急危重癥護(hù)理學(xué)危重癥患者常見并發(fā)癥監(jiān)測(cè)預(yù)防

1、危重癥患者 常見并發(fā)癥 監(jiān)測(cè)與預(yù)防,急危重癥護(hù)理學(xué),第十七章,,危重癥患者常見的并發(fā)癥危重患者特點(diǎn)：急性、已經(jīng)危及生命的器官或者系統(tǒng)功能衰竭各種相關(guān)性感染、深靜脈血栓、譫妄,內(nèi) 容,第一節(jié) 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎,Ventilator-Assciated Pneumonia VAP,,VAP指氣管插管或氣管切開患者在接受機(jī)械通氣48 h后以及撤機(jī)、拔管48 h內(nèi)

2、出現(xiàn)的肺炎。使用無創(chuàng)通氣的機(jī)械輔助呼吸發(fā)生肺炎屬于VAP嗎？不屬于。有創(chuàng)通氣+無創(chuàng)呼吸機(jī)發(fā)生的肺炎屬于VAP嗎？屬于VAP。有創(chuàng)通氣破壞了人體正常的防御屏障，是VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。,,流行病學(xué),國外報(bào)道，VAP發(fā)病率1.6～52.7例/1000日。在我國，VAP發(fā)病率8.4～49.3例/1000日；,依發(fā)病時(shí)間，VAP分為早發(fā)和晚發(fā),早發(fā)VAP：發(fā)生在機(jī)械通氣≤4 d，多由肺炎鏈球菌、MSSA、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等對(duì)

3、大部分抗菌藥物敏感的病原菌引起； 低危患者！晚發(fā)VAP：發(fā)生在機(jī)械通氣＞4 d，多由多重耐藥菌或泛耐藥的銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、腸桿菌科細(xì)菌和MRSA等引起。 高?；颊?！劃分早發(fā)和晚發(fā)意義在于：指導(dǎo)早期經(jīng)驗(yàn)性治療，使之更“恰當(dāng)” 、更接近目標(biāo)性治療。,VAP的發(fā)病機(jī)制,原因,,,,,,,,,氣道防御機(jī)制受損,機(jī)體免疫力下降,胃十二指腸定植菌逆行與移位,抑酸劑的濫用,醫(yī)務(wù)人員手的媒介傳播,呼吸機(jī)管道的污染,上呼吸道和胃

4、腔內(nèi)定植菌誤吸,中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南 (2018年版),HAP和VAP的共同發(fā)病機(jī)制是病原體到達(dá)支氣管遠(yuǎn)端和肺泡，突破宿主的防御機(jī)制，從而在肺部繁殖并引起侵襲性損害。致病微生物主要通過兩種途徑進(jìn)入下呼吸道：（1 ）誤吸（aspiration）；（2）致病微生物以氣溶膠或凝膠微粒等形式通過吸入（inhalation）進(jìn)入下呼吸道，其致病微生物多為外源性，如結(jié)核分枝桿菌、曲霉和病毒等。此外，HAP/VAP

5、也有其他感染途徑，如感染病原體經(jīng)血行播散至肺部、鄰近組織直接播散或污染器械操作直接感染等。氣管插管使得原來相對(duì)無菌的下呼吸道直接暴露于外界，同時(shí)增加口腔清潔的困難，口咽部定植菌大量繁殖，含有大量定植菌的口腔分泌物在各種因素（氣囊放氣或壓力不足、體位變動(dòng)等）作用下通過氣囊與氣管壁之間的縫隙進(jìn)入下呼吸道；氣管插管的存在使得患者無法進(jìn)行有效咳嗽，干擾了纖毛的清除功能，降低了氣道保護(hù)能力，使得VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增高；氣管插管內(nèi)外表面容易形成

6、生物被膜，各種原因（如吸痰等）導(dǎo)致形成的生物被膜脫落，引起小氣道阻塞，導(dǎo)致VAP。此外，為緩解患者氣管插管的不耐受，需使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，使咳嗽能力受到抑制，從而增加VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者的評(píng)估,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者的評(píng)估,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者的評(píng)估,一、健康史,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者的評(píng)估,,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者的評(píng)估,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者的評(píng)估 －－胸部X線影像,胸部X線影像可見新發(fā)生

7、的或進(jìn)展性的浸潤(rùn)陰影是診斷VAP的必要條件。X線片敏感性和特異性均較低。胸部CT可提高診斷的準(zhǔn)確性。同時(shí)滿足下述至少2項(xiàng)，可診斷VAP：體溫>38℃或10×109/L或<4×109/L；氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者的評(píng)估 －－微生物學(xué)檢查,非侵入性方法：經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)吸引（endotracheal aspiration，ETA）分泌

8、物；ETA留取標(biāo)本的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單、時(shí)間短且費(fèi)用低，在臨床上較易實(shí)施；缺點(diǎn)是容易被上呼吸道定植菌污染。侵入性方法：2 種方法支氣管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage，BAL）：以定量培養(yǎng)分離細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥104 CFU/ml為陽性閾值，其敏感性為65%，特異性為82%。 保護(hù)性毛刷（protected specimen bmsh，PSB）：以定量培養(yǎng)分離細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥103 CFU/ml為陽性閾值，其敏感性為

9、50%，特異性為90%； BAL 和 PSB 定量培養(yǎng)敏感性和特異性均較高；但ETA留取標(biāo)本的操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低廉，更易實(shí)施。,標(biāo)本留取,肺泡灌洗BAL,保護(hù)性毛刷PSB,,,氣道污染,侵入性,標(biāo)本留取方法,指導(dǎo)開始抗菌藥物的目標(biāo)治療的藥物選擇及治療過程中對(duì)病原學(xué)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),與ETA相比，通過PSB和BAL留取標(biāo)本做定量培養(yǎng)是更準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷方法,氣管內(nèi)吸引ETA,推薦：與ETA相比，PSB和BAL取氣道分泌物用于診斷

10、VAP的準(zhǔn)確性更高,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者的評(píng)估 －－微生物學(xué)檢查,氣道分泌物涂片檢查,研究表明，以≥2%的白細(xì)胞有微生物吞噬為陽性標(biāo)準(zhǔn)。分泌物涂片具有較高的敏感性和特異性（敏感性為80%，特異性為82%）。 分泌物涂片陰性，特別是革蘭陽性菌吞噬現(xiàn)象為陰性時(shí)，對(duì)除外VAP更有意義。 微生物吞噬現(xiàn)象是感染與非感染的分水嶺！,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者的評(píng)估

11、 －－微生物學(xué)檢查,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者的評(píng)估 －－微生物學(xué)檢查,氣道分泌物定量培養(yǎng)培養(yǎng)周期48－72小時(shí)不利于VAP的早期診斷與指導(dǎo)初始抗菌藥物的選擇，但有助于感染和定植的鑒別分析傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，痰定量培養(yǎng)的細(xì)菌濃度≥107 cfu/ml、經(jīng)ETA細(xì)菌培養(yǎng)濃度≥105 cfu/ml、經(jīng)BAL培養(yǎng)細(xì)菌濃度≥104 cfu/ml或經(jīng)PSB所取樣本培養(yǎng)的細(xì)菌濃度≥103 cfu/ml為

12、致病菌的可能性較大。機(jī)械通氣患者的氣道和（或）人工氣道易有不動(dòng)桿菌屬、假單胞菌屬或念珠菌屬定植，培養(yǎng)到這些微生物時(shí)需鑒別是否為致病菌。,活檢肺組織培養(yǎng)是肺炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但難推廣。血培養(yǎng)：診斷菌血癥的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)VAP診斷的敏感性一般不超過25%。胸腔積液的培養(yǎng)：研究尚少。,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者的評(píng)估 －－微生物學(xué)檢查,感染的生物標(biāo)志物,PCT是降鈣素前體，由116個(gè)氨基酸組成，分子量為1

13、3 KD，半衰期25～30h，體外穩(wěn)定性好，健康人血PCT含量極低，＜0.1ng/ml。PCT選擇性地對(duì)系統(tǒng)性細(xì)菌感染、真菌感染和寄生蟲感染有反應(yīng)，而對(duì)無菌性炎癥和病毒感染無反應(yīng)或反應(yīng)輕微?？垢腥局委熤?，如果感染得到控制，PCT24小時(shí)之內(nèi)可下降50%。在感染治療過程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) PCT 有助于研判治療效果、指導(dǎo)抗菌藥物的使用。PCT檢測(cè)簡(jiǎn)單易行、可急檢、排除污染的影響、反映治療效果；敏感性和特異性均較高，利于早期診斷；但對(duì)致病菌的

14、指向性差，因而對(duì)抗菌藥物使用的指導(dǎo)意義相對(duì)較弱。VAP不能作為單一診斷VAP的依據(jù)，需結(jié)合臨床和其他檢查結(jié)果。,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者的評(píng)估 －－呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的判斷,同時(shí)滿足下述至少2項(xiàng)，可診斷VAP：體溫>38℃或10×109/L或<4×109/L；氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。,體溫；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)；氣管分泌物情況；氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）；胸部X線片示

15、肺部浸潤(rùn)進(jìn)展；氣管吸出物微生物培養(yǎng)。,CPIS綜合了臨床、影像學(xué)和微生物學(xué)結(jié)果。 滿分12分。 ＞6分即可以診斷為VAP。 即用于診斷VAP,又用于評(píng)估VAP的嚴(yán)重程度,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者的評(píng)估 －－呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的判斷,CPIS-臨床肺部感染評(píng)分有助于診斷VAP,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與護(hù)理,呼吸機(jī)的消毒主要是指對(duì)呼吸機(jī)整個(gè)氣路系統(tǒng)和機(jī)器表面的消毒。1、清潔、消毒呼吸機(jī)時(shí)，應(yīng)遵照醫(yī)療機(jī)

16、構(gòu)“消毒技術(shù)規(guī)范”和呼吸機(jī)說明書的規(guī)定進(jìn)行。 2、一次性使用的物品不重復(fù)使用，以免影響其安全性和有效性。,1、呼吸機(jī)的清潔與消毒,管路消毒機(jī)可用于呼吸機(jī)機(jī)內(nèi)管路的消毒。,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與護(hù)理 一、與器械相關(guān)的預(yù)防措施,按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》的要求對(duì)呼吸機(jī)進(jìn)行清潔與消毒，每日1次；受到污染時(shí)隨時(shí)進(jìn)行清潔和消毒。尤其是呼吸機(jī)表面的調(diào)節(jié)旋鈕等高頻接觸表面更應(yīng)加強(qiáng)清潔消毒。,1、呼吸回路污

17、染是導(dǎo)致VAP的外源性因素之一。既往認(rèn)為，每天更換呼吸回路可減少VAP的發(fā)生。2、一項(xiàng)RCT發(fā)現(xiàn)，呼吸回路無論是7d更換、2～3 d更換，還是不定期更換，VAP的發(fā)病率均無明顯差別。3、一項(xiàng)RCT分別比較了使用加熱濕化器/熱濕交換器，2d更換和不定期更換呼吸回路的病例。結(jié)果顯示：兩種更換方法對(duì)VAP發(fā)病率無影響。4、一項(xiàng)Meta分析也發(fā)現(xiàn)，延長(zhǎng)呼吸回路更換時(shí)間反而有降低VAP發(fā)病率的趨勢(shì)。,2、呼吸機(jī)回路的更換,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)

18、防與護(hù)理 一、與器械相關(guān)的預(yù)防措施,指南推薦：機(jī)械通氣患者無需定期更換呼吸回路呼吸機(jī)回路應(yīng)由消毒供應(yīng)室、拆分成最小單元進(jìn)行清洗和消毒，以保證消毒效果！,1、加熱濕化：是以物理加熱的方法為干燥氣體提供適當(dāng)?shù)臏囟群统浞值臐穸?，為主?dòng)濕化方式； 2、濕熱交換：模擬人體濕化系統(tǒng)，它收集并利用呼出氣流中的熱量和水分去溫?zé)岷蜐窕氲臍怏w，為被動(dòng)濕化方式。 3、多篇Meta分析顯示，應(yīng)用加熱濕化與

19、濕熱交換間VAP的發(fā)病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,3、濕化器類型對(duì)VAP發(fā)生的影響,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與護(hù)理 一、與器械相關(guān)的預(yù)防措施,機(jī)械通氣患者可采用加熱濕化或濕熱交換裝置具體采用何種方式無推薦意見，根據(jù)實(shí)際情況決定。機(jī)械通氣患者若使用濕熱交換器，每5～7天更換一次；濕熱交換器受到污染或氣流阻力增加時(shí)應(yīng)及時(shí)更換,4、吸痰裝置及更換頻率：,開放式吸痰裝置在操作過程中需要分離患者與呼吸機(jī)間的管道

20、連接，不利于保持氣道壓力和密閉性。上世紀(jì)90年代后期引入了密閉式吸痰裝置。采用開放式或密閉式吸痰裝置均不影響VAP的發(fā)生。但從控制環(huán)境污染和職業(yè)防護(hù)的角度，密閉式吸痰優(yōu)于開放式吸痰。2項(xiàng)RCT 表明：與24h更換相比，48h更換、甚至不更換密閉式吸痰裝置對(duì)VAP的發(fā)病率無影響。,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與護(hù)理 一、與器械相關(guān)的預(yù)防措施,指 南 推 薦,除非破損或污染，機(jī)械通氣患者的密閉式吸痰裝置無

21、需每日更換。（1B）,附：纖維支氣管鏡,ICU內(nèi)，纖支鏡常用于分泌物取樣、肺活檢、引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管和經(jīng)纖支鏡氣道分泌物引流等。2項(xiàng)研究顯示：ICU的纖支鏡操作是VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。用細(xì)菌分子流行病學(xué)的方法對(duì)纖支鏡和患者分泌物培養(yǎng)出的銅綠假單胞菌進(jìn)行同源性分析顯示具有同源性。纖支鏡對(duì)細(xì)菌在患者間的傳播中起重要推動(dòng)作用！,提 示,加強(qiáng)對(duì)ICU纖支鏡的管理。 ICU的纖維支氣管鏡的清洗、消毒處理必須遵循 “內(nèi)鏡

22、清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范”的相關(guān)要求和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。,1、氣管插管路徑與鼻竇炎的防治,氣管插管的途徑：經(jīng)口插管和經(jīng)鼻插管。經(jīng)口氣管插管：鼻竇炎的發(fā)生率相對(duì)較低。但因不便于口腔清潔，又增加了VAP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)鼻氣管插管：雖然便于口腔清潔，有利于預(yù)防VAP；但經(jīng)鼻氣管插管易發(fā)生鼻竇炎，是VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。經(jīng)口插管和經(jīng)鼻插管各有利弊！,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與護(hù)理 二、與操作相關(guān)的預(yù)防措施,結(jié)論：經(jīng)鼻

23、氣管插管可增加鼻竇炎的發(fā)病率建議：經(jīng)鼻氣管插管患者出現(xiàn)難以解釋的發(fā)熱，需行影像學(xué)檢查評(píng)估是否患有鼻竇炎，并及時(shí)治療建議：應(yīng)用藥物可預(yù)防鼻竇炎，但不降低VAP的發(fā)病率,2、聲門下分泌物引流,聚集于氣管導(dǎo)管球囊上方氣道分泌物，可順氣道進(jìn)入肺部，導(dǎo)致肺部感染。因此采用聲門下分泌物引流可有效預(yù)防VAP。持續(xù)聲門下吸引：引流充分，可避免口咽分泌物和胃反流物進(jìn)入肺內(nèi)。但可引起局部黏膜干燥、出血、影響局部血供等并發(fā)癥。間斷聲門下吸引：分泌物較

24、多時(shí)則不能保證充分引流，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。但可減少局部黏膜干燥、出血、影響局部血供等并發(fā)癥一項(xiàng)Meta分析顯示：持續(xù)吸引和間斷吸引聲門下分泌物均可明顯降低VAP的發(fā)病率；但目前暫無2種引流方法對(duì)比的研究。,1、建立人工氣道患者，尤其預(yù)計(jì)通氣時(shí)間超過48小時(shí)的患者，應(yīng)行聲門下分泌物引流（1B）。2、是否采取持續(xù)引流或間斷引流未做推薦。,指南推薦,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與護(hù)理 二、與操作相關(guān)的預(yù)防措施,

25、3、氣管內(nèi)導(dǎo)管套囊的壓力：,套囊是氣管導(dǎo)管的重要裝置，可防止氣道漏氣、預(yù)防口咽部分泌及胃內(nèi)容物的反流誤吸。置入氣管導(dǎo)管后應(yīng)使套囊維持適當(dāng)?shù)膲毫?，以確保其功效并減輕氣管黏膜損傷。Bouadma等的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，監(jiān)測(cè)套囊壓力，使之保持在20 cmH2O以上的最小封閉壓可降低VAP的發(fā)病率。（23.5/1000降至14.9/1000，P<0.0001）。,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與護(hù)理 二、與操

26、作相關(guān)的預(yù)防措施,球囊的材質(zhì)和形狀直接影響球囊的封閉效果及分泌物返流！,指 南 建 議,1、機(jī)械通氣患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)氣管導(dǎo)管套囊壓力。2、持續(xù)控制氣管導(dǎo)管套囊壓力可降低VAP的發(fā)生率。,我院ICU每8小時(shí)監(jiān)測(cè)并記錄，壓力不足及時(shí)調(diào)整。,4、抬高床頭使患者保持半坐臥位,1999年西班牙學(xué)者首先提出半坐臥位在預(yù)防VAP方面的重要作用。美國、加拿大重癥監(jiān)護(hù)中心及 CDC 均推薦抬高床頭來預(yù)防VAP。最初只用于腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，以減少胃內(nèi)容物反流

27、導(dǎo)致的誤吸。對(duì)機(jī)械通氣的患者，在保證患者可以耐受、不影響醫(yī)療效果、不增加護(hù)理難度的條件下，抬高床頭使患者保持半坐臥位可提高氧合，減少面部水腫，減少腸內(nèi)營養(yǎng)患者出現(xiàn)反流和誤吸。但床頭抬高45°不僅患者難以耐受、維持困難、增加護(hù)理難度，還增加壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。所以，執(zhí)行率不高！,床頭抬起的角度越大，骶部皮膚受到的壓力就越大，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)就越高！,指 南 推 薦,機(jī)械通氣患者應(yīng)抬高床頭，以降低VAP發(fā)生率,不強(qiáng)調(diào)必須抬高30～45&#

28、176;。枕在斜坡上。量角器還有用嗎？,附：動(dòng) 力 床 治 療,機(jī)械通氣患者相對(duì)靜止的半坐臥位，可引起黏膜纖毛運(yùn)輸能力下降、肺不張及肺靜脈血流改變。通過動(dòng)力床連續(xù)橫向旋轉(zhuǎn)治療、振動(dòng)治療和連續(xù)振蕩治療等方法，可減少患者因長(zhǎng)期臥床而出現(xiàn)的并發(fā)癥。Meta分析顯示，動(dòng)力床治療可降低VAP的發(fā)病率，但尚無證據(jù)提示其能降低ICU病死率、縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU留置時(shí)間，且費(fèi)用、安全性和可行性等缺陷限制了其應(yīng)用。,機(jī)械通氣患者應(yīng)用動(dòng)力床治療可

29、降低VAP的發(fā)生率,指 南 建 議,5、腸內(nèi)營養(yǎng)：,鼻飼方法：經(jīng)鼻胃管、經(jīng)鼻腸管等途徑。鼻胃管：置管容易，胃內(nèi)容返流、誤吸的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，理論上VAP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也較高。 鼻腸管：置管難度較大，但營養(yǎng)吸收較好，胃內(nèi)容返流、誤吸的風(fēng)險(xiǎn)也較低。5項(xiàng)RCT研究的Meta分析發(fā)現(xiàn)，與經(jīng)鼻胃營養(yǎng)相比，經(jīng)鼻腸營養(yǎng)可降低VAP的發(fā)病率。我院情況：鼻胃管多，鼻腸管少。,機(jī)械通氣患者選擇經(jīng)鼻腸管進(jìn)行營養(yǎng)支持可降低VAP的發(fā)生率。,指南建議,6

30、、控制外源性感染,引起VAP的病原體?？赏ㄟ^醫(yī)護(hù)人員及環(huán)境感染患者。 Maki隨機(jī)抽查ICU醫(yī)護(hù)人員的手，其中64%的手定植金黃色葡萄球菌。 Larson發(fā)現(xiàn)，21%的醫(yī)護(hù)人員手上定植有革蘭陰性菌，如肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌及陰溝腸桿菌。CDC推薦，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生。多篇回顧性研究分析結(jié)果表明，進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生可降低VAP的發(fā)病率。嚴(yán)格手衛(wèi)生、對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行宣教、加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生及保護(hù)性隔離均可一定程度上切斷外源性感染途徑，

31、降低VAP的發(fā)病率。,成事是手，壞事也是手！,7、口 腔 衛(wèi) 生：,人工氣道的建立破壞了機(jī)械通氣患者正常解剖結(jié)構(gòu)對(duì)細(xì)菌的屏障作用，口咽分泌物和胃反流物容易誤吸導(dǎo)致VAP。因此對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行嚴(yán)格有效的口腔清潔是保護(hù)氣道的重要措施?？谇恍l(wèi)生護(hù)理方法包括使用生理鹽水、洗必泰或1:10碘伏沖洗，用牙刷刷洗牙齒、頰黏膜和舌面等。2項(xiàng)RCT表明：與生理鹽水相比，使用稀碘伏沖洗可有效降低VAP發(fā)病率。多項(xiàng)RCT研究Meta分析提示，以洗必泰

32、護(hù)理口腔可有效降低VAP的發(fā)病率。,機(jī)械通氣患者使用洗必泰進(jìn)行口腔護(hù)理可降低VAP的發(fā)病率。,指南推薦,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與護(hù)理 —— 三、藥物預(yù)防,藥物預(yù)防,霧化吸入抗菌藥物可使呼吸道局部達(dá)到較高的藥物濃度，對(duì)全身影響小，理論上可作為預(yù)防VAP的一項(xiàng)措施。但2項(xiàng)RCT研究顯示，對(duì)VAP高危人群霧化吸入頭孢他啶，并不降低VAP的發(fā)病率。,機(jī)械通氣患者不常規(guī)使用霧化吸入抗菌藥物

33、預(yù)防VAP,指南建議,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與護(hù)理 —— 三、藥物預(yù)防,1、霧化吸入抗菌藥物：,2、靜脈使用抗菌藥物：3項(xiàng)RCT表明，預(yù)防性靜脈應(yīng)用抗菌藥物可降低VAP的發(fā)病率，但并不降低病死率。故機(jī)械通氣患者不應(yīng)常規(guī)靜脈使用抗菌藥物預(yù)防VAP，如頭部外傷或創(chuàng)傷患者需要應(yīng)用時(shí)，應(yīng)考慮細(xì)菌耐藥問題。,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與護(hù)理

34、 —— 三、藥物預(yù)防,指南未給出明確推薦建議,3、選擇性消化道去污染（selective digestive tract decontamination，SDD）選擇性口咽部去污染（selectiveoropharyngeal decontamination，SOD）：SDD是通過清除患者消化道內(nèi)可能引起繼發(fā)感染的潛在病原體，主要包括革蘭陰性桿菌、甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌及酵母菌等，達(dá)到預(yù)防嚴(yán)重呼吸道感染或血流感染的目的

35、。SOD是SDD的一部分，主要清除口咽部的潛在病原體。,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與護(hù)理 —— 三、藥物預(yù)防,現(xiàn)有的RCT研究結(jié)果提示， SDD/SOD可降低VAP的發(fā)病率，也不增加細(xì)菌的耐藥和治療總費(fèi)用。2009年的一項(xiàng)高質(zhì)量RCT研究共納入機(jī)械通氣患者5000余例比較SDD/SOD對(duì)VAP發(fā)病率的影響，結(jié)果顯示，進(jìn)行SDD或SOD后分別降低VAP病死率3.5%和2.9%。該研

36、究的另一項(xiàng)分析表明，患者進(jìn)行SDD或SOD后，呼吸道耐藥菌的定植率也明顯降低。,,機(jī)械通氣患者可考慮使用SDD或SOD預(yù)防策略（2B）,指 南 建 議,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與護(hù)理 —— 三、藥物預(yù)防,集束化方案（ventilator care bundles，VCB）最早由美國健康促進(jìn)研究所（lnstitute for Healthcare Improvement，IHI）提出，

37、IHI的VCB主要包括以下4點(diǎn)：,抬高床頭；（未限定角度）每日喚醒和評(píng)估能否脫機(jī)拔管；預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；預(yù)防深靜脈血栓。,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與護(hù)理 ——四、集束化方案,VCB的每項(xiàng)內(nèi)容均是基于改善機(jī)械通氣患者預(yù)后的證據(jù)得出的。隨著研究的深入，會(huì)有新的措施因可降低VAP發(fā)病率而被加入到VCB中。研究表明，VCB可以減少VAP的發(fā)生，但其中只有抬高床頭和每日喚醒有證據(jù)表明其直

38、接降低VAP的發(fā)病率。VCB不是一成不變的，在循證的基礎(chǔ)上，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可制定適合自己、有效、安全并易于實(shí)施的VCB。,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與護(hù)理 ——四、集束化方案,機(jī)械通氣患者應(yīng)實(shí)施VCB（IC）,指南推薦,除此之外,員工培訓(xùn)無創(chuàng)通氣盡早拔管每日評(píng)估避免重插管使用抗菌藥物包被導(dǎo)管,第二節(jié) 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染,導(dǎo)管相關(guān)血流感染（Catheter Related Bl

39、ood Stream Infection,簡(jiǎn)稱CRBSI）帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)；患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥；并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)；除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示： 外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性； 或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。

40、 ——《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕187號(hào),,,中心靜脈導(dǎo)管（CVC）： 指穿刺頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈及股靜脈的導(dǎo)管，前端位于上腔靜脈的下1/3段，尖端可達(dá)上腔靜脈與右心房的連接處。通常選擇鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈。經(jīng)外周靜脈置入中心靜

41、脈導(dǎo)管（PICC）： 指由外周靜脈穿刺插管，其導(dǎo)管的尖端定位于上腔靜脈。通常選擇肘部的貴要靜脈、正中靜脈和頭靜脈。,導(dǎo)管相關(guān)血流感染的診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合下列情況之一） 1、靜脈穿刺部位有膿液或滲出物排出或有彌漫性紅斑。 2、沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性紅斑（除外理化因素所致）。 3、經(jīng)血管介入性操作，發(fā)燒

42、≥38℃，寒戰(zhàn)或低血壓，無其他原因可解釋 。,1,在穿刺皮膚時(shí)，皮膚表面的細(xì)菌會(huì)被推至導(dǎo)管內(nèi)段及尖端成為定植菌；,2,身體其他部位的感染病原菌通過血流傳播至導(dǎo)管成為定植菌；,3,外在的微生物污染導(dǎo)管接口，導(dǎo)致細(xì)菌在管內(nèi)繁殖，引起感染。,感染途徑,影響感染的因素包括宿主因素、導(dǎo)管位置、微生物與導(dǎo)管的相互作用及導(dǎo)管材料等。,第二節(jié) 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染一、概述,病原體種類,,革蘭氏陽性菌,如表皮葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌

43、、腸球菌）,主要,,,其次,,如銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌）及真菌（如念珠菌）,革蘭氏陰性菌真菌,,,第二節(jié) 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染一、概述,第二節(jié) 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染二、患者的評(píng)估,第二節(jié) 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染二、患者的評(píng)估,健康史評(píng)估,第二節(jié) 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染二、患者的評(píng)估,少數(shù)出現(xiàn),最常見表現(xiàn)形式,,三、輔助檢查,第二節(jié) 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染二、患者的評(píng)估,實(shí)驗(yàn)室（不保留導(dǎo)管）,從獨(dú)立的外周靜脈采

44、兩套血，同時(shí)在無菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管，剪下導(dǎo)管尖端5cm或近心端，一并送細(xì)菌室培養(yǎng)。,CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室（保留導(dǎo)管）,一般情況取兩份血，一套來自外周靜脈，另一套來自導(dǎo)管內(nèi)，兩份血源的采血時(shí)間應(yīng)接近且同時(shí)送檢。,第二節(jié) 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染三、預(yù)防與護(hù)理,,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)接受關(guān)于血管內(nèi)導(dǎo)管的正確置管、維護(hù)和導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制措施的培訓(xùn)和教育，熟練掌握相關(guān)操作規(guī)程。,置管使用的器械、器具和輔料等須達(dá)到滅菌水平,正確消毒穿刺

45、點(diǎn)皮膚,患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)進(jìn)行置管操作。,,置 管 時(shí),,,,酒精→碘酒→酒精；自穿刺點(diǎn)由內(nèi)向外以同心圓方式；消毒范圍大于敷貼；消毒后穿刺點(diǎn)皮膚避免再次接觸；消毒三次，待干后再行置管。,穿刺操作時(shí)采用最大無菌屏障,,置 管 后,保持三通鎖閉的清潔,,,選擇敷料,穿刺點(diǎn)覆蓋無菌透明、透氣的專用貼膜；高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲出的患者選擇無菌紗布,,更

46、換敷料,,無菌紗布1次/2天，無菌透明輔料1-2次/周；紗布或輔料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)或可見污染時(shí)立即更換,接觸穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生,,,注射藥物前消毒接口，待干后注射藥物；如有血跡等污染時(shí)，立即更換,,穿刺點(diǎn)覆蓋敷貼,填寫更換時(shí)間、操作人姓名,保持三通鎖閉的清潔,污染,清潔,,患者洗澡或擦身時(shí)，注意保護(hù)導(dǎo)管，以防浸濕,輸液管在輸血、血制品、脂肪乳后24h內(nèi)或停 止輸液后及時(shí)更換,嚴(yán)格保證輸注液體的無菌,對(duì)無菌操作不嚴(yán)的

47、緊急置管，48h內(nèi)更換導(dǎo)管， 選擇另一穿刺點(diǎn),外周及中心靜脈置管后，要用生理鹽水或肝素 鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成,每天評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管,導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，更不應(yīng)當(dāng)為預(yù)防感染而定 期更換,懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染、患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故 障時(shí)，及時(shí)拔除，必要時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管尖端的微生 物培養(yǎng),,導(dǎo)管接口污染 CRBSI的重要原因,未消毒 用力摩擦5秒 用力摩擦10秒 用力摩擦1

48、5秒,用力擦拭注射接口！,導(dǎo)管接頭消毒,? 確保15’的擦拭消毒 ? 選擇能夠徹底消除污染隱患的輸液接頭 ? 在測(cè)壓裝置的入口處使用密閉式隔膜取代三通,第三節(jié) 導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染,導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染 catheter-associated urinary tract infection;CAUTI患者留置導(dǎo)尿管期間或拔除導(dǎo)尿管后48h內(nèi)發(fā)生的尿路感染。,Page ? 75,診斷,臨床診斷：患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥

49、狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱，并且尿檢白細(xì)胞男性≥5個(gè)/高倍視野，女性≥10個(gè)/高倍視野，插導(dǎo)尿管者應(yīng)當(dāng)結(jié)合尿培養(yǎng)。,導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染概述,大腸埃希菌克雷伯菌變形桿菌腸球菌假單胞菌腸桿菌沙雷菌念珠菌,病原微生物,最常見：大腸桿菌,導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染概述,感染途徑主要為逆行感染,感染源,內(nèi)源性 多數(shù)為腸道正常菌群以無癥狀菌尿病人為主外源性10-20%病原菌來自于集尿系統(tǒng)和尿袋，此種感染多發(fā)生在2

50、4-48小時(shí)內(nèi)生殖道和外科手術(shù)感染經(jīng)血引起泌尿道感染滅菌不嚴(yán)的膀胱鏡、導(dǎo)尿盤、沖洗液、消毒液等尿道口分泌物細(xì)菌的滋生醫(yī)護(hù)人員的手,導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染患者的評(píng)估,導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染患者的評(píng)估,一、健康史評(píng)估,危險(xiǎn)因子,一般因素 年齡 性別 基礎(chǔ)疾病（如腦血管意外、嚴(yán)重的感染性疾病、嚴(yán)重外傷） 免疫力和其他健康狀態(tài)（有并發(fā)性疾 病，如糖尿病、截癱等）,導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染患者的評(píng)估,特別危險(xiǎn)因素導(dǎo)尿管留置時(shí)間

51、導(dǎo)尿管置入方法導(dǎo)尿管護(hù)理質(zhì)量抗菌藥物臨床使用,導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染患者的評(píng)估,導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染患者的評(píng)估,Page ? 84,病原學(xué)診斷： 臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述四條之一即可診斷。 1．清潔中段尿或?qū)蛄羧∧蛞?非留置導(dǎo)尿)培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌數(shù)≥ 104cfu/ml、革蘭陰性桿菌菌數(shù)≥105cfu/ml。 2．恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)細(xì)菌菌數(shù)≥103cfu/ml。 3．新鮮尿液標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相

52、差顯微鏡檢查(1×400)，在30個(gè)視野中有半數(shù)視野見到細(xì)菌。 4．無癥狀性菌尿癥：患者雖然無癥狀，但在近期(通常為1周)有內(nèi)鏡檢查或留置導(dǎo)尿史，尿液培養(yǎng)革蘭陽性球菌濃度≥104cfu/ml、革蘭陰性桿菌濃度≥105cfu/ml，應(yīng)視為泌尿系統(tǒng)感染。,導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染患者的評(píng)估,導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的預(yù)防與護(hù)理,1、應(yīng)嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿指征，每日評(píng)估留置導(dǎo)尿管的必要性，盡早拔除導(dǎo)尿管。2、操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作

53、規(guī)程。3、置管時(shí)間大于3d者，宜持續(xù)夾閉，定時(shí)開放。4、應(yīng)保持尿液引流系統(tǒng)的密閉性，不應(yīng)常規(guī)進(jìn)行膀胱沖洗。5、應(yīng)做好導(dǎo)尿管的日常維護(hù)，防止滑脫，保持尿道口及會(huì)陰部清潔。6、應(yīng)保持集尿袋低于膀胱水平，防止返流。7、長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管宜定期更換，普通導(dǎo)尿管7d?10d更換，特殊類型導(dǎo)尿管按說明書更換。8、更換導(dǎo)尿管時(shí)應(yīng)將集尿袋同時(shí)更換。9、采集尿標(biāo)本做微生物檢測(cè)時(shí)應(yīng)在導(dǎo)尿管側(cè)面以無菌操作方法針刺抽取尿液，其他目的采集尿標(biāo)本時(shí)應(yīng)從集

54、尿袋開口采集?！吨匕Y監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范WS/T 509—2016》,一、導(dǎo)尿準(zhǔn)備1、嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿的適應(yīng)證2、選擇適宜的導(dǎo)尿管,導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的預(yù)防與護(hù)理,各種病因（如產(chǎn)后、前列腺增生等）導(dǎo)致的動(dòng)力性或梗阻性尿潴留，且尿道無嚴(yán)重狹窄神經(jīng)元性膀胱功能失調(diào)的病人導(dǎo)尿全麻、腰麻及長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)硬膜外麻醉的病人危重病人需要準(zhǔn)確記錄尿量的,導(dǎo)尿管置入術(shù)的禁忌癥,病人能夠自主排尿僅為獲得尿培養(yǎng)或某種診斷檢查如

55、尿電解質(zhì)而采集尿標(biāo)本對(duì)并無尿潴留，僅有失禁的病人為代替一般護(hù)理，安置并長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿管,導(dǎo)尿管置入術(shù)的適應(yīng)癥,二、導(dǎo)尿及導(dǎo)尿后護(hù)理手衛(wèi)生與無菌技術(shù)尿管固定無菌密閉引流尿道口護(hù)理尿管更換,導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的預(yù)防與護(hù)理,導(dǎo)尿術(shù)的技術(shù)要點(diǎn),原則上不超過7-10天，否則應(yīng)選用其他方式操作術(shù)前必須按無菌要求洗手護(hù)理導(dǎo)管部位或操作導(dǎo)尿管器械前后均應(yīng)立即洗手應(yīng)用無菌技術(shù)和無菌器材插入導(dǎo)尿管。插管時(shí)準(zhǔn)備手套、手術(shù)孔巾、紗布，選用

56、合適的滅菌液清潔尿道周圍，使用一次性包裝的利多卡因潤(rùn)滑凝膠和一次性無菌石蠟油,導(dǎo)尿術(shù)的技術(shù)要點(diǎn),根據(jù)患者年齡、尿道口大小等，在確保引流通暢基礎(chǔ)上，選擇使用外徑合適的尿管以減少置入尿管導(dǎo)致尿道損傷置入時(shí)操作應(yīng)盡量輕柔，如出現(xiàn)導(dǎo)入困難不可反復(fù)強(qiáng)置，應(yīng)立即請(qǐng)泌尿?qū)？漆t(yī)師會(huì)診置入導(dǎo)尿管后要適當(dāng)加以固定保護(hù)，預(yù)防尿管滑動(dòng)不要隨意牽拉導(dǎo)尿管,導(dǎo)尿術(shù)的技術(shù)要點(diǎn),必須采用密閉式無菌引流持續(xù)維護(hù)密閉無菌引流系統(tǒng)，定時(shí)消毒不要分離導(dǎo)尿管和引流管

57、，除非必須沖洗導(dǎo)尿管。如果違反了無菌操作、或出現(xiàn)了分離或滲漏應(yīng)消毒導(dǎo)尿管和引流管連接處后，再用無菌技術(shù)重新放置集尿系統(tǒng),導(dǎo)尿術(shù)的技術(shù)要點(diǎn),沖洗對(duì)于留置尿管在72小時(shí)以內(nèi)者，應(yīng)盡可能避免持續(xù)膀胱沖洗除非預(yù)測(cè)會(huì)發(fā)生阻塞（如前列腺或膀胱手術(shù)后可能出現(xiàn)出血）采用密閉式持續(xù)沖洗預(yù)防阻塞，為了解除由于凝塊、粘液或其他原因造成的阻塞，可采用間斷沖洗法（盡量使用三腔尿管）尚未證明持續(xù)抗生素膀胱沖洗的有效性，故也不應(yīng)做為常規(guī)預(yù)防感染的措施來執(zhí)行

58、,導(dǎo)尿術(shù)的技術(shù)要點(diǎn),無菌沖洗器使用后應(yīng)立即丟棄。沖洗時(shí)，操作者應(yīng)使用嚴(yán)格的無菌技術(shù)操作除非必要，應(yīng)盡量避免使用大容量無菌注射器反復(fù)沖洗如果導(dǎo)尿管出現(xiàn)阻塞，可通過反復(fù)的沖洗保持通暢，如果導(dǎo)尿管本身是造成阻塞的原因（如凝結(jié)物的生成），那么只能更換尿管,導(dǎo)尿術(shù)的技術(shù)要點(diǎn),標(biāo)本的采集如果需要少量新鮮尿液作檢查，先用消毒劑消毒導(dǎo)尿管出口或采樣口，再用無菌針或注射器吸取尿液。如果需要大量尿液作特殊分析應(yīng)運(yùn)用無菌操作從引流袋內(nèi)獲取,導(dǎo)尿術(shù)

59、的技術(shù)要點(diǎn),尿道口的護(hù)理最近的研究表明，長(zhǎng)時(shí)間留置尿管（超過10天以上者），企圖依靠每天2次用碘伏消毒或每天用肥皂和水清潔不能降低與導(dǎo)尿管相關(guān)的尿路感染。只有短期留置尿管定時(shí)清潔和消毒護(hù)理，有一定預(yù)防意義 導(dǎo)尿管的更換周期留置導(dǎo)尿管不能隨意定期更換,導(dǎo)尿術(shù)的技術(shù)要點(diǎn),尿液引流維持通暢的尿液引流 為達(dá)到通暢的尿液引流，導(dǎo)尿管和引流管均應(yīng)避免扭結(jié)集尿袋應(yīng)定時(shí)排空在每個(gè)病人專用的收集容器內(nèi)（引流管不能接觸未滅菌的容器）導(dǎo)尿管功

60、能不良或阻塞時(shí)應(yīng)予以沖洗或必要時(shí)重新更換集尿袋應(yīng)放置在膀胱水平以下,預(yù)防與控制泌尿道感染的建議,對(duì)于需要導(dǎo)尿的病人，為避免尿路感染，可選擇其他的導(dǎo)尿方法。陰莖套引流法：適用于無尿路梗阻并有完整排尿反射的尿失禁男性患者恥骨上膀胱造瘺導(dǎo)尿術(shù)：需長(zhǎng)期引流者間斷臨時(shí)性插置導(dǎo)尿管法：一過性膀胱排空障礙的患者和麻醉恢復(fù)過程的患者,預(yù)防與控制泌尿道感染的建議,人員只有掌握無菌插管正確技術(shù)和導(dǎo)尿管護(hù)理的人員（醫(yī)院工作人員、家屬或病人）才能操

61、作導(dǎo)尿管定期對(duì)醫(yī)院工作人員和護(hù)理導(dǎo)尿管的其他人員進(jìn)行在職培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)導(dǎo)尿管插入術(shù)的正確技術(shù)和潛在并發(fā)癥,預(yù)防與控制泌尿道感染的建議,插管病人的空間隔離為減少交叉感染發(fā)生的機(jī)會(huì)，留置導(dǎo)尿管的感染病人和非感染病人不應(yīng)住在同一房間或相鄰的床位。細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)插管病人常規(guī)細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)作為感染控制措施的意義還未確立，故不推薦常規(guī)細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè),多重耐藥（MDR）:主要是指對(duì)臨床使用的 抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。 全耐藥（PDR）:對(duì)

62、 抗菌藥物都耐藥的細(xì)菌。 廣泛耐藥（XDR）： 除 抗菌藥（主要指多粘菌素和替加環(huán)素）外，幾乎對(duì)所有類別抗菌藥物不敏感。,三類或三類以上,幾乎所有,多重耐藥菌的定義,1—2類,,MDR,,,XDR,PDR,第四節(jié) 多重耐藥菌感染,醫(yī)院感染防控中的多重耐藥菌,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）