《小兒心律失?！穚pt課件

1、小兒心律失常 濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 心電圖室 姜煒煒,小兒正常心臟外觀,小兒心臟切面,心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng),小兒心律失常的發(fā)病率近年明顯升高，尤其是嚴(yán)重的心律失常不斷增多。小兒時期各器官在不斷地發(fā)育成熟過程中，心臟結(jié)構(gòu)、傳導(dǎo)系統(tǒng)的發(fā)育及支配心臟的自主神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不均衡，可引起心律失常；小兒心血管疾病

2、的性質(zhì)，構(gòu)成心律失常的病理解剖基礎(chǔ)；嬰幼兒期心臟耐受力及藥物反應(yīng)均不同于成人，形成小兒心律失常的特點。,概述,小兒常見異常心電圖,激動起源異常 1、竇性心律失常 2、期前收縮 3、陣發(fā)性心動過速 4、心房撲動、顫動、心室撲動、顫動 5、心室自主節(jié)律,（一）、竇性心律失常,竇房結(jié) 60-150次/分,,竇性心律不齊,竇性心律,年齡

3、 過速 過緩7D~1Y >150 130 120 110 100 < 60,,,,竇性心動過緩,竇房結(jié)內(nèi)游走節(jié)律,,,臨床特點：持久而顯著的竇性心動過緩，心率不隨運動、哭鬧、發(fā)熱而增加。除

4、心動過緩?fù)膺€可出現(xiàn)陣發(fā)性室上性心動過速，所以也稱心動過緩-心動過速綜合征，簡稱“慢-快綜合征”。,竇性心動過緩、交界區(qū)逸搏,,（二）期前收縮（早搏）,（1）室性 （2）房性 （3）交界性,★,★,★,早搏,早 搏,房早 交界早 室早 P’ 提前出現(xiàn)與 II、III、AVF P’倒置 無相關(guān)P波 竇性不同 在QRS前、中、后或

5、無 P’-R ≧正常P-R <正常P-R (-) 正常 正常 提前出現(xiàn) QRS 室內(nèi)差異傳導(dǎo) 室內(nèi)差異傳導(dǎo) 寬大畸形QRS 脫落 ST-T 正常 正常 繼發(fā)ST-T改

6、變代償間歇 多不完全 多為完全 多為完全,,,,,,,小兒心律失常,（1）室性 早搏起源于心室，其心電圖表現(xiàn)：1、QRS波群提前出現(xiàn)，其形態(tài)寬大畸形，其前無相關(guān)P波。2、QRS時間延長，一般 > 0.12秒。3、T波方向與QRS主波方向相反。4、一般聯(lián)律間期相等，有完全性代償間歇。,★,室早產(chǎn)生原因,,,對室性期前收縮的預(yù)防措施主要是對原發(fā)病因進行積極干預(yù)及治療，如積極改

7、善心肌缺血，糾正器質(zhì)性心臟病的異常結(jié)構(gòu)，糾正水及電解質(zhì)代謝紊亂等。預(yù)后方面，無器質(zhì)性心臟病的偶發(fā)室早，預(yù)后佳；但頻發(fā)室性期前收縮，尤其是超過2萬次/24小時，可引起心臟擴大，控制室性期前收縮后心臟結(jié)構(gòu)可恢復(fù)正常。而器質(zhì)性心臟病伴有心功能不全者，室性期前收縮是心臟性猝死的獨立危險因素。,小兒心律失常,（2）房性早搏起源于心房，其心電圖表現(xiàn)：1、P´波提前出現(xiàn)，其形狀與竇性P波不同，但P´-R間期>0.12秒；

8、2、QRS波群形態(tài)與主導(dǎo)心律者相同，伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時可輕度變形；3、有不完全性代償間歇。,★,,,,,,,,,,小兒心律失常,（3）交界性期前收縮早搏起源于交界區(qū)，其心電圖表現(xiàn)：1、提前出現(xiàn)QRS-T波群和逆行P-波，QRS波群與竇性者相同；2、逆行P-波位于QRS波群之前或之后，在QRS之前者P´-R<0.10秒，在其后者R-P´-<0.20秒；3、有完全性代償間歇,★,（三）陣發(fā)性室上性

9、心動過速,4個月以下嬰幼兒多見，常突然煩躁不安，面色青灰或灰白，皮膚濕冷，呼吸增快，拒奶、嘔吐、口唇發(fā)紺、脈搏細弱。年長兒還可自訴心悸、心前區(qū)不適、頭暈等。發(fā)作時心率突然增快，為160～300次/分，多數(shù)＞200次/分，一次發(fā)作可持續(xù)數(shù)秒鐘至數(shù)日。發(fā)作停止時心率突然減慢，恢復(fù)正常。此外，聽診時第一心音強度完全一致，發(fā)作時心率絕對規(guī)則為本病的特征。發(fā)作持續(xù)超過24小時者，容易發(fā)生心力衰竭。,三,小兒心律失常,,小兒陣發(fā)性室上性心動過速多見

10、原因：①存在房室旁路（預(yù)激綜合征）可形成房室折返性心動過速②存在房室結(jié)雙經(jīng)路可形成房室結(jié)折返性心動過速,,小兒心律失常,預(yù)激綜合征：預(yù)激綜合征是指在正常的房室結(jié)傳導(dǎo)途徑之外，沿房室環(huán)周圍還存在附加的房室傳導(dǎo)束（旁路）。 最典型的預(yù)激綜合征類型是WPW綜合征。預(yù)激綜合征的常見的快速性心律失常：陣發(fā)性室上性心動過速及陣發(fā)性預(yù)激伴心房顫動,房室結(jié),房室旁路,,,,,,小兒心律失常,預(yù)激綜合征,,小兒心律失常,WPW綜合征心電圖表

11、現(xiàn)：PR間期縮短 <0.12s。 QRS時間延長 ≥0.12s。 QRS波群起始部有預(yù)激波（delta波)。 P-J間期正常 多伴有繼發(fā)性ST-T改變,,陣發(fā)性室上性心動過速,,心率231次/分，心動過速時可見ST段壓低（可疑隱性旁路）,,陶彪,心律平靜推后轉(zhuǎn)為竇性心律 心率100次/分，,,陣發(fā)性室上性心動過速,男 43天， 陣發(fā)性室上性心動過速 心率245次/分,,經(jīng)胺碘酮靜推后，恢復(fù)竇性心律100次/分，B型

12、預(yù)激綜合征,預(yù)激綜合征,房室結(jié),,,,房室旁路,,陣發(fā)性房室結(jié)折返性心動過速,寬QRS波心動過速155次/分,,陣發(fā)性房室結(jié)折返性心動過速,經(jīng)食道導(dǎo)聯(lián)檢查，發(fā)現(xiàn)每個QRS波后均有逆行P波，R- P間距<0.06ms，證實為室上性心動過速伴右束支傳導(dǎo)阻滯。經(jīng)250次/分超速抑制后恢復(fù)竇性心律100次/分。,,,超速抑制,,小兒心律失常,經(jīng)超速抑制后，恢復(fù)竇性心律100次/分，未見預(yù)激綜合征圖形。 心動過速發(fā)作時R- P間距<0

13、.06ms，證實為房室結(jié)折返性心動過速，一般由房室結(jié)雙徑路引起,陣發(fā)性房室結(jié)折返性心動過速,房室結(jié)雙經(jīng)路 在房室結(jié)內(nèi)，被纖維束分隔的不同區(qū)域內(nèi)的房室結(jié)心肌細胞群，有時可有不同的傳導(dǎo)性和不同的不應(yīng)期，此時房室結(jié)可按功能分為兩個通道—稱為房室結(jié)雙經(jīng)路。,,,,,（四）陣發(fā)性室性心動過速,陣發(fā)性室性心動過速小兒比較少見。其常見病因：1、病毒性心肌炎2、特發(fā)性室性心動過速,男性，6歲臨床診斷：病毒性心肌炎,,,,,,男性，1

14、0歲，臨床診斷：陣發(fā)性室性心動過速,心房撲動（4:1－5:1房室傳導(dǎo)）,心房撲動,（五）其他心律失常,心房顫動,,心房顫動,心室撲動 心室顫動,加速性心室自主節(jié)律,,早產(chǎn)兒，早產(chǎn)兒肺炎,心室自主節(jié)律,4個月 1.腎功能衰竭 2.先天性腎臟發(fā)育異常 3.代謝性酸中毒 4.溶血尿素綜合征,小兒心律失常,激動傳導(dǎo)異常1、生理性傳導(dǎo)障礙—房室結(jié)干擾與脫節(jié)2、病理性傳導(dǎo)阻滯—房室傳導(dǎo)阻滯3、病理性傳導(dǎo)阻滯—束支傳導(dǎo)阻滯4、激

15、動傳導(dǎo)途徑異常— 預(yù)激綜合征,（一）生理性傳導(dǎo)障礙—房室結(jié)干擾與脫節(jié),小兒出現(xiàn)生理性傳導(dǎo)障礙—房室結(jié)干擾與脫節(jié)比較多見。小兒各部位自身節(jié)律比成人快，當(dāng)竇性節(jié)律低于交界區(qū)節(jié)律時，即會出現(xiàn)房室結(jié)干擾現(xiàn)象。小兒竇性心律不齊非常多見和明顯，故小兒心電圖出現(xiàn)房室結(jié)干擾，屬于生理現(xiàn)象。,,,,竇房結(jié)60-100次/分,房室結(jié)40-70次/分,心室20-30次/分,小兒各部位自身節(jié)律比成人快，當(dāng)竇性節(jié)律低于交界區(qū)節(jié)律時，會出現(xiàn)房室結(jié)干擾現(xiàn)象。,

16、出現(xiàn)為什么會交界性逸搏？,顯著竇性心律不齊致干擾性房室分離,,,（二）激動傳導(dǎo)異常,1、病理性傳導(dǎo)障礙—房室傳導(dǎo)阻滯（1）、小兒I°和II°I型房室傳導(dǎo)阻滯臨床可以見到，特別是在夜間。II°I型房室傳導(dǎo)阻滯，可以是一過性、間歇性或持久性的?？梢蛎宰呱窠?jīng)張力增高或其它一些心內(nèi)或心外因素引起。它可見于健康兒童，也可見于器質(zhì)性心臟病兒童。,房室傳導(dǎo)阻滯,（2）、如果II°房室傳導(dǎo)阻滯持久性存在

17、，應(yīng)考慮是先天性或家族性房室傳導(dǎo)阻滯。 （3）、小兒II°II型房室傳導(dǎo)阻滯及III°房室傳導(dǎo)阻滯比較少見，出現(xiàn)多為病理性。（4）、小兒臨床可見先天性III°房室傳導(dǎo)阻滯。如果發(fā)現(xiàn)為先天性III°房室傳導(dǎo)阻滯，心率>50次/分,活動后>90次/分可以暫時不用安裝心臟起搏器。,,I 度房室傳導(dǎo)阻滯,加圖,II度I型房室傳導(dǎo)阻滯,p,p,p,p,p,p,p,p,p,p,竇性心律 Ⅱ

18、°I型房室傳導(dǎo)阻滯,竇性心律 Ⅱ °II型房室傳導(dǎo)阻滯,III度房室傳導(dǎo)阻滯,p,p,p,p,p,p,p,p,p,p,p,p,p,p,p,p,R,R,R,R,R,R,R,R,（二）激動傳導(dǎo)異常,1、病理性傳導(dǎo)障礙—束支傳導(dǎo)阻滯 正常兒童出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯比較少見，最多見的是先天性心臟病房間隔缺損的患兒，出現(xiàn)不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，偶爾也會出現(xiàn)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。完全性左束支傳導(dǎo)阻滯在兒童心電圖中幾乎見不到

19、。左前分支傳導(dǎo)阻滯比較少見。,完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,心電圖：竇性動過速，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。心臟彩超：未見異常,完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,心電圖：竇性心律，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。心臟彩超：房間隔缺損,完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，先天性心臟?。ㄔl(fā)孔型房間隔缺損）,小兒心律失常亟待解決 的問題 大力開展專業(yè)性的新技術(shù)、新知識的交流工作不斷提高對心律失常病因診斷水平。介紹并且推廣非侵入性診斷的方法，如心電圖藥物試驗、心電

20、圖運動試驗等。有效提高,小兒心律失常的診斷，對于嚴(yán)重心律失常，需抓住癥狀當(dāng)中的異常情況，對于已經(jīng)確診的心律失常的病例進行功能上的檢查，需要進行心導(dǎo)管檢查及其心血管造影等。 在已經(jīng)采用心律失常藥物的基層上進行改進，需要慎重并且積極 的運用新的心律失常的藥物，應(yīng)該對小兒特別是嬰兒抗心律失常物 的電生理進行分析與研究。對于有條件的單位，需要逐步的培養(yǎng)小兒內(nèi)科醫(yī)生的水平和技術(shù)，不能的引入新技術(shù)和設(shè)備，從而形成較為專業(yè)的隊伍，不斷的總結(jié)特點和經(jīng)驗