宮縮乏力性產(chǎn)后出血

1、宮縮乏力性產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage, PPH）,,子宮收縮乏力,胎盤因素,軟產(chǎn)道裂傷,凝血功能障礙,Tone70%,Tissue20%,Trauma10%,Thrombin1%,產(chǎn)后出血,病 因,●很多高危因素與PPH有關，但也常發(fā)生在無預兆的婦女●必須常備搶救所需的設備、儀器、人力,以便隨時處理緊急情況,時刻準備著！,評估----決策----實施E-D-A,PPH處理－,,步驟1,P

2、PH處理－,,步驟2,PPH處理－,發(fā)生時間 胎盤娩出后腹部體征 子宮大而軟 輪廓不清出血性質 急性大量或 陣發(fā)性時多時少血塊性質 血色暗紅、有凝塊,步驟3,,√ 宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血為最常見的原因，約占70-90%√ 應首先想到√ 其他原因出血時也常伴隨,強調(diào)：,FIGO子宮乏力PPH行動規(guī)范,H

3、.A.E.M.O.S.T.A.S.I.SH 呼救A 評估（生命體征、出血量）和復蘇E 尋找病因和進行醫(yī)療準備及血源M 按摩子宮O 注射縮宮素、前列腺素S 轉運至手術室，除外殘留和裂傷，雙合診壓迫T Tamponade氣球，子宮填紗A 予以壓迫縫合S 盆腔血流阻斷（結扎子宮動脈、卵巢動脈、髂內(nèi)動脈I 介入干預，如子宮動脈栓塞S 次全或全子宮切除,H 呼救：,● 有經(jīng)驗的助產(chǎn)士 ● 產(chǎn)科醫(yī)生/上級醫(yī)生 ● 麻醉醫(yī)

4、生 /上級醫(yī)生 ● 血液科醫(yī)生 ● 輔助人員拿血送標本 組織一個多人組成的訓練有素的隊伍,A 評價和復蘇：,監(jiān)測實驗室及生命指標：● 血液常規(guī)檢查 ● 凝血功能檢查 ● T，P，R，BP ● ECG ，氧飽和度● 導尿管:尿量/hr,Prof Arulkumanran提出,●“The golden first hour”—— 救治最佳時間 ●“a rule of 30” —— 30的界尺或準則 √

5、 SBp↓30mmHg √ HR↑30bpm √ R→30次/分 √ HCT↓30% √ 尿量＜30ml/h 此時出血估計30%，已達中-重度shock,出血量的估計,●容積法：量杯、集血器 ●稱重法： 總量（稱重）-原紗布量/1.05(血液比重)●面積法: 雙層單: 16cm x 17cm /10ml 單層單: 17cm x 18cm /10ml 四層紗布

6、墊: 10cm x 10cm/10ml 15cm x 15cm/15ml,出血量的估計,●休克指數(shù)： SI=0.5～1 ＜20% （500～750ml）　　SI=1 20～30% （1000～1500ml）　　SI=1.5 30～50% （1500～2500ml）　　　SI=2 50～70% （2500～3500ml）●血色素：每下

7、降1g約失血500ml●紅細胞：下降100萬血色素下降>3g（1500ml）●HCT：下降3%約失血500ml,試管法凝血時間估計纖維蛋白原含量,凝血時間（分） 纖維蛋白原含量（g/L） 6-11 2.0-4.0 11-15 ＞1.5 16-30

8、 1.0-1.5 ＞30 ＜1.0,E 醫(yī)療準備及血源：,●配血、準備輸血●深靜脈穿刺：CVP（有條件時）●轉上級醫(yī)院或ICU？,M 按摩子宮：,√一定要有效，一個人用力按壓最多可堅持10-20分鐘，需要多人輪換√持續(xù)按摩，按壓時間以子宮恢復正常收縮，并能保持收縮狀態(tài)為止，有時可長達數(shù)小時√按摩時要配合應用宮縮劑。同樣適用于剖宮產(chǎn)術中,按摩子宮,Bimanual com

9、pression of the uterus and massage with the abdominal hand usually effectively controls hemorrhage from uterine atony.,O 宮縮劑：,a.催產(chǎn)素：稀釋后靜脈給藥3-5分鐘起效，半衰期短（1-6分鐘），維持時間30-60分鐘√受體在宮體>子宮下段>宮頸，故主要對宮體起作用，作用溫和√大劑量時可導致水中毒

10、(抗利尿作用)，可使心臟冠狀動脈收縮 √Hendicks報道，快速靜推5U,于35秒后血壓下降，心率加速，10分鐘后恢復，故不宜快速靜推,宮縮劑的應用,b.米索前列醇：200～600ug,口含或直腸給藥， 10分鐘起作用，持續(xù)2小時。過敏者禁用，高血壓、活動性心肝腎病時慎用。副作用為惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、發(fā)熱或面色潮紅c.卡孕栓：1mg、含服或塞肛、陰道，10分鐘起作用，持續(xù)2～3小時術前禁用！d.卡貝縮宮素：單劑量靜脈注射10

11、0ug(1ml),2分鐘起效，持續(xù)12小時e.前列腺素F2α（15-甲基前列腺素F2α）欣母沛：0.25mg肌注或子宮肌注射。3分鐘起效，30分鐘達高峰，維持2小時，總量不超過2mg,,●催產(chǎn)素是機體自然產(chǎn)生的一種物質，作用更符合生理；但有受體飽和問題，建議24小時總量60U●催產(chǎn)素可作為一線預防用藥，起效快，但持續(xù)時間短，必須跟隨其他作用時間較持久、有效濃度維持時間較長之藥,記??！,●當出血量超過血容量40%以上時√凝血物質可

12、因消耗而減少，即使宮縮好，凝血功能障礙也可致產(chǎn)后出血√子宮缺血缺氧對各類宮縮劑敏感性均下降,記住！,T 宮腔水囊填塞,宮腔水囊填塞（intrauterine balloon tamponade),●方法：√注入250-500ml的生理鹽水（37。C）膨脹宮腔，必要時也可注入500-1000ml，24-48小時后移去√為防止球囊脫出，陰道內(nèi)填塞無菌紗布√在球囊填充期間需要預防性使用抗生素●適應癥：√陰道分娩后宮縮乏力致產(chǎn)后

13、出血用宮縮劑無效√并且在放射介入或者手術干預如B-Lynch縫合、髂內(nèi)動脈結扎或者子宮切除術之前√剖宮產(chǎn)術中、術后或者既往有剖宮產(chǎn)者陰道分娩中出現(xiàn)產(chǎn)后出血也適用,宮腔水囊填塞,√評價：英國（經(jīng)篩選后納入46個研究） 水囊填塞 84.0% B-Lynch及其他保守縫合法 91.7% 髂內(nèi)動脈結扎或子宮血供阻斷 84.6% 動脈栓塞

14、 90.7% 各種方法有效性比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.06）√目前尚無證據(jù)證明哪種保守性方法的效果最好，而要進行隨機對照研究是困難的 此為創(chuàng)傷性最小且最快速的方法，建議作為治療嚴重產(chǎn)后出血保守性手術方法的第一步嘗試,宮腔紗條填塞,√ 紗布：寬4-6cm，四層，長5米、10米。 √ 用碘伏或滅滴靈浸透并擰干； √ 有序填塞，并壓緊不留空隙√ 前置胎盤出血時從下往上填

15、（將紗條送至宮頸外口，由另一人捏住宮頸，直至下段填完），其他情況從上往下填，填至切口位置打結√ 縫合子宮切口時要特別小心兩側連續(xù)、中間間斷 ，避免縫到紗條致取出困難√ 紗條放置24-48小時取出，注意預防感染,宮腔填紗,,,,,,√剖宮產(chǎn)術中 宮腔紗條填塞√陰道分娩后 宮腔水囊填塞,,,M B－Lynch縫合手術步驟,●2號腸線，70mm大圓針，在子宮切口距右側3cm的右下緣3cm進針●穿過宮腔至切口

16、上緣3cm，距側方4cm處出針●腸線拉至宮底，在宮角內(nèi)側3-4cm處繞至后方，與前壁相對部位進針至宮腔●再水平進針至左側后壁距邊緣3cm、距切口3cm 處出針●將腸線繞宮角內(nèi)3-4cm處拉向子宮前方，再在 右側對應的子宮切口左側的上下緣進出針●拉緊二線頭，在子宮切口下緣結扎，并縫合關閉子宮切口●助手始終雙手壓迫子宮,,,,改良B-Lynch縫合法,低位B-Lynch縫合術 上海第一婦嬰保健院改良B-Lynch術式將

17、切口下緣縫合點的位置下移1－2cm，用于前置胎盤者，取得了滿意的療效,,試用兩手加壓 估計B-Lynch縫合將子宮前屈 潛在的成功機會●適用于宮縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，普通宮縮劑無法奏效而有可能切除子宮的病例,適用于所有病例嗎？,,,●其他方法無效時盡早應用，一旦出血時間長、并發(fā)DIC、休克后成功幾率降低●前置胎盤引起的產(chǎn)后出血，實施前應在前后壁作8字縫合，必要時行胎盤側單側子宮動脈結

18、扎,怎樣提高成功率？？,其他保守的縫合法,Hayman對B-Lynch縫合的簡式改良,其他保守的縫合法,Cho氏四邊形縫合法(補丁縫合法),以上方法的共同缺陷,●前后壁對縫的方法可能導致局部缺血，干預子宮復舊的生理過程及導致宮腔內(nèi)形成積血池，增加了宮腔粘連和引流不暢及感染的潛在威脅●這些衍生術式方法都相對較新，其安全性、有效性和對生育的影響方面的資料尚還有限，需要有更多的實踐來證實其可靠性,S 盆腔血流阻斷,●包括：子宮動脈、卵巢動

19、脈、髂內(nèi)動脈結扎 ●采用逐步血管阻斷法： 單側子宮動脈上行支結扎→雙側子宮動脈上行支結扎→低位子宮血管結扎→單側卵巢血管結扎→雙側卵巢血管結扎●成功率為100%，未發(fā)現(xiàn)嚴重不良反應,子宮動脈結扎術,●子宮動脈上行支結扎●用可吸收縫線，直接從前壁縫到后壁，將2-3cm子宮肌結扎在內(nèi)非常重要；若已行剖宮產(chǎn)，則應下推膀胱，在切口下2-3cm進行結扎●若上述操作效果不佳，可以縫第二針，選擇在第一針下3-5cm處，這次結扎包括了大部分供

20、給子宮下段的子宮動脈支,子宮動脈結扎術,髂內(nèi)動脈結扎,●19世紀開始用于處理盆腔腫瘤的出血，而最近更多的是應用于產(chǎn)科出血●20世紀60年代Burchell的試驗證實：髂內(nèi)動脈結扎止血的原理是將盆腔動脈血循環(huán)轉變?yōu)轭愃旗o脈的系統(tǒng)，因此可使血液凝結●報道的有效率為42%-100%。由于樣本量少，故很難得有效性●髂內(nèi)動脈結扎需要許多手術技巧，若髂內(nèi)靜脈受損，則病情會惡化,髂內(nèi)動脈結扎,●首先需確認髂總動脈的分叉處，輸尿管由此穿過●與輸

21、尿管平行，縱行切開后腹膜5-8cm，然后在距髂內(nèi)外分叉2.5cm處，用直角鉗輕輕從髂內(nèi)動脈后側穿過，鉗夾兩根10號絲線，間隔1.5-2.0cm分別結扎，不剪斷血管,髂內(nèi)動脈結扎術,Ligation of both internal iliac arteries. After the covering sheath has been opened and the artery has been carefully freed from t

22、he immediately adjacent veins, a ligature is carried beneath the artery with a right angle clamp and firmly tied.,I 子宮/髂內(nèi)動脈栓塞術,1979年第一次應用于產(chǎn)后出血●優(yōu)點:√保留再生育功能及子宮的內(nèi)分泌功能√減少產(chǎn)婦由輸血所造成的經(jīng)濟負擔及不良影響√具有微創(chuàng)、迅速、安全、高效和并發(fā)癥少●缺點:√手術需耗時1

23、-2小時，并需要特殊的儀器設備和技術，并非所有醫(yī)療中心都能施行,子宮/髂內(nèi)動脈栓塞術,●適應證：√保守治療無效的各種難治性的產(chǎn)后出血√產(chǎn)后出血>1000ml，經(jīng)積極的保守治療仍有出血傾向者√晚期產(chǎn)后出血一次達500ml，積極保守治療仍有出血傾向者●禁忌證：√合并有其他臟器出血的患者√生命體征極不穩(wěn)定，不宜搬動病人,子宮/髂內(nèi)動脈栓塞術,●方法：√經(jīng)股動脈穿刺插管√由于治療原則是盡快止血，在緊急情況下以栓塞雙側髂內(nèi)動

24、脈前干為好，在患者情況允許的情況下，可超選擇栓塞雙側子宮動脈√動脈插管到位后需推注抗生素預防感染,S 子宮切除術,●文獻報道，發(fā)生率為3-13/10,000，與陰道分娩相比，剖宮產(chǎn)的發(fā)生率明顯增高●仍是不可缺少的挽救生命的治療措施之一●保守治療無效的危急情況下，果斷行子宮切除術 根據(jù)所在醫(yī)院條件、抓住搶救時機 如休克,DIC(術前查凝血功能) 結合血源、出血2000-30

25、00ml左右,手術時機？,時機,子宮切除術,●提倡次全子宮切除以縮短手術時間，減少出血量。前置胎盤時應行全子宮切除術●操作注意事項：√由于子宮切除時仍有活動性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結√為避免損傷輸尿管，鉗夾子宮動脈時應緊貼子宮，連續(xù)地少量鉗夾組織,子宮切除術,,,,,子宮切除后彌漫性滲血怎么辦？,腹腔填塞法,爭取時間使血液動力學穩(wěn)定 使凝血功能正常

26、,控制出血,,●不同手術臨床醫(yī)師的接受程度和使用頻率存在著明顯的地區(qū)差異●對于一個已知的病例，幾種治療方案均有效，但具體采取哪種方案主要取決于術者對這種手術的熟練程度及醫(yī)院的條件,哪種方法好？,現(xiàn)有技巧和技術個體化,宮縮乏力的治療——總結,●治療方法選擇原則：先簡單、后復雜；先無創(chuàng)，后有創(chuàng)；盡量保留生育能力√ 宮縮劑+按摩子宮→宮腔填塞或B-Lynch縫合→子宮動脈結扎→子宮動脈栓塞→子宮切除●一旦保守治療方法失敗，果斷手術，及時

27、切除子宮√ 循證醫(yī)學的證據(jù)顯示：主動的子宮切除和被動的子宮切除有著很大的區(qū)別,產(chǎn)后出血輸血的適應癥,輸血指標 1.輸注紅細胞：Hb 1.5倍對照值 3.輸注血小板：血小板<50x109/L,失血性休克補液原則,①失血后立即開放兩條靜脈；用輸血針頭； ②先晶體后膠體的原則； ③首選晶體，為失血量的3-4倍；當失血量超過血容量的30%，在補充晶體液的基礎上加用膠體； ④晶體液與膠體液的比例為(

28、3-4):1 ； ⑤成份輸血（紅細胞與血漿比例約為6:4）；,失血性休克常用復蘇液體種類,①等滲晶體液：0.9%氯化鈉、乳酸復方氯化鈉(葡萄糖在抗休克中不用，待休克糾正后酌情使用)；②高滲氯化鈉：7.5%氯化鈉（快速擴充血容量，升高血壓，維持時間2小時；刺激組織血管），導致血栓形成，用量過大使細胞過度脫水，發(fā)生意識障礙；,,③人工膠體液：右旋糖酐、羥乙基淀粉、瑚鉑明膠（使循環(huán)血量增加1-2倍，過多使組織間液過量丟失，且有出血傾

29、向，一般勿超過1500ml）；④天然膠體：血漿、全血、新鮮冰凍血漿、白蛋白、冷沉淀等估計出血量超過30%時使用。,補液原則,1）首選晶體液：可補充血管及組織間液的液體及電介質，先輸入1000ml，20分鐘內(nèi)輸入，1小時內(nèi)應輸入2000ml液體，以后根據(jù)患者基本情況、血壓、心率及實驗室檢查結果等綜合情況酌情調(diào)整輸血及膠體液。,2）急性失血時的輸血：,①50%血容量失血，輸液(晶體及膠體液)+紅細胞+血漿及凝血物質，如纖維蛋白原、凝血酶原

30、復合物等。 急性失血期治療原則用平衡鹽液和濃縮紅細胞復蘇，比例為2.5:1，不主張用高滲鹽液、全血及過多的膠體溶液復蘇，不主張用升壓藥。,輸液順序--先晶體后膠體及/或成分血,輸液速度--20分鐘先輸入晶體液1000ml，第一小時內(nèi)根據(jù)情況酌情輸入2000ml左右，然后根據(jù)生命體征、血化驗檢查酌情輸血及膠體液，并酌情輸血漿、凝血因子、纖維蛋白原及凝血酶原復合物等；,當失血2000ml以上時應補充1400ml血(占失血量的70％)

31、及其他液體； 失血量在3000ml以上時應補充2400ml血(80％)，并根據(jù)血化驗結果調(diào)整輸血量及其他液體量； 當液體補足時皮膚顏色變紅潤，尿量>30ml/h，脈壓差>3kPa（>20mmHg）。,復蘇終點與預后評估指標,1.臨床指標 對于低血容量休克的復蘇治療，以往人們經(jīng)常把神志改善、心率減慢、血壓升高和尿量增加作為復蘇目標。然而，在機體應激反應和藥物作用下，這些指標往往不能真實地反映休克時組織灌注的有效改善

32、。,復蘇終點與預后評估指標,2.血乳酸 :持續(xù)高水平的血乳酸(>4mmol／L)預示病人的預后不佳。復蘇的第一個24h血乳酸濃度恢復正常(≤2mmol／L)極為關鍵，在此時間內(nèi)血乳酸降至正常的病人，在病因消除的情況下，病人的存活率明顯增加。,復蘇終點與預后評估指標,3.堿缺失 堿缺失可反映全身組織酸中毒的程度。堿缺失可分為：輕度(-2～-5mmol／L)，中度(<-5～≥-15mmol／L)，重度(<-15m