急危重癥護(hù)理學(xué)pbl

1、急危重癥護(hù)理學(xué)PBL,,,案例：,患者男性，70歲，晨起在公園活動時突感心前區(qū)劇烈疼痛，隨后暈倒在地，大動脈搏動消失。,5.自主循環(huán)恢復(fù)后的救治措施是什么？,大部分死亡發(fā)生在心搏驟停后24小時之內(nèi)。一旦心搏驟?；颊叱霈F(xiàn)自主循環(huán)恢復(fù)后，立即開始心搏驟停后綜合治療，有助于防止再次發(fā)生心搏驟停，提高入院后長期生存的機(jī)會。主要救治措施包括維持有效的循環(huán)、呼吸與神經(jīng)系統(tǒng)的功能，特別是腦灌注，及時提供低溫治療和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）等。,（

2、一）維持有效循環(huán)功能（二）維持呼吸 （三）腦復(fù)蘇 （四）防治急性腎衰竭 （五）其他,,（一）維持有效循環(huán)功能 自主循環(huán)恢復(fù)后（ROSC），往往伴有血壓不穩(wěn)定或低血壓、血容量不足或者過多、周圍血管阻力增加或者降低、心功能衰竭、心率過快或者過慢引起灌注不足以及急性肺水腫等臨床問題。 （1）、建立或者維持靜脈通路：如果尚未建立靜脈通路或應(yīng)用緊急骨內(nèi)通路，應(yīng)建立靜脈通路，或保證已插入靜脈導(dǎo)管

3、的位置適合和通暢。,,（2）、心電、血壓檢測：①注意檢測脈搏、心率和心律，及時識別心律失常，如室性期前收縮、室性心動過速等。因引起心搏驟停的最常見原因是心血管疾病和冠狀動脈缺血，因此，應(yīng)盡早描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖，注意發(fā)現(xiàn)是否有急性心梗（AMI）、左束支傳導(dǎo)阻滯及電解質(zhì)紊亂存在。一旦發(fā)生，應(yīng)給予相應(yīng)的處理，如果高度懷疑AMI，即使沒有ST段抬高，亦應(yīng)做好進(jìn)行PCI等再灌注治療的準(zhǔn)備。② 密切監(jiān)測血壓。如果患者低血壓（收縮壓〈90mmHg

4、）,需要給予輸液。為了保證血壓和全身灌注，亦可能使用血管活性藥物、正性肌力藥和增強(qiáng)心肌收縮力藥物等，一般至少維持收縮壓≥90mmHg，或者維持平均動脈壓≥65mmHg。,（3）有創(chuàng)血流動力學(xué)檢測：ROSC患者血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定時，有時候需要監(jiān)測有創(chuàng)血流動力學(xué)情況，以評估全身循環(huán)血容量狀況和心室功能，如為判定有無低血容量及掌握好輸液量和速度，宜作中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測，可將CVP、動脈壓和尿量三者結(jié)合起來分析以指導(dǎo)輸液治療。,自主循環(huán)

5、恢復(fù) ↓ 優(yōu)化通氣和氧合　　　　　　維持氧飽和度≥94％ 考慮建立高級氣道和二氧化碳波形圖監(jiān)測　　不要過度通氣 ↓ 治療低血壓（收縮壓﹤90mmHg） 靜脈／骨內(nèi)輸液 考慮升壓藥 考慮可治療的病因　　　12導(dǎo)聯(lián)心電圖　 ↓　　 否　　考慮誘導(dǎo)低溫治療←能

6、否服從指令？　　 ↘ ↓ 是 冠狀動脈再灌注治療 ← STEMI或高度懷疑AMI？ ↘ ↓否 高級加強(qiáng)治療,成人心臟停搏后即刻治療流程圖：,,（二）維持呼吸 自主循環(huán)恢復(fù)后，患者可有不同程度的呼吸系統(tǒng)功能障礙，患者可能仍然需要機(jī)械通氣和吸氧治療。呼氣末正壓通氣(PEEP

7、)對肺功能不全合并左心衰的患者可能很有幫助，但需注意此時血流動力學(xué)是否穩(wěn)定。臨床上可以依據(jù)動脈血?dú)饨Y(jié)果和/或無創(chuàng)監(jiān)測來調(diào)節(jié)吸氧濃度、PEEP值和每分通氣量。持續(xù)性低碳酸血癥(低PCO2↓)可加重腦缺血，因此應(yīng)避免常規(guī)使用高通氣治療。ROSC后處于昏迷或呼吸功能異常者常需氣管插管和機(jī)械通氣，從而引起不適，疼痛，焦慮。因此，可能需要間接或持續(xù)鎮(zhèn)靜療法以改善通氣效果，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，保證患者安全。,（三）腦復(fù)蘇,,心搏驟停后最常發(fā)生腦損傷，是引

8、起死亡最常見的原因。院外心搏驟停后患者腦損傷所致死亡率可達(dá)68%，院內(nèi)為23%。腦復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇的目的，是防治腦缺血缺氧、減輕腦水腫、保護(hù)腦細(xì)胞、恢復(fù)腦功能到心搏驟停前水平的綜合措施。其主要措施有：,在缺氧狀態(tài)下，腦血流的自主調(diào)節(jié)功能喪失，主要靠腦灌注壓來維持腦血流，任何導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高或體循環(huán)平均動脈壓降低的因素均可減低腦灌注壓，從而進(jìn)一步減少腦血流。因此，對ROSC昏迷的患者應(yīng)維持正常的或稍高于正常水平的血壓，降低增高的顱內(nèi)壓，以保證

9、良好的腦灌注。,1）維持血壓,,目的：為保護(hù)大腦和其他臟器。 對室顫所引起的心搏驟停，自主循環(huán)恢復(fù)后仍處于昏迷狀態(tài)的成年患者，應(yīng)采取低溫措施。措施：物理降溫法，如冰袋，冰毯，冰帽降溫，或輸注低溫液體。體溫降至32～34℃為宜，維持12~24小時。,2）低溫療法,注意：在ROSC后48小時期間，也應(yīng)避免對 昏迷患者復(fù)蘇期間自然發(fā)生的輕度低溫 （>32℃）進(jìn)行積極的復(fù)溫。,拓展： 亞低溫方法中

10、低溫(moderate hypothermia):26-33ºC輕低溫(mild hypothermia):34-35ºC,低溫是降低大腦代謝率的一種有效方法，曾廣泛應(yīng)用于心血管手術(shù)中，但是低溫對心臟驟停復(fù)蘇后的病人可以產(chǎn)生明顯副作用，如增加血液粘稠度、降低心排血量、增加感染的易感性。研究表明：亞低溫對于減輕腦缺血損傷有很好的療效，而且損害作用也較小。,①開始時機(jī)：越早越好，爭取在最初5分鐘。最好 <1h②

11、降溫方法：頭部重點(diǎn)降溫；先藥物降溫，后物理降溫。先撤物理降溫、后撤藥物降溫。冰帽、冰水鼻腔灌注、冷電解質(zhì)液直接頸動脈灌注、腹腔冷灌注 最常用方法：半導(dǎo)體降溫毯+肌松冬眠合劑（如卡肌寧、氯丙嗪）+呼吸機(jī)輔助治療③降溫深度：顱腦溫28℃ ，體溫34ºC-36ºC④維持時間：34ºC-36ºC的亞低溫至少維持1-2h才能達(dá)到最佳的神經(jīng)保護(hù)作用。一般2-3天,嚴(yán)重者可1w。堅(jiān)持到皮層功能開始恢

12、復(fù),出現(xiàn)聽覺為止⑤護(hù)理要點(diǎn)：及早降溫、平穩(wěn)降溫、深度適當(dāng)、 持續(xù)降溫、緩慢升溫,3）防治腦缺氧和腦水腫：,主要措施包括：①脫水：應(yīng)用滲透性利尿劑脫水，配合降溫，以減輕腦組織水腫和降低顱壓，促進(jìn)大腦功能恢復(fù)。通常選用20%甘露醇快速靜滴，聯(lián)合使用呋塞米、25%白蛋白和地塞米松。在脫水治療時，應(yīng)注意防止過度脫水，以免造成血容量不足，難以維持血壓的穩(wěn)定。②促進(jìn)早期腦血流灌注：抗凝以疏通微循環(huán)，應(yīng)用鈣拮抗劑解除腦血管痙攣。③高壓

13、氧（HBO）治療：通過增加血氧含量及其彌散功能，提高腦組織氧分壓，改善腦缺氧，降低顱內(nèi)壓。有條件者可早期應(yīng)用。,④ 激素的應(yīng)用：腎上腺皮質(zhì)激素除能保持毛細(xì)血管和血腦屏障的完整性，減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓外，還有改善循環(huán)功能，穩(wěn)定溶酶體膜，防止細(xì)胞自溶和死亡的作用。最好選用作用強(qiáng)而潴鈉、潴水作用較小的皮質(zhì)激素制劑，甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)或地塞米松常為首選藥物。,（四）防治急性腎衰竭 如果心臟驟停時間較長或復(fù)蘇后持續(xù)低血壓，則

14、易發(fā)生急性腎衰竭。原有腎臟病變的老年患者尤為多見。心肺復(fù)蘇早期出現(xiàn)的腎衰竭多為急性腎缺血所致，其恢復(fù)時間較腎毒性者長。由于通常已使用大劑量脫水劑和利尿劑，臨床可表現(xiàn)為尿量正常甚至增多，但血肌酐升高（非少尿型急性腎衰竭）。 防治急性腎衰竭時應(yīng)注意維持有效的心臟和循環(huán)功能，避免使用對腎臟有損害的藥物。若注射呋塞米后仍然無尿或少尿，則提示急性腎衰竭。此時應(yīng)按急性腎衰竭處理。（五）其他 及時發(fā)現(xiàn)和糾正水電解質(zhì)紊亂