出血性疾病進修課

1、出血性疾病的診治思路,北京大學第一醫(yī)院血液內科 王文生,出血性疾病Hemorrhagic diseases,因止血機制異常而引起，以自發(fā)性出血或血管損傷后出血不止為特征的疾病,[正常止血機制] 血管因素 三個因素 血小板因素

2、 凝血因素,,局部血管收縮，傷口縮小閉合，15-30秒 膠原暴露 激活 FXII 內源性途徑 表達釋放vWF（血管性血友病因子）血管受損

3、 血小板粘附聚集 表達釋放組織因子（TF） 外源性途徑 釋放tPA 激活 纖維蛋白溶解系統(tǒng) 表達釋放TM，啟動蛋白C系統(tǒng),,,,,,,,,,,正常止血機制

4、 血管因素 三個因素 血小板因素 凝血因素,,粘附：GPIb) vWF 受損內皮下膠原 聚集：GPⅡb/Ⅲ a 纖維蛋白原

5、 釋放：聚集后變形、活化，分泌、釋 放一系列活性物質,,,,,血小板的主要作用 形成血小板血栓，機械修復 通過花生四烯酸代謝形成TXA2 收縮血管，誘導聚集 釋放PF3、直接激活FⅫ

6、及FⅪ參與凝血,,正常止血機制 血管因素 三個因素 血小板因素 凝血因素,,凝血因素 凝血機制

7、 抗凝機制 纖溶機制,,纖維蛋白的多聚作用,凝血因素 凝血機制

8、 抗凝機制 纖溶機制,,凝血與抗凝系統(tǒng),凝血因素 凝血機

9、制 抗凝機制 纖溶機制,,凝血與纖溶途徑,診斷步驟,判斷是否出血性疾病,初步臨床分類,確定診斷,診斷步驟,判斷是

10、否出血性疾病,對疾病初步分類,確定診斷,是否符合出血性疾病的定義？ 由因 先天性或獲得性原因 導致 血管壁、血小板、凝血及纖維蛋白溶解等機制的缺陷或異常 而引起的一組以 自發(fā)性出血或輕度外傷后過度出血 為特征的疾病。,診斷步驟,判斷是否出血性疾病,對疾病初步分類,確定診斷,單純由外傷、手術等機械因素所致出血和某些疾病(如潰瘍病)所致出血不列為出血性疾病。,診斷步驟,判斷是否出血性疾病,初步臨床分類,

11、確定診斷,止血過程,膠原暴露vWF釋放,,,,,,凝血酶,,血流減慢,,,,,,,纖溶酶,出血性疾病的分類,膠原暴露vWF釋放,,,,,,凝血酶,,血流減慢,,,,,,,纖溶酶,血管壁異常,血小板數(shù)量和質量異常,凝血及纖溶 異常,出血性疾?。悍诸?一、血管壁異常二、血小板數(shù)量及質量異常三、凝血及纖溶異常,先天性（遺傳性）？后天性（獲得性）？,,臨床初步分類的依據,病史

12、 癥狀 體征,出血性疾?。号R床表現(xiàn) 病史,1. 發(fā)病年齡生后及幼年出血: 先天性出血疾病的特征成年后發(fā)病: 多為獲得性因素所致，也可為遺傳性老年期出血: 多為獲得性退行性病變、營養(yǎng)缺乏及伴發(fā)其它慢性疾病所致,2. 性別遺傳性疾病: 血友病為男性獲得性疾病: 獲得性血管及血小板疾病以女性居多,出血性疾病：臨床表現(xiàn) 病史,3.

13、出血誘因藥物: 以血小板減少居多手術、外傷: 出血程度與損傷程度不符；多見于凝血障礙或嚴重血小板減少；延遲出血常見于凝血障礙性疾病。自發(fā)性出血: 嚴重出血性疾病妊娠等伴隨情況感染等伴隨疾病,4. 出血頻度一過性: 多為獲得性間歇性: 誘因較明確：多為獲得性; 季節(jié)性強：多為獲得性; 周期較恒定：應考慮家族性疾病經常性或持續(xù)出血：嚴重出血性疾病5. 家族史,出血性疾?。号R床表現(xiàn),常見先天性出血性疾病的遺傳特征

14、,,出血性疾?。号R床表現(xiàn) 癥狀與體征,出血性疾?。号R床表現(xiàn) 癥狀與體征,,遺傳性毛細血管擴張癥,巨球蛋白血癥,過敏性紫癜,出血性疾?。号R床表現(xiàn) 癥狀與體征,,出血性疾?。号R床表現(xiàn) 癥狀與體征,,血小板減少 皮膚出血點,血小板減少 口腔粘膜出血,顱內出血,眼結膜出血,出血性疾?。号R床表現(xiàn) 癥狀與體征,,出血性疾?。号R床表現(xiàn) 癥狀與體征,,瘀斑,皮下血腫,腹部皮下巨大血腫（假瘤）,關節(jié)血腫,出血性疾?。号R床表現(xiàn) 癥狀與體征

15、,,出血性疾?。号R床表現(xiàn) 癥狀與體征,,皮膚大片淤斑,出血性疾?。号R床表現(xiàn) 癥狀與體征,,診斷步驟,確定是否出血性疾病,初步臨床分類,確定診斷,出血性疾病的確診依賴出凝血功能檢測,根據臨床初步疾病分類，選擇相應初篩試驗,正確解讀出凝血功能檢測的結果！,根據初篩試驗結果，選擇確診試驗,出血性疾?。簩嶒炇覚z查 反映血管壁功能的試驗,,出血性疾病：實驗室檢查 反映血管壁功能的試驗,,出血性疾?。簩嶒炇覚z查 反映血小板數(shù)量及功能的試

16、驗,,出血性疾?。簩嶒炇覚z查 反映凝血因子含量和功能的試驗,,,組織損傷,,組織因子+VII,組織因子+VIIaPL+Ca++,IX,IXa+VIIIaPL+Ca++,,,,Xa+VaPL+Ca++,,X,,,凝血酶原,凝血酶,,,纖維蛋白原,纖維蛋白,,,PT測定原理圖,PT：待測血漿中加入組織凝血活酶(動物腦/肺組織的浸出液)和Ca++，測得的血漿凝固時間,正常凝血機制與PT測定原理,組織損傷,TF,VII/TF,VIIa

17、/ TF,,,,Xa,,X,,,凝血酶原,VIII,,凝血酶,,VIIIa,纖維蛋白原,纖維蛋白,,,凝血共同途徑,外源性凝血途徑,PT是檢測外源性凝血途徑功能的常用和敏感的篩選試驗,凝血酶原時間(PT)的檢驗報告 1. 凝血酶原時間(PT)：11~13秒。 2. 凝血酶原時間比值(PTR)：受檢血漿PT/正常血漿PT的數(shù)值。正常值為1.0±0.10。相關凝血因子缺乏時比值增大。

18、 3. 國際標準化比值(INR)：即PTRISI,參考值1±0.1。ISI為國際敏感指數(shù)，由廠家試劑與WHO標準試劑比較并行線性相關分析所得。ISI值越小，說明該廠家的組織凝血活酶試劑敏感性越高。（WHO推薦的重組人組織因子的ISI為0.92-1.12，市售的凝血活酶的ISI范圍在1.2-2.8）,凝血酶原時間(PT)的臨床意義1. PT延長：外源性凝血途徑有關因子缺乏或異常 ? 先天性

19、 I、II、V、VII、X因子缺乏或異常 ? 獲得性 - 嚴重肝臟疾病：凝血因子合成減少 - 維生素K 缺乏：II、VII、IX、X因子合成障礙 - 口服雙香豆素類（維生素K拮抗劑）抗凝藥： 故用于口服抗凝治療的監(jiān)測 - 其它：DIC、循環(huán)抗凝物質、抗磷脂抗體,凝血酶原時間(PT)的臨床意義2. PT縮短：其重要性不如PT延長。見于某些血液高凝狀態(tài)，如長期口

20、服避孕藥，DIC的早期及急性心肌梗死等血栓性疾病。,,接觸負電荷表面,XII,XIIa+HMWK +前激肽釋放酶,IXa+VIIIaPL+Ca++,,Xa+VaPL+Ca++,,XI,,凝血酶原,凝血酶,,,纖維蛋白原,纖維蛋白,,,APTT測定原理圖,XIa,,IX,,,X,,APTT：在被測血漿中先加入部分凝血活酶磷脂懸液，孵育后再加入Ca++，所測得的血漿凝固時間,正常凝血機制與APPT測定原理,XII,XIa,XI,XII

21、a,,,,IX,IXa,,,VIII,VIIIa,,,Xa,X,,,凝血酶原,VIII,,凝血酶,,VIIIa,纖維蛋白原,纖維蛋白,,,XIII,XIIIa,,交聯(lián)的纖維蛋白,,XIIa,凝血共同途徑,內源性凝血途徑,APPT是檢測內源性凝血途徑功能的常用和敏感的篩選試驗,內源性凝血途徑,活化部分凝血活酶時間(APTT)臨床意義1. APTT延長：內源性凝血途徑因子缺乏或異常 ? 先天性 因子VIII (血友病甲

22、)、因子IX(血友病乙)、因子XI、XII ? 獲得性 - 嚴重肝臟疾?。耗蜃雍铣蓽p少 - 肝素抗凝治療：故用于監(jiān)測抗凝效果 - 其它：DIC、循環(huán)抗凝物、抗磷脂綜合征等,活化部分凝血活酶時間(APTT)臨床意義2. APTT縮短：見于血液高凝狀態(tài)，如DIC高凝期及急性心肌梗死等血栓性疾病。,,組織損傷,,組織因子+VII,組織因子+VIIaPL+Ca++,IX,IXa+VI

23、IIaPL+Ca++,,,,Xa+VaPL+Ca++,,X,,,凝血酶原,凝血酶,,,纖維蛋白原,纖維蛋白,,,TT測定原理圖,TT：在被測血漿中直接加入凝血酶所測得的血漿凝固時間,正常凝血機制與TT測定原理,XII,XIa,XI,XIIa,,,,IX,IXa,,,VIII,VIIIa,,組織損傷,TF,VII/TF,VIIa / TF,,,,,,Xa,,X,,,凝血酶原,VIII,,凝血酶,,VIIIa,纖維蛋白原,纖維蛋白,,,

24、XIII,XIIIa,,交聯(lián)的纖維蛋白,,XIIa,凝血共同途徑,內源性凝血途徑,外源性凝血途徑,內源性凝血途徑,凝血酶時間(TT)延長的臨床意義低纖維蛋白原血癥異常纖維蛋白原血癥FDP升高抗凝物質等,出血性疾?。簩嶒炇覚z查 反映纖維蛋白溶解的試驗,,正確解讀出凝血檢測結果,常用出凝血功能篩查試驗結果分析,血小板計數(shù)凝血酶原時間活化的部分凝血活酶時間凝血酶時間纖維蛋白原,,基本原則拿到結果，首先考慮結果的準確性和

25、可靠性,不要憑借一次結果確認異常，尤其時當結果與臨床表現(xiàn)不符時,動態(tài)觀察尤為重要,血小板計數(shù)凝血酶原時間活化的部分凝血活酶時間凝血酶時間纖維蛋白原,血小板減少時需要： 重復檢測 除外假性血小板減少癥,假性血小板減少：EDTA抗凝血的血小板凝集可見5團血小板凝集及少許單個血小板,,血小板計數(shù)凝血酶原時間活化的部分凝血活酶時間凝血酶時間纖維蛋白原,常用出凝血功能篩查試驗結果分析,影響凝血測定結果的因素

26、 1. 取血環(huán)節(jié)：血液標本采集不合格 * 抗凝劑適用不當 (如錯用肝素抗凝)； * 血液與抗凝劑的比例不當 (血量上下不應超過10%)：貧血與真性紅細胞增多癥； * 必要時根據紅細胞壓積調整抗凝劑的量： 0.185×血量(ml)×(1-病人Hct)； * 取血后未混勻(血標本凝血應

27、重取)； * 溶血的標本或乳化的標本結果不可靠。,2. 測定環(huán)節(jié)： * 試劑：選用品種欠妥；過期；稀釋錯誤； * 操作：未嚴格按標準程序進行測定； * 標本：血漿放置過久，應取血后4h內完成。 4℃ ≯ 24h 20℃ ≯ 6h 32℃ ≯ 4h,根據出凝血功能篩查試驗的結果初步分析原因（分類）,血小板功能異

28、常 /血管異常 /FXIII缺陷,血小板數(shù)量異常/ 血小板功能異常,內源性凝血途徑異常（血友病、肝素抗凝、內凝血途徑的因子抑制物等）,外源性凝血途徑異常(肝臟疾病早期、維生素K缺乏、口服抗凝、FVII缺陷等),共同通路凝血途徑異常（FX缺陷、FV缺陷、抗凝物質等）,復合因素：失代償DIC、嚴重肝臟疾病等,縮寫B(tài)PC 血小板APTT 活化的部分凝血活酶PT 凝血酶原時間TT 凝血

29、酶時間Fig 纖維蛋白原,符號? 正常 ? 升高或延長? 降低或減少,有出血表現(xiàn),,,,,,,,,纖維蛋白原缺陷、原發(fā)纖溶等,,,骨髓穿刺骨髓活檢,,,,,血小板減少癥，經復查和血涂片檢查,,根據初步分析，選擇進一步診斷方法：舉例1,BPC ? / ?APTT ?PT ?TT ?Fig ?,內源性凝血途徑異常(血友病、肝素抗凝、內凝血途徑的因子抑制物等）,,根據初步分析，

30、選擇進一步診斷方法：舉例2,BPC ?APTT ? PT ?TT ?Fig ?,,,BPC ?APTT ?PT ?TT ?Fig ?,復合因素：失代償DIC肝臟疾病等,根據初步分析，選擇進一步診斷方法：舉例3,[出血性疾病的防治],一、病因防治：適用于獲得性出血性疾病 （一）防治原發(fā)病 （二）避免使用加重出血的藥物：血小板

31、疾病：避免使用非甾體類解熱鎮(zhèn) 痛藥血友?。荷饔萌A法令、肝素,二、止血治療（一）補充血小板和（或）相關凝血因子1、新鮮血漿或新鮮冰凍血漿： 含有除TF、Ca++所有凝血因子2、血小板懸液3、纖維蛋白原、凝血酶原復合物、冷沉淀物、因子Ⅷ,（二）止血藥物： 1、收縮血管、增加毛細血管致密度： 安絡血、蘆丁、垂體后葉素、維C、糖皮質激

32、素2、合成凝血因子藥物：VitK1、K3、K43、抗纖溶藥物：氨基己酸、止血芳酸、止血環(huán)酸、 抑肽酶4、促進凝血因子釋放的藥物：DDAVP（去氨加壓素）5、局部止血藥：凝血酶、立止血、明膠海綿,（三）促進血小板 生成藥物：TPO、IL-11（四）局部處理：