小兒2017 ppt課件

1、氣管支氣管分叉處所成角度在小嬰兒兩側(cè)基本相同，如氣管導(dǎo)管插入較深，導(dǎo)管進入左側(cè)支氣管的機會與右側(cè)相等嬰兒支氣管的平滑肌較兒童少，小嬰兒哮喘時，用支氣管擴張藥治療常無效,,新生兒及嬰兒肋間肌及膈肌中Ⅰ型肌纖維少，Ⅰ型肌纖維可提供重復(fù)作功的能力Ⅰ型肌纖維缺少時，任何因素所致的呼吸作功增加，均可引起呼吸肌早期疲勞，導(dǎo)致呼吸暫停、二氧化碳蓄積和呼吸衰竭,,氣管支氣管分叉處所成角度在小嬰兒兩側(cè)基本相同，如氣管導(dǎo)管插入較深，導(dǎo)管進入左側(cè)支氣管的

2、機會與右側(cè)相等嬰兒支氣管的平滑肌較兒童少，小嬰兒哮喘時，用支氣管擴張藥治療常無效,氧耗量 新生兒代謝率高，其氧耗(6-9ml/kg/min )較成人高(3ml/kg/min)肺閉合容量 新生兒肺閉合容量較大，在正常潮氣量的范圍內(nèi)。如果潮氣量小于閉合容量，可發(fā)生肺泡萎陷、肺內(nèi)分流功能余氣量 新生兒時期即存在功能性余氣，足以保持對吸入氣的緩沖，嬰兒功能余氣量（FRC）及余氣量（RV）與肺總?cè)萘浚═LC）之比

3、較成人為高，提示呼氣后肺部存在較大量的余氣,,新生兒腎灌注壓低且腎小球濾過和腎小管功能發(fā)育不全，按體表面積計，腎小球濾過率是成人的30%新生兒吸收鈉的能力低，易喪失鈉離子，輸液中如不含鈉鹽，可產(chǎn)生低鈉血癥腎對葡萄糖、無機磷、氨基酸及碳酸氫鹽的吸收也少，且不能保留鉀離子此外，新生兒體液占體重的比例較大，細胞外液比細胞內(nèi)液多，對液體過量或脫水的耐受性低，輸液及補充電解質(zhì)應(yīng)精細調(diào)節(jié),肝腎功能,體液平衡和代謝,小兒細胞外液在體重中所占比

4、例較成人大，成人細胞外液占體重的20%，小兒占30%，新生兒占35%~40%。小兒水轉(zhuǎn)換率（turnover rate）比成人大，嬰兒轉(zhuǎn)換率達100ml/kg·d，故嬰兒容易脫水。嬰兒脫水5天，細胞外液間隙即空虛，成人脫水10天才達同樣水平小兒新陳代謝率高，氧耗量也高，故小兒麻醉期間應(yīng)常規(guī)吸氧新生兒及嬰兒對禁食及液體限制耐受性差，較長時間禁食易引起低血糖及代謝性酸中毒，故嬰兒手術(shù)前禁食時間應(yīng)適當縮短，術(shù)中適當輸注葡萄糖小

5、兒基礎(chǔ)代謝高，細胞外液比例大，常需應(yīng)用較大劑量的藥物，易于出現(xiàn)用藥過量及毒性反應(yīng),小兒麻醉的藥理學(xué)特點,嬰幼兒對藥物的反應(yīng)與許多因素有關(guān)，包括身體組成（脂肪、肌肉、水含量）、蛋白結(jié)合、體溫、心輸出量的分布、血腦屏障成熟度、肝腎成熟度等新生兒體液總量相對高、細胞外液量和血容量與體重之比大于成人，水溶性藥物分布容積較大，按體重給藥需較大劑量達到需要的血藥濃度新生兒出生時血腦屏障未發(fā)育完全，故許多藥物在腦內(nèi)的濃度比成人高新生兒及嬰兒對禁

6、食及液體限制耐受性差，較長時間禁食易引起低血糖及代謝性酸中毒，故嬰兒手術(shù)前禁食時間應(yīng)適當縮短，術(shù)中適當輸注葡萄糖小兒基礎(chǔ)代謝高，細胞外液比例大，常需應(yīng)用較大劑量的藥物，易于出現(xiàn)用藥過量及毒性反應(yīng),,地氟烷脂溶性低，故麻醉效能低，MAC高，新生兒為9.2%，1~6月9.4%，7~12月9.9%，1~3歲8.7%，5~12歲8%地氟烷代謝率低，僅0.02%，是現(xiàn)有吸入麻醉藥中體內(nèi)生物轉(zhuǎn)化最少的麻醉藥當快速吸入高濃度地氟烷時，因交感神經(jīng)

7、興奮，偶而可出現(xiàn)高血壓及心動過速,由于清除快，分布廣，需連續(xù)靜脈輸注才能達到預(yù)計的穩(wěn)態(tài)血藥濃度，維持鎮(zhèn)靜催眠效果異丙酚有呼吸抑制作用，其發(fā)生及持續(xù)時間與劑量有關(guān)，2.5mg/kg靜脈注射時20%病兒有呼吸暫停，故麻醉時需吸氧和加強呼吸道管理使用異丙酚后心排血量和體循環(huán)阻力有不同程度下降，但不引起心率增快，故可減輕氣管插管的血流動力學(xué)反應(yīng)。異丙酚可直接抑制心肌，心肌氧耗量下降異丙酚可降低顱內(nèi)壓，腦氧耗量、腦血流及腦代謝率均有下降，眼

8、內(nèi)壓也有降低地氟烷脂溶性低，故麻醉效能低，MAC高，新生兒為9.2%，1~6月9.4%，7~12月9.9%，1~3歲8.7%，5~12歲8%地氟烷代謝率低，僅0.02%，是現(xiàn)有吸入麻醉藥中體內(nèi)生物轉(zhuǎn)化最少的麻醉藥,凡肛溫38℃以上，血紅蛋白80g/L以下，上呼吸道炎，嚴重心肺功能不全，嚴重水電解質(zhì)紊亂等，除急診外，擇期手術(shù)均應(yīng)延期，待病情改善后再行手術(shù)術(shù)前禁食小兒禁食時間超過12h可發(fā)生低血糖并有代謝性酸中毒傾向，故小兒禁食時間

9、以不超過8h為宜近年研究小兒胃內(nèi)液體排空快，進液體后1/2在11min內(nèi)自胃排出，2h內(nèi)其余液體可自胃排出，故主張適當縮短麻醉前禁食禁飲時間,麻醉前準備,,二. 術(shù)前禁食小兒禁食時間超過12h可發(fā)生低血糖并有代謝性酸中毒傾向，故小兒禁食時間以不超過8h為宜近年研究小兒胃內(nèi)液體排空快，進液體后1/2在11min內(nèi)自胃排出，2h內(nèi)其余液體可自胃排出，故主張適當縮短麻醉前禁食禁飲時間,口咽通氣道面罩通氣困難時可放入小兒一側(cè)口角至下

10、頜角或耳垂的距離為適宜口咽通氣道的長度，避免放置過深或過淺呼吸平穩(wěn)麻醉達一定深度時置入口咽通氣道，避免麻醉過淺置入口咽通氣道直喉鏡片適用于新生兒或小嬰兒，直喉鏡片可直達咽后部過會厭（也可不過會厭），挑起會厭顯露聲門較大兒童可選用彎喉鏡片，將鏡片頂端小心地推入會厭與舌根交界處，鏡柄垂直抬起以顯露喉頭。切不能以門齒作為支點向前翹起鏡片頂端,喉 罩,喉罩刺激小，不引起嗆咳，特別適用于自主呼吸下進行眼、耳鼻喉科等短小手術(shù)，可避免氣管插管

11、后遺癥有先天性小頜、舌下墜、腭裂患兒，氣管插管困難，可用喉罩通氣道維持麻醉對需頻繁施行麻醉的病兒（如燒傷換藥、放射治療），用喉罩通氣道保持呼吸道通暢，可避免反復(fù)氣管插管。,如果不能插管必須保證通氣!,反復(fù)三次以上未能成功插管時，為確?；純喊踩?，推遲或放棄麻醉和手術(shù)是必要的處理方法，待總結(jié)經(jīng)驗并充分準備后再次處理,意外的困難氣道（1）應(yīng)常規(guī)行通氣試驗，不能控制通氣者，不要盲目給入肌松藥和后續(xù)的全麻藥物，防止發(fā)生急癥氣道（2）對

12、能通氣但顯露和插管困難的患者，選擇上述非急癥氣道的工具。要充分通氣和達到最佳氧合時才能插管，插管時間原則上不大于一分鐘，或脈搏血氧飽和度不低于 92％，不成功時要再次通氣達到最佳氧合，分析原因，調(diào)整方法或人員后再次插管,（一）“T”型管系列回路,優(yōu)點： 低壓縮容積并且可以迅速改變麻醉深度缺點： ①患兒熱量和濕度的喪失 ②麻醉氣體的浪費 ③工作環(huán)境的污染 ④PetCO2監(jiān)測的不準確

13、 近年少用,（一）“T”型管系列回路,1、優(yōu)點（1）減少手術(shù)室污染（2）減少患兒水分和熱量的丟失（3）減少麻醉氣體的浪費，使緊閉循環(huán)低流量麻醉成為可能（4）與成人一樣標準化的麻醉設(shè)備，使麻醉科醫(yī)生均能熟練使用,（二）循環(huán)式回路,（一）“T”型管系列回路,優(yōu)點： 低壓縮容積并且可以迅速改變麻醉深度缺點： ①患兒熱量和濕度的喪失 ②麻醉氣體的浪費 ③工作環(huán)境的污染 ④PetCO2監(jiān)測的不準確

14、 近年少用,2、呼吸阻力（1）管道和呼吸器產(chǎn)生的阻力約為回路總阻力 1/3，活瓣占2/3，而氣管導(dǎo)管所產(chǎn)生的阻力在嬰幼兒至少是回路的 10 倍，所以目前的資料認為小兒完全可以接受環(huán)路所產(chǎn)生阻力（2）性能好的麻醉機活瓣阻力小 一歲以上小兒：不管在控制或自主呼吸時，呼吸肌均有足夠力量開啟活瓣；在新生兒或嬰兒，自主呼吸時，可能其呼吸肌力量不足以開啟呼吸活瓣 因此，自主呼吸時新生兒或嬰兒使用循環(huán)回路，尤其在麻

15、醉清醒拔管期自主呼吸恢復(fù)時，可換用無呼吸阻力或低阻力的“T”型管系列回路（4） 吸入氧濃度（FiO2）：一般主張 FiO2 0.8～1.0時不超過 6 小時，F(xiàn)iO2 0.6～0.8 時不超過 12～24 小時（5） 定容型呼吸機，一般用于體重 15Kg 以上的小兒。使用時應(yīng)特別注意氣道壓力變化，以免造成壓力傷（6） 定壓型呼吸機，體重 10Kg 以下的小兒常用，尤其是氣道阻力較高的患兒更適合,（二）循環(huán)式回路,,拔管前患兒