室性期前收縮課件

1、室性期前收縮,,一、相關(guān)因素 1、基礎(chǔ)心臟病及心衰、心源性休克 2、感染或炎癥、糖尿病、甲亢、尿毒癥 3、遺傳性離子通道疾病（長(zhǎng)Q-T綜合癥、短Q-T綜合癥、Bragada綜合癥等） 4、缺氧麻醉、外科手術(shù)、心肌的牽拉 5、機(jī)械、電、化學(xué)刺激 6、藥物洋地黃中毒 7、電解質(zhì)紊亂、低鉀、低鎂。,8、左室假腱索 9、濃茶、過(guò)量煙酒、咖啡 10、緊張或植物神經(jīng)功能紊亂

2、 二、臨床表現(xiàn) 心悸呈懸空墜落感、停跳感；咽或胸中上段涌動(dòng)感或噎感,三、心電圖表現(xiàn) 典型表現(xiàn)：提前出現(xiàn)寬大畸形QRS波，有完全代償間歇,T波和本導(dǎo)聯(lián)QRS波主波方向相反。 可呈現(xiàn)：二聯(lián)律、三聯(lián)律、間位性室早、室性并行心律。,四、室性期前收縮危險(xiǎn)度分層 無(wú)論器質(zhì)性病變或是功能性病變所致的室性期前收縮，其數(shù)量與危害都有較大的差別和交叉，并非完全一致或始終一致。 1、室性期收縮的Lown分級(jí)

3、 用以評(píng)價(jià)其預(yù)后和治療效果,,一般認(rèn)為L(zhǎng)own分級(jí)Ⅲ級(jí)以上為復(fù)雜性室性期前收縮，對(duì)預(yù)后有一定影響。 ①多形性室性期前收縮指同一導(dǎo)聯(lián)聯(lián)律間期相等，但QRS波形態(tài)不一致的室性期前收縮。產(chǎn)生機(jī)理尚不明確，可能由于以下幾種情況： a、折返時(shí)間相同的多源性室性期前收縮； b、單源性室性期前收縮伴心室內(nèi)差異傳導(dǎo)； c、單源性舒張晚期室性期前收縮伴不同程度的心室融合波；,d、室性期前收縮逆?zhèn)髦练渴医Y(jié)后，再

4、經(jīng)過(guò)另一途徑下傳心室時(shí)發(fā)生了室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。 多形性室性期前收縮多見(jiàn)洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂、器質(zhì)性心臟病患者。 ②連續(xù)的成對(duì)室性期前收縮：為室早連續(xù)出現(xiàn)2個(gè)。,③Ron T指室性期前收縮聯(lián)律間期短，發(fā)生較早，室性期前收縮出現(xiàn)在心動(dòng)周期T波之時(shí)，即T波頂峰之前30ms處時(shí)，此時(shí)為心室易損期易誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)。因此Ron T被認(rèn)為是一種危險(xiǎn)信號(hào)。尤在急肌梗死之后若同時(shí)伴頻發(fā)室性期前收縮、連續(xù)成對(duì)出現(xiàn)或多源性

5、或伴有Q-T間期延長(zhǎng)者均為危險(xiǎn)信號(hào)。,RonT臨床分為2型：A型是指Q-T間期正常時(shí)的RonT現(xiàn)象臨床較為多見(jiàn)。B型是指Q-T間期延長(zhǎng)基礎(chǔ)上的RonT現(xiàn)象，其發(fā)生見(jiàn)于，如心肌缺血、高度房室傳導(dǎo)阻滯中的心動(dòng)過(guò)緩、低血鉀、過(guò)低溫、顱內(nèi)損傷，藥物影響如普魯卡因酰胺、奎尼丁、胺碘酮等。,2、功能性與病理性期前收縮的鑒別： 室性期前收縮可見(jiàn)于正常人，無(wú)器質(zhì)性心臟病患者或有器質(zhì)性心臟病患者。由于預(yù)后和治療策略不同，則需要綜合判斷及鑒別。

6、需臨床癥狀、心電圖甚至超聲、實(shí)驗(yàn)室檢查、心臟三維X線片、核醫(yī)學(xué)檢查，甚至心臟造影等綜合判斷。,功能性和病理性室性期前收縮的鑒別,功能性和病理性室性期前收縮的鑒別,3、動(dòng)態(tài)心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)（請(qǐng)參考） 動(dòng)態(tài)心電圖檢查中，正常人約50%可發(fā)生室性早搏，發(fā)生率與年齡明顯相關(guān)。正常人發(fā)生的室早一般＜100次/24h或5次/h，極少發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速，睡眠中可發(fā)生加速性室性自搏心律。 室性期前收縮也以Lown法分級(jí)，3級(jí)

7、及3級(jí)以上為有病理意義。,室性心律失常藥物療效評(píng)價(jià)，可采用ESVEN標(biāo)準(zhǔn)患者治療前后自身對(duì)照，達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)才能判定治療有效；室性期前收縮減少≥ 70%；成對(duì)室性期前收縮減少80%；短陣室性心動(dòng)過(guò)速消失＞90%；15次以上室性心動(dòng)過(guò)速及運(yùn)動(dòng)時(shí)≥5次的室性心動(dòng)過(guò)速完全消失。 另有定為室早小于800次多為單源性早搏，少數(shù)偶有多源性室早，室性QRS≤0.14s無(wú)RonT現(xiàn)象可定為正常。,五、室性期前收縮的治療

8、 室性期前收縮的臨床意義很大程度上取決于基礎(chǔ)心臟病的類(lèi)型和嚴(yán)重程度。從治療和預(yù)后的角度進(jìn)一步分為無(wú)器質(zhì)性心臟病的良性室性期前收縮；合并器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮；惡性室性期前收縮等。,1、無(wú)器質(zhì)性心臟病的良性室性期前收縮 　 此型非器質(zhì)性心臟病而致。Lown分級(jí)多為0-Ⅱ級(jí)，多為功能性室性期前收縮，大多無(wú)相關(guān)癥狀，有的只有緊張或恐懼時(shí)才出現(xiàn)室性期前收縮，一般不需使用抗心律失常藥或介入治療，向患者說(shuō)清預(yù)后良好，解除緊張和憂(yōu)慮

9、。若確有相關(guān)癥狀，在解釋病情基礎(chǔ)上首選β受體阻滯劑如：美托洛爾、普奈洛爾、阿替洛爾、比索洛爾等。也可選用美西律普羅帕酮、莫雷西嗪等抗心律失常藥物。并囑其勿勞累，忌濃茶、咖啡，不易使用副作用大的藥物如胺碘酮、索他洛爾、奎尼丁等。,2.合并器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮 該型室性期收縮是由器質(zhì)性心臟病導(dǎo)致，Lown分級(jí)多數(shù)大于 Ⅲ 級(jí)，多為病理性室性期前收縮，患者有不同類(lèi)型的心臟病。首先針對(duì)病因治療如冠心病、心肌炎、心肌病、

10、心功能不全、心源性休克等。并糾正可能存在的洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂）等相關(guān)癥狀。 目前認(rèn)為心肌梗塞后應(yīng)用β受體阻滯劑，不論有否心功能不全，均能降低猝死發(fā)生率和總死亡率，則心肌梗塞后患者首選β受體阻滯劑為預(yù)防心臟病猝死的一線藥物。,Ⅲ,抗心律失常藥為雙刃劍既有抗心律失常作用，又可以致心律失常—原心律失常加重或新發(fā)生心律失常發(fā)生率為6%~36%急性心肌梗塞心律失?；颊哂劝橛行墓δ懿蝗珪r(shí)不應(yīng)使用Ⅰ類(lèi)抗心律失常藥

11、物如氟卡尼、恩卡尼及莫雷西嗪，其早搏雖減，但死亡率反而增加。 急性冠脈綜合征因心肌缺血，心電不穩(wěn)而發(fā)生的頻發(fā)室早，或非持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速需要靜脈胺碘酮治療。 冠心病頻發(fā)性室性期前收縮尤心肌梗死伴有心功能不全為心肌性猝死獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，薈萃分析顯示胺碘酮可使這類(lèi)患者總病死率明顯下降。 對(duì)心肌梗死后心功能正常者，胺碘酮應(yīng)用價(jià)值有限。,3.惡性室性期前收縮 這些患者有明顯

12、的器質(zhì)性心臟病變，Lown分級(jí)大多大于Ⅲ級(jí)，病理性室性期前收縮可引起室性心動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng)。 抗心律失常藥物在一級(jí)預(yù)防中地位不明確,二級(jí)預(yù)防主要針對(duì)還未發(fā)生急性冠脈事件時(shí)或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的存活者，首選ICD,Ⅰ類(lèi)抗心律失常藥不能改善預(yù)防且增加器質(zhì)性心臟病死亡風(fēng)險(xiǎn)，Ⅱ類(lèi)抗心律失常藥物中β受體阻滯劑可降低心肌梗死和慢性心衰猝死的發(fā)生率和總死亡率是惡性室性心律失常一級(jí)預(yù)防的首選藥物。,Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物中胺碘酮可減少心肌梗