(nèi)的調(diào)查問(wèn)卷，評(píng)分高提示好的生活質(zhì)量.

7、,* Melanie CC, Chee SC, Janet WC, et al. Quality of life in children with slow transit constipation. Journal of Pediatric Surgery, 2008(43):320–324.,4、便秘對(duì)兒童的心理健康影響,臨床表現(xiàn),常見(jiàn)病因及發(fā)病機(jī)制,臨床表現(xiàn),診斷,FC的治療,預(yù) 后,診斷,國(guó)外診治情況,醫(yī)院有便秘的?？崎T(mén)診及教育

8、網(wǎng)站 規(guī)范化的便秘診治指南，如 NASPGHAN嬰 兒與兒童便秘診治指南,診 斷,目前依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)----美國(guó)消化疾病周羅馬III標(biāo)準(zhǔn),診 斷,新生兒/幼兒 FC羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)（G7）（1）每周排便≤2次（2）在自己能控制排便后 每周至少有一次失禁發(fā)作（3）有大便潴留病史（4）有排便疼痛和費(fèi)力史（5）直腸內(nèi)存在大量糞塊（6）糞便最大直徑曾堵塞過(guò)廁所,任意兩條病程滿1個(gè)月,,診斷,-----診斷標(biāo)準(zhǔn),

9、系結(jié)腸內(nèi)容物不自主排出，可發(fā)生于直腸有糞塊潴留的嬰幼兒，常被誤認(rèn)為是腹瀉也可出現(xiàn)于睡眠時(shí)、疲勞或肛門(mén)排氣時(shí)，多反映盆底肌肉或肛門(mén)括約肌松弛在詢問(wèn)病史應(yīng)注意區(qū)分鑒別，接診醫(yī)師對(duì)患兒“每周至少有1次大便失禁發(fā)作”應(yīng)予足夠重視,大便失禁,----診斷標(biāo)準(zhǔn)解釋,診斷,該癥狀經(jīng)常在詢問(wèn)病史時(shí)被忽略，實(shí)際情況為與大便次數(shù)減少相伴而行，在大便超過(guò)/1次3 d的病例中，大多數(shù)患兒的大便量頗多因此接診時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)糞便量的情況,大量糞便潴留病史,包括

10、主觀感覺(jué)和客觀表現(xiàn)，由于嬰幼兒難以表述主觀感覺(jué)，常表現(xiàn)為尖叫、哭鬧、排便費(fèi)力等，較大幼兒則表現(xiàn)為踮起腳尖、雙腿僵直、背向前屈、雙手緊緊抓住身邊的家具或物品。如有排便后伴有肛裂出血，在排除外痔后，高度提示排便疼痛與費(fèi)力。,排便疼痛及費(fèi)力,確定此項(xiàng)須依賴肛指檢查，但必須取得家長(zhǎng)和患兒的配合，強(qiáng)行檢查有時(shí)會(huì)造成患兒心理恐懼，遺留痛苦的回憶，或引起不良的行為反應(yīng),直腸內(nèi)大量糞塊,是否發(fā)生此種情況決定于所使用的便器嬰幼兒多選擇便盆，不會(huì)出現(xiàn)堵

11、塞廁所場(chǎng)景。在尚未普及現(xiàn)代化廁所的家庭目前尚難確定此項(xiàng),糞便最大直徑曾堵塞過(guò)廁所,明確是否便秘 除外有無(wú)器質(zhì)性疾病所致便秘 必要時(shí)行輔助檢查以了解FC分型 兒童便秘常用檢查方法：結(jié)腸傳輸試驗(yàn)， 肛門(mén)直腸測(cè)壓，排糞造影,診斷,-----診斷流程,結(jié)腸傳輸試驗(yàn),不透X線標(biāo)記物法 便秘患兒口服不透X線的標(biāo)記物，72小時(shí)后攝腹部X片觀察SR區(qū)（直腸、乙狀結(jié)腸）標(biāo)記物存留數(shù)與全結(jié)腸標(biāo)志物存留數(shù)，計(jì)算二者的比值，即TI（結(jié)腸通過(guò)時(shí)間 t

12、ransit index）值，通過(guò)TI值變化對(duì)便秘分型。,TI值對(duì)便秘分型診斷的意義：TI0.5，提示標(biāo)志物存留在SR區(qū)多，OOC可能性大。 TI=0.5，混合型,肛門(mén)直腸測(cè)壓,肛管直腸測(cè)壓顯示肛管直腸的靜息壓、最大收縮壓及反射檢測(cè)，反映肛管直腸的控制能力，有助于判斷肛門(mén)直腸功能,嬰幼兒FC需注意與嬰兒排便困難、功能性糞便儲(chǔ)留等相鑒別 與器質(zhì)性疾病引起的便秘鑒別神經(jīng)源性病變：如先天性巨結(jié)腸、神經(jīng)源性發(fā)育不良、腦脊

13、膜膨出癥以及腦癱內(nèi)分泌和代謝性疾病繼發(fā)便秘：甲狀腺功能低下、隱性糖尿病、腎小管酸中毒、高鈣血癥,診斷,-----鑒別診斷,病因及發(fā)病機(jī)制,臨床表現(xiàn),診斷,FC的治療,預(yù) 后,FC的治療,① 教育家長(zhǎng)相信FC可安全有效治療，但需要時(shí)間② 了解嬰幼兒特點(diǎn)，避免盲目排便訓(xùn)練③ 解除直腸內(nèi)糞便嵌塞，每日服用非刺激性瀉劑，逐漸軟化糞便直至糞塊排出 ④ 維持治療的關(guān)鍵在于保證無(wú)痛性排便至嬰幼兒感覺(jué)排便能舒適并同意進(jìn)行排便訓(xùn)練,FC的治療,-

14、----治療原則,FC的治療,-----治療措施,基礎(chǔ)治療,藥物治療,生物反饋,物理治療,排便習(xí)慣訓(xùn)練（DHP） 合理飲食 足量飲水及增加活動(dòng)量,排便習(xí)慣訓(xùn)練（Defecation habit practice, DHP）,DHP是指人為的對(duì)兒童進(jìn)行有規(guī)律的強(qiáng)化訓(xùn)練，使其形成排便習(xí)慣，是重要的便秘基礎(chǔ)治療方法嬰兒期排便為反射性排便，對(duì)兒童早期進(jìn)行DHP可較快進(jìn)入意識(shí)性排便，使小兒按時(shí)排便，生活規(guī)律化，防止便秘及大便失禁,DHP

15、注意事項(xiàng)為漸進(jìn)性訓(xùn)練，訓(xùn)練過(guò)程以兒童為主，依據(jù)兒童興趣、能力逐步訓(xùn)練，一般在27個(gè)月后開(kāi)始準(zhǔn)備便器，置于易使用位置 ， 便器高度應(yīng)使雙膝高于臀部，雙足可著地以便用力指導(dǎo)小兒學(xué)會(huì)排便用力方式（Valsalva 技巧），學(xué)會(huì)協(xié)調(diào)肛門(mén)內(nèi)、外括約肌運(yùn)動(dòng),DHP時(shí)間：根據(jù)胃結(jié)腸反射安排，餐后30-60min進(jìn)行，每次5-10min較適宜。避免排便時(shí)久蹲。DHP過(guò)程遭遇失敗，家長(zhǎng)應(yīng)理解并予心理支持。對(duì)訓(xùn)練中可能出現(xiàn)的后退現(xiàn)象，如強(qiáng)忍糞便不

16、解為訓(xùn)練中正常現(xiàn)象，不代表失敗，父母應(yīng)接受這一事實(shí)不必焦慮或?qū)和┘訅毫Α?FC的治療,-----治療措施,基礎(chǔ)治療,藥物治療,生物反饋,物理治療,排便習(xí)慣訓(xùn)練（DHP） 合理飲食 足量飲水及增加活動(dòng)量,合理飲食,合理飲食是便秘患兒治療的重要方法在于側(cè)重膳食纖維（DF）攝入目前國(guó)內(nèi)兒童膳食現(xiàn)狀：粗雜糧攝入減少，特別是兒童功能性便秘患兒37％－42％很少進(jìn)食蔬菜及水果,DF作用：吸收水分，軟化糞便,增加糞便量；經(jīng)腸道菌群酵解后產(chǎn)

17、生短鏈脂肪酸及氣體；少部分DF未被酵解直接成為糞便組成部分。Merit MT等對(duì)9項(xiàng)有關(guān)兒童便秘非藥物治療的研究進(jìn)行了系統(tǒng)回顧，認(rèn)為纖維類食物在改善排便頻率和稠度以及減少腹痛方面比安慰劑有效。,* Merit MT, Nicole B, Marjolein YB，et al. Nonpharmacologic treatments for childhood constipation: systematic review. Pedi

18、atrics ,2011 ,128(4): 753 -761.,不同類別食物中DF含量：麥麩中含量最高，糞便重量增加最多谷類中含DF較多者為高粱米、玉米水果、蔬菜可使糞便量中等度增加，如韭菜、胡蘿卜、紅薯、梨、香蕉等豆類僅使糞便小量增加，含量高者為紅小豆、蕓豆及黃豆,,多,少,DF含量,兒童DF需要量： Williams建議美國(guó)兒童DF安全攝入量為： 年齡＋（5-10）g/天，雖然需額外增加維生素與礦物質(zhì)攝入，但以上DF

19、攝入量足以維持正常排便和預(yù)防慢性疾病。國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)兒童DF攝入量的推薦標(biāo)準(zhǔn)，目前常按0.5g/kg/d攝入量執(zhí)行。,DF攝入過(guò)多的副作用：增加腸道蠕動(dòng)和產(chǎn)氣量，引起腹部不適感抑制胰酶活性，影響蛋白質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消化、吸收。,FC的治療,-----治療措施,基礎(chǔ)治療,藥物治療,生物反饋,物理治療,排便習(xí)慣訓(xùn)練（DHP） 合理飲食 足量飲水及增加活動(dòng)量,足量飲水,預(yù)防糞便干結(jié)除設(shè)法改善結(jié)腸傳輸功能外，足量飲水亦至關(guān)重要兒童足量

20、飲水因年齡及體重而異隨季節(jié)、氣溫及運(yùn)動(dòng)量適度調(diào)節(jié)，需觀察患兒糞便以經(jīng)常排解4、5級(jí)糞便為宜,不同年齡嬰幼兒對(duì)水分的需求,FC的治療,-----治療措施,基礎(chǔ)治療,藥物治療,生物反饋,物理治療,便秘治療常用藥物,瀉劑分為滲透性瀉劑、容積性瀉劑、刺激性瀉劑等慢性便秘首選容積性瀉劑（膨松劑）和滲透性瀉劑，僅在必要時(shí)使用刺激性瀉劑使用瀉劑后癥狀有改善者應(yīng)維持最小劑量或逐漸減量，而不能突然停止 如超過(guò)1周仍不能糾正便秘，應(yīng)仔細(xì)尋找病因,

21、滲透性瀉劑 如山梨醇、乳果糖以及聚乙二醇4000（福松）。在腸道不被吸收，并具有高滲透性，增加腸腔內(nèi)水分，刺激腸蠕動(dòng)。山梨醇和乳果糖通過(guò)大腸桿菌作用分解發(fā)酵，生成乳酸等各種酸性代謝產(chǎn)物，具有滲透效應(yīng)，使結(jié)腸內(nèi)水分增加，大便軟化。,容積性瀉劑 又稱膨松劑，麥麩為最常見(jiàn)的膨松劑，根據(jù)作用機(jī)理，將聚乙二醇4000亦歸入到容積性瀉劑。容積性瀉劑不被人體吸收，進(jìn)入腸道吸水后形成柔軟的凝膠，改善糞便的硬度，有利排便。,聚乙二醇4000（福

22、松）的作用機(jī)理是通過(guò)氫鍵固定水分子，使水分保留在結(jié)腸內(nèi)，增加糞便含水量，恢復(fù)糞便體積和重量，促進(jìn)排便的完成。 不被結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌分解產(chǎn)氣，不出現(xiàn)纖維素和糖類瀉劑可能導(dǎo)致的腹脹或胃腸脹氣。不導(dǎo)致水鹽代謝紊亂,我科與國(guó)內(nèi)7家單位進(jìn)行的多中心研究結(jié)果表明，乳果糖及聚乙二醇均對(duì)患兒排便次數(shù)和大便性狀有明顯改善作用，福松治療組明顯優(yōu)于乳果糖。二者均可明顯改善患兒腹痛癥狀，福松組在緩解便秘患兒腹痛方面優(yōu)于乳果糖 。,* 王寶西，王茂貴，江米足等。

23、福松治療兒童便秘的多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究。中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2007,9(5):429-432。,國(guó)外研究亦顯示聚乙二醇與乳果糖比較而言，其在排便頻率，糞便的性狀，腹痛緩解情況效果更好，在治療慢性便秘的應(yīng)用中優(yōu)于乳果糖 。以聚乙二醇較于乳果糖而言，因其不被結(jié)腸細(xì)菌發(fā)酵，故不增加氣體的產(chǎn)生。,* Lee-Robichaud H, Thomas K, Morgan J, Nelson RL. Lactulose versus Polyet

24、hylene Glycol for Chronic Constipation. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jul 7;(7):CD007570. * Candy D, Belsey J.Macrogol (polyethylene glycol) laxatives in children with functional constipation and faecal impactio

25、n: a systematic review. Arch Dis Child. 2009 Feb;94(2):156-160.,PEG4000用法及用量 小于18個(gè)月兒童安全有效的劑量為0.78g/kg.d較大兒童10g/日晨起服用療程1－2周，注意在治療過(guò)程中不應(yīng)突然停用，應(yīng)逐漸減量或以最小劑量維持。,軟化劑/潤(rùn)滑劑：如開(kāi)塞露、石蠟油可刺激結(jié)腸收縮并軟化大便。灌腸引起反射性排便是一種臨時(shí)性治療措施，不宜長(zhǎng)期使用經(jīng)常灌腸

26、可產(chǎn)生依賴性，應(yīng)予注意,胃腸動(dòng)力藥：應(yīng)用于STC型便秘，對(duì)OOC型無(wú)效西沙比利：5-HT受體激動(dòng)劑，刺激腸肌間神經(jīng)叢釋放乙酰膽堿而促進(jìn)橫結(jié)腸運(yùn)動(dòng)增加。選擇性差，其它治療無(wú)效時(shí)可試用，不做常規(guī)用藥微量紅霉素療法治療STC國(guó)內(nèi)已有報(bào)道， 5-10mg/kg/次，2次/日，療程7－10天。,新上市的胃腸動(dòng)力藥：普卡必利：5-HT4受體激動(dòng)劑 。能顯著改善便秘癥狀，2009.10月獲歐盟批準(zhǔn)用于服用緩瀉劑后未改善癥狀的慢性婦女便

27、秘患者 。 魯比前列酮：2006年FDA批準(zhǔn)用于成人慢性特發(fā)性便秘?？赡芡ㄟ^(guò)激活氯離子通道，增加腸液分泌起作用?？稍黾优疟泐l率，減輕便秘有關(guān)癥狀,* Barish CF, Drossman D, Johanson JF, et al. Efficacy and safety of lubiprostone in patients with chronic constipation. Dig Dis Sci 2010, 55:1090–

28、1097.,微生態(tài)制劑良好的腸道微生態(tài)環(huán)境有助于排便，理論上補(bǔ)充益生菌可以改善腸道微生態(tài)環(huán)境，但攝入的益生菌并不能永久定植，且受菌株、劑量影響很大不同菌株、不同劑量、不同聯(lián)合食用方法對(duì)人體作用的差別是將來(lái)的研究需要關(guān)注的問(wèn)題,FC的治療,-----治療措施,基礎(chǔ)治療,藥物治療,生物反饋,物理治療,生物反饋治療,分為排便感覺(jué)訓(xùn)練和肛門(mén)隨意收縮訓(xùn)練兩大部分， 可采用肛門(mén)直腸測(cè)壓中與3個(gè)氣囊相連的測(cè)壓裝置來(lái)作實(shí)驗(yàn)訓(xùn)練。,指利用聲音或可視圖

29、像反饋， 刺激大腦調(diào)控身體功能，從而訓(xùn)練患者學(xué)會(huì)控制或阻止某一現(xiàn)象的發(fā)生,* Croffie JM, Ammar MS, et a1. Assessment of the effectiveness of biofeedback in children with dyssynergic defecatiom and recalcitran constipation/encopresis:does home biofeedb

30、ack improve long-term outcomes. Clin Pediatr ,2005,44(1):63-71,Croffie等應(yīng)用生物反饋療法治療兒童FC，認(rèn)為生物反饋療法對(duì)一部分FC兒童是有益的，但遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步評(píng)估,適用于心理因素或功能性出口梗阻型便秘,需患兒配合，多用于較大兒童，嬰兒少用,物理療法,經(jīng)皮電刺激是近年開(kāi)展的針對(duì)STC型便秘的治療方法方法：分別 將2個(gè)腹部電極放置于肋緣下，另在T9和L12之間放置

31、2個(gè)脊柱電極，然后予以80-120Hz之間頻率的電刺激，時(shí)間約20分鐘左右,Leanne C.Y等對(duì)39例STC型便秘患兒進(jìn)行經(jīng)皮電刺激治療，治療前后以QOL量表作為評(píng)價(jià)療效的指標(biāo)。結(jié)果顯示73%的病例的癥狀得到了改善，其中33%的病例改善可持續(xù)2年以上，25-33%的病例癥狀改善持續(xù)<6個(gè)月。認(rèn)為經(jīng)皮電刺激對(duì)STC型便秘患兒其短期療效可。,* Leanne CY, , Yee IY, Anthony G, et al. Lon

32、g-term effects of transabdominal electrical stimulation in treating children with slow-transit constipation. Journal of Pediatric Surgery, 2011,46: 2309–2312,World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Const

33、ipation, 2010 http://www.worldgastroenterology.org/constipation.html,世界胃腸組織全球指南(2010)——證據(jù)的總結(jié),兒童的藥物循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較缺乏!,常見(jiàn)病因及發(fā)病機(jī)制,臨床表現(xiàn),診斷及分型,FC的治療,預(yù) 后,預(yù)后,66,功能性便秘治療較困難復(fù)發(fā)率也高,研究一： 經(jīng)歷5年治療便秘與大便失禁，52%仍然存在癥狀。研究二： 接受6.8年連續(xù)治療便秘，30%兒童仍間