實(shí)習(xí)進(jìn)修課2

1、細(xì)菌藥敏試驗(yàn)及其結(jié)果的判讀,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院檢驗(yàn)科 孫恩華,藥物敏感試驗(yàn)規(guī)則：,我國主要執(zhí)行美國國家實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(CLSI/NCCLS)的規(guī)則,基本原則：,臨床標(biāo)本不能直接做藥敏試驗(yàn) 目的：以準(zhǔn)確結(jié)果回報臨床 不應(yīng)在同一平板做混合菌藥敏試驗(yàn) 與感染無關(guān)菌株（定植菌）不做藥敏試驗(yàn) 判斷標(biāo)準(zhǔn)：一菌一藥一規(guī)則,一、如何選擇抗生素？,參考推薦表 標(biāo)志性藥物不可少，

2、如：OX-STAPH，CN120-ENTEROCOCCI 結(jié)合本院臨床用藥情況,1：CLSI/NCCLS對葡萄球菌常規(guī)藥敏試驗(yàn)的推薦意見,* A組：常規(guī)試驗(yàn)、常規(guī)報告的抗菌藥物 - 苯唑西林、青霉素* B組：常規(guī)試驗(yàn)、選擇報告的抗菌藥物 - 阿奇霉素或克拉霉素或紅霉素 - 克林霉素 - 甲氧芐啶/磺胺甲惡唑 - 萬古霉素,* C組：補(bǔ)充試驗(yàn)，選擇報告的抗菌藥物 - 氯霉

3、素 - 環(huán)丙沙星或左氧沙星或氧氟沙星 - 慶大霉素 - 利副平 - 四環(huán)素* U組；泌尿道感染補(bǔ)充試驗(yàn) - 呋喃妥因 - 洛美沙星或諾氟沙星 - 磺胺異惡唑 - 甲氧芐啶,2：CLSI/NCCLS對腸球菌常規(guī)藥敏試驗(yàn)推薦意見,* A組：常規(guī)試驗(yàn)并報告：青霉素或氨芐西林* B組：常規(guī)試驗(yàn)選擇報告：萬古霉素* C組：補(bǔ)充試驗(yàn)選擇報告： 　 -

4、 高濃度慶大霉素（紙片120ug）　 - 高濃度鏈霉素 （紙片300ug） - 氯霉素、紅霉素、利福平、四環(huán)素（VRE菌補(bǔ)充試驗(yàn)）* U組：泌尿道感染補(bǔ)充試驗(yàn) - 環(huán)丙沙星、左氧沙星、諾氟沙星 - 呋喃妥因 - 四環(huán)素,二、如何進(jìn)行藥敏試驗(yàn)？,培養(yǎng)基的選擇（M-H、HTM、GC、M-H+5%羊血）培養(yǎng)環(huán)境的選擇（普通：常見細(xì)菌 5%CO2

5、：嗜血桿菌、淋球菌、腦膜炎球菌、鏈球菌）培養(yǎng)時間（OX、VA）菌液的制備,三、結(jié)果的判讀,要遵守一菌一藥一條規(guī)則的判斷原則 ：,R I S - 頭孢西?。?金黃色葡萄球菌 ≤ 19mm ≥20 mm 凝固酶（一）葡萄球菌 ≤24 mm - - ≥25 mm - 青霉素： 葡萄球菌

6、 ≤28 mm - - ≥29 mm 腸球菌 ≤14 mm - - ≥15 mm - 萬古霉素： 葡萄球菌 - - - - ≥15 mm 腸球菌 ≤14 mm 15—16 ≥17 mm - 四環(huán)素；

7、 腸球菌 ≤14 mm 15—18 ≥19 mm 嗜血桿菌 ≤25 mm 26—28 ≥29 mm,（一）葡萄球菌,青霉素敏感的葡萄球菌對經(jīng)FDA批準(zhǔn)用于葡萄球菌感染的其他青霉素、頭孢類和碳青霉烯類也是敏感的青霉素耐藥但苯唑西林敏感的菌株對ß-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定的青霉素(如氨芐西林、阿莫西林、羧芐西林等）是耐藥，但對其他ß

8、-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的青霉素（如氯唑西林、氟氯西林等）、 ß-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥，相關(guān)的頭孢類和碳青霉烯類是敏感的。,■苯唑西林耐藥的葡萄球菌（MRS），不論其體外藥物敏感如何，對現(xiàn)在可用的所有ß-內(nèi)酰胺類抗生素均應(yīng)報告耐藥。（青霉素類、頭孢類、ß-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、單環(huán)內(nèi)酰胺類、碳青霉烯類） 因?yàn)樗鼈冊谂R床上治療是無效的。,■頭孢西丁(30 ug) 紙片代替苯唑西林 結(jié)果要報苯唑西林敏感或耐

9、藥,而不是頭孢西丁?！銎咸亚蚓鷮θf古霉素的耐藥情況 如果萬古霉素為NS，應(yīng)認(rèn)真審核 。,（二）腸球菌,警告：對腸球菌屬，頭孢菌素類、氨基糖甙類（除篩選高水平耐藥）、克林霉素、TMP/SMZ在體外可能有活性，但臨床無效，因此不要報告細(xì)菌對這些藥物的敏感性 青霉素敏感性可以用于預(yù)測不產(chǎn)ß-內(nèi)酰胺酶的腸球菌對氨芐西林、阿莫西林、氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林及哌拉西林/舒巴坦的敏感性,■血液及腦脊液中

10、腸球菌建議用ß-內(nèi)酰胺酶快速試驗(yàn) ■對分離自血液及腦脊液的腸球菌應(yīng)常規(guī)檢測高水平氨基糖甙類耐藥性。,■對氨基糖甙類高水平耐藥表明當(dāng)青霉素、氨芐西林或萬古霉素聯(lián)合一種氨基糖甙類抗生素時不會對該腸球菌產(chǎn)生協(xié)同效果。用高含量慶大霉素（120ug/片）或鏈霉素（300ug/片）可以篩選此類耐藥性。,（三）、肺炎鏈球菌,肺炎鏈球菌青霉素的篩選應(yīng)用1ug/片苯唑西林，當(dāng)d≥20mm時，為敏感，如d≤19mm時，可能是對青霉素耐藥、中介或

11、敏感的菌株，應(yīng)進(jìn)一步檢測青霉素的MIC值,AMO、AMP 、CXM、CTX、CRO、 FEP、 IMP和MP可以用于肺炎鏈球菌引起的感染,但這些藥還沒有可靠的紙片擴(kuò)散法藥敏試驗(yàn).它們的體外活性最好用MIC法測定.如青霉素敏感，以上均敏感。,未發(fā)現(xiàn)肺鏈對萬古霉素的抑菌圈<17mm;如發(fā)現(xiàn)應(yīng)交參考實(shí)驗(yàn)室,（四）、嗜血桿菌,從患有威脅生命的感染(腦膜炎,菌血癥,面部蜂窩織炎)的患者所有血和CSF中分離的流感,常規(guī)應(yīng)當(dāng)只報告氨芐西林,一種

12、三代頭孢菌素,氯霉素的藥敏結(jié)果.CSF加做美洛培南,氨芐西林（AMP）的藥敏結(jié)果可預(yù)測阿莫西林(AMO)的敏感性,大部分耐AMP和AMO的流感產(chǎn)TEM型ß-內(nèi)酰胺酶,可用ß-內(nèi)酰胺酶試驗(yàn)檢測. 少見的ß-內(nèi)酰胺酶陰性而AMP耐藥的流感(BLNAR株)應(yīng)認(rèn)為耐AMO/CLA,AMP/SUL,頭孢克洛,頭孢他美,頭孢尼西,頭孢丙烯,頭孢呋辛和氯碳頭孢,即使體外敏感，體內(nèi)無效。,（五）奈瑟氏菌,對于腦膜炎奈瑟菌

13、,氨芐西林、青霉素的紙片擴(kuò)散試驗(yàn)不可靠.應(yīng)使用MIC法. 淋病奈瑟菌ß-內(nèi)酰胺酶陽性提示青霉素,氨芐西林和阿莫西林耐藥.,卡他布蘭汗菌的藥敏試驗(yàn) ： CLSI 文件未提及卡他布蘭汗菌的藥敏判斷標(biāo)準(zhǔn)，流感嗜血桿菌的折點(diǎn)也借用于卡他布蘭汗菌。,ß-內(nèi)酰胺酶檢測：,ß-內(nèi)酰胺酶可滅活ß-內(nèi)酰胺類抗生素，導(dǎo)致細(xì)菌對該類藥物的耐藥，對某些細(xì)菌如流感嗜血桿菌、淋病奈瑟菌、卡他布蘭漢、葡

14、萄球菌、腸球菌的檢測早于藥敏試驗(yàn)所提供的耐藥信息。常用頭孢硝噻吩紙片法。,ß-內(nèi)酰胺酶檢測陽性：,流感嗜血桿菌預(yù)示對氨芐西林和阿莫西林耐藥淋病奈瑟菌、卡他布蘭漢預(yù)示對青霉素、氨芐西林和阿莫西林耐藥在葡萄球菌、腸球菌屬預(yù)示對青霉素、氨芐西林、羧基青霉素、脲基青霉素耐藥。,（六）肺鏈以外的鏈球菌,對分離自無菌部位的草綠色鏈球菌，應(yīng)用MIC檢測對青霉素、氨芐西林的敏感性，因?yàn)榧埰瑪U(kuò)散法不可靠。對青霉素敏感的鏈球菌經(jīng)臨床證實(shí)對A

15、MP、AMO、AMO/CLA、AMP/SU、CZ、 CXM、 FEP、CRO、CTX、IMP、MP等均敏感，無需再檢測。,■目前未發(fā)現(xiàn)化膿、無乳鏈球菌對臨床使用青霉素及其他ß-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥■未發(fā)現(xiàn)萬古霉素耐藥的鏈球菌 以上如有I或R，應(yīng)認(rèn)真審核，提交參考實(shí)驗(yàn)室確證,（七）腸桿菌科細(xì)菌,對于糞便中分離出的沙門菌屬和志賀菌屬,應(yīng)常規(guī)試驗(yàn)并報告氨芐西林,喹諾酮和甲氧芐啶/磺胺甲噁唑結(jié)果。此外,沙門菌屬的腸道外分離株

16、,還應(yīng)測試并報告氯霉素和一種三代頭孢菌素。第一代，二代頭孢菌素及頭霉素、氨基糖甙類抗生素對沙門和志賀菌屬體外“S”，但體內(nèi)無效。,篩選試驗(yàn)：頭孢泊肟 10ug <=22mm頭孢他啶 30ug <=22mm氨曲南 30ug <= 27mm頭孢噻肟 30ug <=27mm頭孢曲松 30ug <= 25mm,肺克、產(chǎn)酸、大腸及奇

17、異變形桿菌 ESBLs檢測的篩選及確證試驗(yàn),確證試驗(yàn)：,頭孢他啶 /克拉維酸（CAZ/CAL）與頭孢他啶 (CAZ) 抑菌環(huán)直徑差值（mm）>=5mm或頭孢噻肟/克拉維酸(CTX/CAL)與頭孢噻肟 (CTX)抑菌環(huán)直徑差值>=5mm,■CLSI規(guī)定從任何一種第三代頭孢菌素中查出ESBLs（+），均要向臨床報告對所有青霉素類、頭孢菌素類及單環(huán)內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，不管其體外藥敏試驗(yàn)敏感與否。,■隨著第三代頭孢菌素治療時

18、間的延長,腸桿菌屬,枸櫞酸桿菌屬和沙雷菌屬可發(fā)展為耐藥菌株,即最初敏感菌株在治療3-4天內(nèi)可發(fā)展為耐藥.因此對重復(fù)分離菌株應(yīng)重新進(jìn)行藥敏測試。,（八）嗜麥芽窄食單胞菌：,R I S米諾環(huán)素 30μg ≤14mm 15-18mm ≥19mm 左氟沙星 5μg ≤13 mm 14-16mm ≥17mmSXT 1.25/23.75μg ≤10mm 11-15mm

19、 ≥16mm,（九）洋蔥伯克霍爾德菌 ：,R I S 頭孢他啶 30μg ≤17mm 18-20mm ≥ 21mm 美羅培南 10μg ≤15mm 16-19mm ≥ 20mm 米諾環(huán)素 30μg ≤14mm 15-18mm ≥19mm SXT 1.25/23.75 ≤10mm 11-15mm ≥16mm,不常見耐藥表型

20、舉例：,腸桿菌科：IMP---I或R嗜麥芽：IMP—S，SMZ—R克雷伯桿菌：AMP--S 銅綠、不動桿菌：AMP—S葡萄球菌：VA---I或R 應(yīng)認(rèn)真審核，確定結(jié)果是否正確？,抗生素簡介,,一、β-內(nèi)酰胺類抗生素: 包括青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類和單環(huán)β-內(nèi)酰胺類等。 β-內(nèi)酰胺類能干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，從而阻斷細(xì)菌的分裂繁殖，屬繁殖期殺菌劑。,1、青霉素類：（1）主要作用于G+球

21、菌的青霉素： 包括青霉素G、普魯卡因青霉素G、芐星青 霉素G、甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林等。 前三種抗生素對院外肺炎常見病原菌有較強(qiáng)的殺滅作用，但不耐青霉素酶，對產(chǎn)酶株無效。后四種均為窄譜抗生素，除對產(chǎn)酶葡萄球菌有作用外，對其他細(xì)菌的活力明顯低于青霉素。MRSA對本組青霉素均耐藥。,（2）抗G-桿菌為主的廣譜青霉素： 最早用于臨

22、床的是氨芐西林，對G+球菌略遜于青霉素G，對流感嗜血桿菌、大腸桿菌、變形桿菌等腸桿菌科細(xì)菌作用較強(qiáng)，但對銅綠假單胞菌、不動桿菌及厭氧菌無效。 與其抗菌譜相似的有阿莫西林、海他西林。,羧基青霉素：羧芐西林、替卡西林 脲基青霉素：哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、 它們的抗菌譜與氨芐西林相仿，但對銅綠假單胞菌等有明顯抗菌活性。脲基類青霉素抗菌活性較羧基類強(qiáng)，對酶較穩(wěn)定。,2、頭孢菌素（1）第一代頭

23、孢菌素： 頭孢噻吩、頭孢唑林、頭孢氨芐、頭孢拉定等。 對G+球菌作用強(qiáng)，除腸球菌和MRSA外均敏感，以頭孢噻吩作用最強(qiáng)。在G-菌中，對腦膜炎球菌、卡他布蘭漢菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌、肺炎克雷白桿菌和奇異變形桿菌具有一定活性，其中以頭孢唑林活性較強(qiáng)。第一代頭孢菌素對G-桿菌作用較第二、三代差，對β內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定。其中頭孢噻吩和頭孢唑林有一定腎毒性。,（2）第二代頭孢菌素：頭孢孟多、頭孢呋辛、 頭孢替安、頭孢克羅(希刻

24、勞)等。 此組抗生素對酶穩(wěn)定性及對G-桿菌作用較第一代增強(qiáng)，但對銅綠假單胞菌無效，對G+球菌的作用相當(dāng)或略遜于第一代，頭孢呋辛和頭孢克羅口服制劑對流感嗜血桿菌產(chǎn)酶株和非產(chǎn)酶株均有較強(qiáng)的抗菌活性。,（3）第三代頭孢菌素：頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢三嗪、頭孢甲肟、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢克肟、頭孢他美酯、頭孢噻騰等，其中后三種為口服制劑。 第三代頭孢菌素對G+球菌一般不及第一、二代頭孢菌素，對G-菌活性更強(qiáng)，對銅綠假單

25、胞菌也有效。但不動桿菌對本品耐藥率較高，枸櫞酸桿菌、陰溝腸桿菌和沙雷菌也有較多的耐藥菌。其中頭孢他啶酶穩(wěn)定性強(qiáng)，對銅綠假單胞菌活性最強(qiáng)，其次為頭孢酮。,（4）第四代頭孢菌素：頭孢匹羅、頭孢吡肟等 與第三代相比抗菌譜更廣，對G+球菌作用增強(qiáng)，對酶更穩(wěn)定，對細(xì)菌細(xì)胞膜的穿透性更強(qiáng)。,3、其他β-內(nèi)酰胺類抗生素（1）碳青霉烯類：包括硫霉素、亞胺培南和美羅培南 其代表為亞胺培南，與西司

26、他丁混合，其商品名為泰能。本品具有超廣譜高效抗菌活性，對G+、G-需氧和厭氧菌活力均強(qiáng)，對大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，與細(xì)菌的PBPs結(jié)合力強(qiáng)，對G-菌外膜通透性好。對不動桿菌及假單胞菌屬等非發(fā)酵菌的抗菌活性較強(qiáng)，其中對銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相當(dāng)。,（2）頭霉素類： 常用品種有頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦。 本品抗菌作用與第二代頭孢菌素相似。頭孢西丁對G+球菌作用較頭孢噻吩差，肺炎球菌、葡萄球菌和化膿鏈球菌中度敏感，

27、MRSA和腸球菌基本耐藥。對大部分腸桿菌科細(xì)菌均有較強(qiáng)的抗菌活性，對腸桿菌屬和銅綠假單胞菌無效。對多數(shù)厭氧菌抗菌活性良好。頭孢美唑?qū)Χ鄶?shù)腸桿菌科細(xì)菌及G+球菌的抗菌作用較頭孢西丁強(qiáng)2.8倍，對銅綠假單胞菌、不動桿菌、MRSA、腸球菌耐藥。,（3）單環(huán)p內(nèi)酰胺類： 氨曲南、卡蘆莫南等。 對G+菌和專性厭氧菌活性差，對G-需氧菌包括假單胞菌屬有強(qiáng)大抗菌作用，抗菌譜同氨基糖苷類抗生素。,（4）β-內(nèi)酰胺酶抑制劑： 由耐藥

28、株產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶能水解β-內(nèi)酰胺類抗生素的β-內(nèi)酰胺環(huán)的酰胺鍵，使其失去抗菌活性。Β-內(nèi)酰胺酶抑制劑能使該酶失活，且其本身具有抗菌活性，但作用甚微，與β-內(nèi)酰胺類抗生素制成合劑后能明顯提高后者的抗菌活性。 常用的酶抑制劑為克拉維酸(棒酸)、舒巴坦(青霉烷砜)、他唑巴坦。,國內(nèi)已上市的β-內(nèi)酰胺類抗生素與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合物有： 力百汀，安美汀（阿莫西林/克拉維酸) 特美汀(替卡西林/克拉維酸) 優(yōu)力新(

29、氨芐西林/舒巴坦) 舒普深(頭孢哌酮/舒巴坦) 他唑新(哌拉西林/他唑巴坦),,二、氨基糖苷類 ： 鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、小諾霉素、奈替米星、西索米星、新霉素等。 該類抗生素對需氧G-桿菌有較強(qiáng)的抗菌活性，對葡萄球菌也有較好的抗菌作用，但遜于第一、第二代頭孢菌素，對各組鏈球菌作用弱，腸球菌和厭氧菌對其耐藥。 氨基糖苷類與青霉素類或頭孢菌素類聯(lián)合應(yīng)用?？色@得協(xié)同作用。較少單獨(dú)用于肺部感

30、染的治療，因易產(chǎn)生耐藥。,三．大環(huán)內(nèi)酯類： 紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素。 新產(chǎn)品有羅紅霉素、克拉霉素、阿齊霉素、 地紅霉素等。 主要作用于G+球菌，對產(chǎn)酶或不產(chǎn)酶(金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、各組鏈球菌)均具有強(qiáng)大的抗菌活性。某些G-菌如腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌等均對本品敏感，對脆弱類桿菌和梭桿菌屬以外的厭氧菌具相當(dāng)?shù)目咕钚?。此外對軍團(tuán)菌、支原體、衣原體等胞內(nèi)生長的病原體特別敏感，故是治

31、療院外肺炎的常用藥物。細(xì)菌特別是葡萄球菌屬對大環(huán)內(nèi)酯類易于產(chǎn)生耐藥性。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的抗菌活性以紅霉素較強(qiáng)，但耐藥株已顯著增加。,,四．喹諾酮類： 第一代主要代表為萘啶酸，由于其抗菌譜窄，作用弱，副作用明 顯，已遭淘汰。第二代以吡哌酸為代表，主要對G-菌有效，在體內(nèi)不易代謝，血濃 度低，約80％以原形經(jīng)腎

32、臟排泄，故主要 用于泌尿系和腸道感染。第三代含氟，又稱為氟喹諾酮類 目前臨床常用的有諾氟沙星(氟哌酸)、培氟沙星(甲氟哌酸)、依諾沙星(氟啶酸)、氧氟沙星(氟嗪酸、可樂必妥，來力信)、環(huán)丙沙星 (環(huán)丙氟哌酸)和洛美沙星等。,氟喹諾酮類抗菌譜與第三代頭孢菌素相似，對各種腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌及其他假單胞菌、不動桿菌屬作用較強(qiáng)，對G+菌包括MRSA和腸球菌