小兒腹瀉 ppt課件

1、,小 兒 腹 瀉 病,杭 州 市 第 一 人 民 醫(yī) 院兒科 沈 新 囡,腹瀉病是一組多病原多因素引起的消化道疾病，是世界性的公共衛(wèi)生問(wèn)題。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)全世界每年有10億人患腹瀉病，其中5億發(fā)生在第三世界。腹瀉病在我國(guó)屬第二位常見多發(fā)?。▋H次于呼吸道感染）。近10多年來(lái)我國(guó)對(duì)腹瀉病的研究與控制已取得重大進(jìn)展，病死率已明顯下降。,,概 述,小兒腹瀉病一般每年有兩個(gè)發(fā)病高峰，一是發(fā)生在6

2、、7、8月，又稱夏季腹瀉，主要病原是致病性大腸桿菌與痢疾桿菌；另一高峰發(fā)生在10、11、12月，稱秋季腹瀉，主要病原是輪狀病毒。,流 行 病 學(xué),1．診斷依據(jù)：（1）大便性狀有改變，呈稀便，水樣便，粘液便或膿血便。（2）大便次數(shù)比平時(shí)增多2．病程分類（1）急性腹瀉?。ˋcute diarrheal disease）：病程在2周以內(nèi)。（2）遷延性腹瀉病(Persistent diarrheal disease)：病程在2周至2個(gè)

3、月。（3）慢性腹瀉病Chronic diarrheal disease)：病程在2個(gè)月以上。,診 斷,,3．病情分類（1）輕型：無(wú)脫水，無(wú)中毒癥狀。常由飲食及腸道外感染引起。（2）中型：輕至中度脫水或有輕度中毒癥狀。（3）重型：重度脫水或有明顯中毒癥狀（煩躁、精神萎靡、嗜睡、面色蒼白、體溫不升，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高），多由腸道內(nèi)感染引起。,診 斷,霍亂感染性 痢疾

4、 其他感染性腹瀉病（俗稱腸炎）腹瀉病 食餌性（飲食性）腹瀉 癥狀性腹瀉非感染性 過(guò)敏性腹瀉 其他腹瀉,病 因 分 類,,,,,,,1．診斷及鑒別診斷：門診患兒可根據(jù)腹瀉病程、大便性狀、大便的肉眼和鏡檢所見、發(fā)病季節(jié)、發(fā)病年齡及流行情況，估計(jì)最可能的診斷。如：急性水樣便腹瀉，多為輪狀病毒或產(chǎn)毒素細(xì)菌感染，2歲以

5、內(nèi)嬰幼兒，腹瀉發(fā)生在秋冬季節(jié)，以輪狀病毒可能大；發(fā)生在夏季以產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎可能大。水樣便或米湯樣大便，腹瀉不止伴有嘔吐，迅速出現(xiàn)嚴(yán)重脫水，結(jié)合疫情要考慮霍亂。如為粘液膿便或膿血便要考慮細(xì)菌性痢疾；如血多膿少，呈果醬樣，多為阿米巴痢疾。此外，要考慮其他侵襲性細(xì)菌感染，如侵襲性大腸桿菌腸炎，空腸彎曲菌腸炎，沙門氏菌腸炎等。,,急 性 腹 瀉 病,,病因未明確之前，統(tǒng)稱為感染性腹瀉病，病原明確后按病原診斷。非感染性腹瀉可根據(jù)病史、癥狀、體

6、征及實(shí)驗(yàn)室檢查分析，診斷為食餌性腹瀉、癥狀性腹瀉、過(guò)敏性腹瀉、糖原性腹瀉等,近年來(lái)對(duì)小兒感染性腹瀉病發(fā)病機(jī)制的研究，認(rèn)為大致有以下幾種方式：1．細(xì)菌毒素作用 如產(chǎn)毒素型大腸桿菌及霍亂弧菌等，并不直接侵襲破壞腸粘膜，但能分泌腸毒素，腸毒素→前列腺素（PGE2、、PGF2a）合成↑→激活腺苷環(huán)化酶→cAMP↑→腸粘膜細(xì)胞分泌功能↑→向腸腔分泌大量液體和電解質(zhì)→腹瀉，典型大便為水樣便。,病 理 生 理,,,,病 理 生 理,

7、2．病原菌直接侵襲作用 如痢疾桿菌、侵襲性大腸桿菌、沙門氏菌等，這類細(xì)菌直接侵襲腸粘膜細(xì)胞→腸粘膜發(fā)生炎癥、充血、水腫、滲出，甚至潰瘍→臨床出現(xiàn)典型粘液膿血便。,病 理 生 理,3．滲透性腹瀉 臨床以雙糖酶缺乏最常見，腸內(nèi)容滲透壓增高，不但影響水的吸收，更使細(xì)胞外液滲入腸腔的液體增多→腹瀉，多為水樣便。,病 理 生 理,4．病毒作用 主要是輪狀病毒，侵犯小腸上皮細(xì)胞，破壞微絨毛，影響水和食物的消化吸收，引起腹瀉。同時(shí)由

8、于微絨毛受損引起雙糖酶缺乏，表現(xiàn)為滲透性腹瀉的發(fā)病機(jī)制。,各類細(xì)菌性腸炎的診斷要點(diǎn),1．致瀉性大腸桿菌腸炎：共五類，ETEC,EPEC,EIEC,EAEC,EHEC（1）產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎（ETEC）：是2歲以下嬰幼兒腹瀉的主要病原之一，僅次于輪狀病毒，流行于夏季。該菌產(chǎn)生腸毒素，作用于腸壁，刺激腸壁細(xì)胞使分泌功能亢進(jìn)，向腸腔分泌大量的水和電解質(zhì)，引起水稀便。臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、嘔吐、頻繁水樣便，多伴有脫水酸中毒。確診需要糞便培養(yǎng)。,（2

9、）致病性大腸桿菌腸炎（EPEC）：在3個(gè)月以下的小嬰兒可發(fā)生小暴發(fā)。臨床癥狀基本同ETEC。,（3）侵襲性大腸桿菌腸炎（EIEC）：一般不產(chǎn)生腸毒素，但對(duì)腸粘摸有侵襲性，可引起小腸和結(jié)腸粘膜炎癥性變化，產(chǎn)生膿血便。其臨床表現(xiàn)類似細(xì)菌性痢疾。,（4）吸附性大腸桿菌腸炎（EAEC）：其特征是能吸附在腸粘膜刷狀緣上，不產(chǎn)生腸毒素，是遷延性腹瀉重要的致病菌。,（5）出血性大腸桿菌腸炎（EHEC）：主要有三個(gè)血清型，O157：H7、、O26：H1

10、1、、O111，絕大部分是第一種血清型。好發(fā)于夏秋季，可通過(guò)食物水源及接觸傳播。臨床表現(xiàn)：三大特征：特發(fā)性、痙攣性腹痛；血性糞便；低熱或不發(fā)熱。嚴(yán)重者可導(dǎo)致溶血尿毒綜合征（急性腎功能衰竭、血小板減少、溶血性貧血，不透析病死率高）及血栓性血小板減少性紫癜（發(fā)熱、血小板減少、溶血性貧血、腎功能異常、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，病死率高達(dá)70%）,2．沙門氏菌腸炎：指?jìng)?、非傷寒以外的沙門氏菌引起的急性感染性疾病，以鼠傷寒沙門氏菌最常見。夏季好發(fā)，多侵犯1

11、歲以內(nèi)的嬰幼兒。臨床表現(xiàn)輕重不一，起病幾急，有惡心嘔吐、腹痛腹脹腹瀉，發(fā)熱，大便每天數(shù)次至數(shù)十次，帶粘液膿血，有特殊臭味，鏡檢有紅、白細(xì)胞和膿細(xì)胞。嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水、酸中度及全身中毒癥狀，病死率高。,3．空腸彎曲菌腸炎：多見夏季，6個(gè)月～2歲嬰幼兒發(fā)病率高，家禽家畜可作為中間宿主傳播該病。臨床表現(xiàn)與細(xì)菌性痢疾相似，主要有：發(fā)熱、腹瀉、糞便初期呈水樣便，繼而呈痢疾樣粘液膿血便。確診依據(jù)大便培養(yǎng)。,4．耶氏菌腸炎：冬春季多發(fā)，嬰幼兒多見。臨

12、床主要表現(xiàn)為小腸結(jié)腸炎，發(fā)熱、腹痛腹瀉，可合并腸系膜淋巴結(jié)炎及末端回腸炎，有時(shí)可誤診為闌尾炎。,5．抗菌素誘發(fā)的腸炎：長(zhǎng)期不恰當(dāng)應(yīng)用廣譜抗菌素，引起腸道菌群失調(diào)，微生態(tài)失衡，腸道內(nèi)一些條件致病菌會(huì)誘發(fā)腸炎，營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能低下、長(zhǎng)期應(yīng)用激素者更易發(fā)病，嬰幼兒病情多較重。常見如下：,,（1）金黃色葡萄球菌腸炎：臨床表現(xiàn)：高熱中毒癥狀嚴(yán)重，脫水和電解質(zhì)紊亂，甚至發(fā)生休克。糞便稀水帶粘液，量多，呈海藍(lán)色（暗綠色），大便涂片鏡檢可見大量革蘭氏

13、陽(yáng)性球菌，確診依據(jù)大便培養(yǎng)。,（2）偽膜性腸炎：由難辨梭狀芽胞桿菌引起（CD）。除萬(wàn)古霉素和胃腸道外用的氨基糖甙類抗菌素外，幾乎各種抗菌素均可誘發(fā)本病。主要引起小腸及結(jié)腸粘膜急性壞死性炎癥，并有偽膜形成，誘因是濫用抗菌素及腹部手術(shù)。腹瀉常發(fā)生在抗菌素治療后的第2～9天，或手術(shù)后5～20天。臨床表現(xiàn)為腹瀉，輕癥大便每日數(shù)次，停用抗菌素后很快痊愈；重癥腹瀉頻繁，黃綠色水樣便，可有偽膜排出，少數(shù)為血便，可出現(xiàn)痙攣性腹痛，需與急腹癥鑒別。嚴(yán)重者

14、并發(fā)脫水、休克、DIC等。確診依據(jù)糞便厭氧菌培養(yǎng)，分離出CD.,(3) 真菌性腸炎：多為白色念珠菌所致。腹瀉病程遷延，有濫用抗菌素史，常伴有鵝口瘡，肛周可見黃白色偽膜。大便稀，有泡沫，次數(shù)不是太多，有時(shí)可見豆腐渣樣塊狀菌落。確診依據(jù)大便鏡檢（可見真菌孢子體和菌絲）及培養(yǎng)。,（4）綠膿桿菌腸炎：該菌原在腸道寄生，一般不致病，濫用抗菌素引起微生態(tài)失衡，則可誘發(fā)腸炎，小嬰兒好發(fā)。臨床表現(xiàn)為腹瀉，開始為水樣便，頃刻以后轉(zhuǎn)為粘液膿血便。感染中毒癥

15、狀明顯，多伴有脫水酸中毒，嚴(yán)重者可致休克。確診依據(jù)大便培養(yǎng)。,急 性 腹 瀉 病 的 治療,原則：預(yù)防脫水，糾正脫水，調(diào)整飲食， 合理用藥,遷 延 與 慢 性 腹 瀉,發(fā)病機(jī)制：,1．宿主因素：①年齡：多發(fā)生在1歲以內(nèi)嬰幼兒。②營(yíng)養(yǎng)不良易使腹瀉遷延，持續(xù)腹瀉又加重營(yíng)養(yǎng)不良，互為因果，惡性循環(huán)。③免疫功能低下，腸道sIgA↓，CD4↓,CD8↑，CD4：CD8比值下降，說(shuō)明細(xì)胞體液免疫功能均下降。,2．腸道微生物的作用：弧菌和病毒（包括輪

16、狀病毒）不引起遷延與慢性腹瀉，除此之外引起急性腹瀉的病原均可在遷延性腹瀉的糞便中找到。分離率較高的病菌：EAEC、 EPEC及隱孢子蟲。,3．腸粘膜繼續(xù)損害及粘膜修復(fù)遲緩：如營(yíng)養(yǎng)不良、微量元素缺乏等,治 療 :,液體療法 營(yíng)養(yǎng)治療:不禁食，調(diào)整飲食，靜脈營(yíng)養(yǎng)藥物療法:抗菌素慎用，補(bǔ)充維生素微量元素，腸黏膜保護(hù)劑，微生態(tài)制劑,輪 狀 病 毒 腸 炎,1973年Bishop等首先報(bào)告從患急性腹瀉的兒童十二指腸粘膜上皮細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)這種病

17、毒顆粒，形似車輪，故命名為輪狀病毒（rotavirus）。從此以后，人們發(fā)現(xiàn)輪狀病毒是全世界嬰幼兒腹瀉最重要的病原，每年估計(jì)有百萬(wàn)名兒童死于輪狀病毒腹瀉。在我國(guó)，每年秋冬季節(jié)均有一個(gè)嬰幼兒腹瀉的發(fā)病高峰，這些病例50%以上是由輪狀病毒引起，又稱秋季腹瀉。,,1．病原：圖片,2．流 行 病 學(xué) 特 點(diǎn),輪狀病毒主要引起2歲以下嬰幼兒腹瀉，主要通過(guò)糞口傳播，也可通過(guò)呼吸道傳播輪狀病毒在環(huán)境中不易自行滅活，傳染性強(qiáng)。有明顯的季節(jié)性，每年的10

18、月至次年的2月是高發(fā)季節(jié)。,3．發(fā) 病 機(jī) 理,一般認(rèn)為與小腸消化吸收功能障礙、分泌增加有關(guān)，另外，小腸黏膜雙糖酶降低可引起滲透性腹瀉。,4．臨 床 表 現(xiàn)：,潛伏期24—48小時(shí)。輕癥不發(fā)熱，僅表現(xiàn)輕度腹瀉；較重病例表現(xiàn)為突然發(fā)病，水樣便腹瀉，如蛋花湯樣，每天3—10余次；病初1—2天常伴嘔吐，也可先于腹瀉半日發(fā)生；一般為中度發(fā)熱，但也可為高熱?；純憾喟橛猩虾粑腊Y狀。由于嘔吐、腹瀉，可引起脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂。與細(xì)菌性痢疾的脫水

19、不同，患兒大便中丟失的電解質(zhì)顯著低于水分（與霍亂、EPEC相同），且多為急性腹瀉，故多引起等滲或高滲性脫水。本病的自然病程一般一周左右（3—8天，平均5天），很少發(fā)展成遷延性腹瀉，但在免疫缺陷或使用免疫抑制劑的患兒，可引起慢性腹瀉或嚴(yán)重疾病。本病大多預(yù)后良好，但腹瀉嚴(yán)重，治療不積極也可導(dǎo)致死亡。,5．診 斷,一般根據(jù)腹瀉發(fā)生的季節(jié)（秋冬季）、臨床表現(xiàn)（嘔吐、水樣便、發(fā)熱）等可推測(cè)為輪狀病毒感染，但確定病原還要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查。病程早期

20、陽(yáng)性率高。 （1）電鏡技術(shù)：用電鏡觀察糞便標(biāo)本中輪狀病毒獨(dú)特的形態(tài)，目前認(rèn)為是最準(zhǔn)確、可靠、快速的方法。,診 斷,（2）檢測(cè)輪狀病毒的抗原：目前首選酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA），但有假陽(yáng)性、假陰性。 （3）檢測(cè)輪狀病毒的基因： （4）病毒分離,6．治 療,本病無(wú)特異治療方法。因是自限性疾病，主要采用糾正水與電解質(zhì)紊亂及對(duì)癥治療。輕癥可采用口服補(bǔ)液鹽（ORS）預(yù)防或糾正脫水，重癥則

21、需靜脈補(bǔ)液。其他如思密達(dá)可能縮短病程。,7．預(yù) 防,口服輪狀病毒疫苗，主要用于2歲以下嬰幼兒及高危人群。,,細(xì) 菌 性 痢 疾,細(xì)菌性痢疾（簡(jiǎn)稱菌?。┦怯芍举R氏菌屬（痢疾桿菌）引起的急性腸道傳染病。臨床以發(fā)熱、腹痛、腹瀉及黏液膿血便為主要表現(xiàn)。本病多流行于夏秋季，好發(fā)于3歲以上兒童。分為急性菌痢、慢性菌痢、中毒性菌痢（簡(jiǎn)稱毒?。Ｆ渲卸玖〔∏榻?jīng)過(guò)極為兇險(xiǎn)，常起病急驟，突然高熱，發(fā)生驚厥或休克，如搶救不當(dāng)，可迅速發(fā)生呼吸或循環(huán)衰竭而

22、死亡。,1．急 性 菌 痢,（1）病原：痢疾桿菌根據(jù)菌體O抗原的不同，可分為A、B、C、D4個(gè)群，A群：志賀痢疾桿菌，B群：福氏痢疾桿菌，C群：鮑氏痢疾桿菌，D群：宋內(nèi)氏痢疾桿菌。所有痢疾桿菌均能產(chǎn)生內(nèi)毒素，志賀痢疾桿菌還能產(chǎn)生外毒素，臨床上都能引起普通型與中毒性菌痢。,傳染源：菌痢病人及帶菌者都是傳染源。 傳播途徑：食物傳播；水源傳播；生活傳播；昆蟲傳播。 人群易感性：普遍易感，可多次重復(fù)感染。 季節(jié)及年齡分布

23、：7、8、9三個(gè)月為發(fā)病高峰，全年散發(fā)。3歲以上兒童好發(fā)，這與兒童機(jī)體對(duì)菌痢毒素敏感、反應(yīng)性高有關(guān)。,流 行 病 學(xué)：,常累及整個(gè)結(jié)腸，以乙狀結(jié)腸及直腸最為顯著，以滲出性炎癥為主，充血水腫期——潰瘍形成期——潰瘍愈合期。,病 理 機(jī) 制,起病急，發(fā)熱，低熱或高熱，腹瀉，大便每天10—30次，帶黏液膿血，有惡心嘔吐，陣發(fā)性腹痛，腹部有壓痛，腸鳴音亢進(jìn)。便后有里急后重下墜感?；純喝矸αΓ秤麥p退，嬰幼兒有時(shí)可有高熱驚厥。多數(shù)患兒經(jīng)合理治療

24、，于數(shù)日內(nèi)逐漸好轉(zhuǎn)痊愈，年長(zhǎng)兒大便很快成型，嬰幼兒可持續(xù)數(shù)日稀便，這與嬰幼兒胃腸道功能恢復(fù)較慢有關(guān)。如嘔吐、腹瀉嚴(yán)重時(shí)，可并發(fā)水歸和電解質(zhì)紊亂（脫水、酸中毒、低鉀、低鈉、低鈣）。,臨 床 表 現(xiàn),普通型菌痢如見到膿血便診斷并不困難。應(yīng)注意以下要點(diǎn)：a．夏秋季腹瀉伴發(fā)熱，糞便帶黏液膿血b．最近有菌痢患者接觸史 c．大便鏡檢每一高倍鏡視野膿細(xì)胞＞15個(gè)并見 紅細(xì)胞d．確診需要大便培養(yǎng),診 斷,EI

25、EC腸炎，空腸彎曲菌腸炎，沙門氏菌腸炎,鑒 別 診 斷,抗菌療法：喹諾酮類抗菌素，第三代頭孢菌素，復(fù)方新諾明，痢特靈等，根據(jù)藥敏試驗(yàn)調(diào)整用藥，并注意藥物的耐藥情況及副反應(yīng)。液體療法；對(duì)癥治療,治 療,2．中 毒 性 菌 痢,（1）發(fā)病機(jī)制：,細(xì)菌裂解產(chǎn)生大量?jī)?nèi)毒素（少量外毒素）→全身急性微循環(huán)障礙，引發(fā)器官組織細(xì)胞五期病理變化，微循環(huán)缺血期→微循環(huán)淤血期→休克期→DIC→MOF,2. 臨 床 表 現(xiàn),其病急驟，高熱不退，反復(fù)驚厥

26、，可迅速發(fā)生呼吸衰竭、休克、昏迷，腸道癥狀多不明顯。由于全身各臟器微循環(huán)障礙程度不同,臨床主要分三型:,a．休克型：此型以皮膚內(nèi)臟微循環(huán)障礙為主，表現(xiàn)精神萎靡，面色蒼白，四肢厥冷，脈搏細(xì)弱，呼吸加快，血壓下降，脈壓差小。,b．腦型：此型以腦微循環(huán)障礙為主，腦水腫明顯，早期表現(xiàn)嗜睡、嘔吐、頭痛、血壓偏高，病情發(fā)展出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭：呼吸節(jié)律不齊，次數(shù)減少，瞳孔大小不等，昏迷，頻繁抽搐等。,C．混合型：上述２型同時(shí)或先后出現(xiàn)，組織缺血缺氧嚴(yán)

27、重，極易發(fā)生MOF，死亡率極高．,３.診 斷,２－７歲小兒，夏秋季突發(fā)起病，高熱，出現(xiàn)反復(fù)驚厥和（或）休克者，應(yīng)考慮毒?。捎美潲}水留取大便鏡檢．,４.鑒 別 診 斷,1.高熱驚厥：本病多見于嬰幼兒，以往常有熱驚史，驚厥發(fā)生在體溫上升時(shí)且多不反復(fù)發(fā)作，驚厥止后精神較好，神志正常，并可找到引起高熱的疾病。,2.乙腦：鑒別要點(diǎn)：（1）二病發(fā)病時(shí)間不同，毒痢多于起病當(dāng)日發(fā)生驚厥，而乙腦在起病3—4天后才發(fā)生驚厥，（2）乙腦有病理征等神經(jīng)系

28、統(tǒng)體征，（3）乙腦多有流行病疫情，（4）乙腦腦脊液多有改變，而毒痢腦脊液正常。其他需鑒別流腦，大葉性肺炎等,５.治 療,病情起病急驟，發(fā)展迅速，搶救應(yīng)全力以赴，分秒必爭(zhēng)．,a.降溫止驚：高熱易引起驚厥，加重腦缺氧和腦水腫?？捎盟幬铮▽?duì)乙酰氨基酚、布洛芬、復(fù)冬）、物理降溫（冰鎮(zhèn)、酒精擦浴、冷鹽水灌腸）。止驚：安定、苯巴比妥、水合氯醛灌腸）,b.治療腦水腫和呼衰：降顱壓（甘露醇、利尿劑、地塞米松），吸氧，呼吸機(jī),C.治療循環(huán)衰竭：擴(kuò)容，