急救護(hù)理進(jìn)展

1、急救護(hù)理進(jìn)展,常德市第一中醫(yī)院　　胡朝霞,急救醫(yī)療體系由院前急救、醫(yī)院急診室和重癥監(jiān)護(hù)病房3部分組成。急救醫(yī)學(xué)的發(fā)展水平代表了一個(gè)國家或地區(qū)醫(yī)學(xué)總體水平，許多發(fā)達(dá)國家已經(jīng)形成了完整的急救醫(yī)療體系。,院前急救,院前急救　是在現(xiàn)場和途中，經(jīng)過專門受訓(xùn)的人員進(jìn)行搶救，為了爭取時(shí)間和挽救病人生命。近年來對院前急救的戰(zhàn)備性觀念的轉(zhuǎn)變，就是推行社會(huì)性心肺復(fù)蘇，以普及現(xiàn)場急救技術(shù)，使急救的初期技術(shù)從醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)領(lǐng)域擴(kuò)大為社會(huì)人員。,院前急救目的：

2、是對平時(shí)呼救病人是對災(zāi)害或戰(zhàn)爭時(shí)遇難者實(shí)施醫(yī)療救護(hù)是對參加大型集會(huì)或活動(dòng)，貴賓來訪等救護(hù)值班。,院前急救任務(wù)　　　現(xiàn)場搶救是急癥病人能否獲救并減少并發(fā)癥的基本保證，而時(shí)間就是生命，這在現(xiàn)場急救中顯得非常的具體而突出。,院前急救不是一般的出診，而是采用先進(jìn)的現(xiàn)代化的裝備和技術(shù)，迅速到達(dá)現(xiàn)場實(shí)施綜合救治措施。,在急救過程中的要求分秒必爭，這是搶救成功的關(guān)鍵，盡量縮短途中時(shí)間和運(yùn)輸過程所造成的痛苦和并發(fā)癥。在發(fā)達(dá)國家已經(jīng)具備高度靈敏

3、的通訊聯(lián)絡(luò)和足夠數(shù)量裝備精良的運(yùn)輸工具，我國各大城市已開通急救專線，如北京、上?！?20”急救專線，以保證急救通訊暢通，在運(yùn)輸工具方面裝備了先進(jìn)救護(hù)車和救護(hù)飛機(jī)等。,急救醫(yī)療技術(shù)目的　　　實(shí)施急救醫(yī)療技術(shù)，目的是在短時(shí)間內(nèi)挽救和維持患者的基本生命。一般情況下不給予確定性病因治療，而是以對癥處理為主。,急救醫(yī)療技術(shù)內(nèi)容　　　加強(qiáng)生命支持，維持，維持呼吸循環(huán)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，給予針對性的治療手段，如休克褲的應(yīng)用以維持心腦重要臟器血供。

4、　　　急性中毒、急性事故處理應(yīng)維持生命指征或基本正常。,顱腦、脊椎傷以及其它外傷以止血、包扎、固定、搬運(yùn)等為主?！　　〗o予止痙、止痛、止血等對癥處理。近年來研制新型止血敷料、多功能器材等都是在院前急救中短時(shí)間內(nèi)有效到維持生命體征的護(hù)理工具。,院前急救技術(shù)主要是心肺復(fù)蘇，美國心臟病協(xié)會(huì)和紅十字會(huì)在基本生命中制定的A（Airway）開放氣道，B（Breathing）人工呼吸，C（Circulation）胸外心臟按壓，同時(shí)也提出“C.

5、A.B”程序，尤其心臟猝死時(shí)應(yīng)重視”C“復(fù)蘇作用?！癉”即代表藥物（drug）也指電擊除顫,（defibrillation）,但目前更多表示決定性治療（difinitivetherapy）.開胸心臟擠壓療效確切，目前在CPR中主張開展此項(xiàng)工作。,CPR還有以下方法：咳嗽CPR:利用咳嗽時(shí)產(chǎn)生的胸腔內(nèi)高壓（17.3～17.7KPa）以達(dá)到CPR療效同步加壓通氣CPR腹部加壓式CPR,醫(yī)院急診室,進(jìn)一步生命支持（ALS）CPR的

6、成功與否取決于BLS和ALS，前者多在院前，現(xiàn)場急救；而后者常在急救室或ICU（加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房）。,（1）氧療及輔助呼吸　　　口對口人工呼吸，其含量為16%～70%，最大肺泡氧張力能達(dá)到10.7 KPa（80mmHg）（正常為13.3 KPa）。ALS中氧療方法常用“S”型導(dǎo)管，帶氣囊閥門面罩和氣管插管等方法加強(qiáng)給氧。,人工機(jī)械輔助呼吸是一種理想有效通氣方法，采用間斷正壓呼吸（IPPV）或持續(xù)氣管正壓呼吸（CPAP），一旦出現(xiàn)自主呼吸，

7、行同步間斷指令呼吸（SIMV）或同步壓力支持呼吸。如出現(xiàn)急性成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）改用呼氣末正壓呼吸（PEED）。人工通氣理想指標(biāo)：二氧化碳分壓（PaCO2）降為4.63～6.00 KPa（35～45mmHg）,氧分壓（PaO2）上升超過10.7 KPa（80 mmHg）。,（2）心臟復(fù)律　　　心臟驟停心室顫動(dòng)占90%，當(dāng)發(fā)病不超過1min,心臟尚無明顯缺氧，護(hù)士應(yīng)立即給予心前區(qū)捶擊，能產(chǎn)生相當(dāng)于5J電能，可使部分心室顫動(dòng)病人

8、復(fù)律。如果停搏超過數(shù)分鐘，進(jìn)行電除顫或人工心臟起搏，同時(shí)配合用藥，如室顫波細(xì)小，注射腎上腺素。,（3）開胸心臟擠壓　　　胸外按壓仍為首選措施（4）藥物治療及給藥途徑　　　靜脈給藥為首選途徑，多以上腔靜脈給藥為宜。其次為氣管滴入法：其吸收速度與靜脈注入相近，維持作用時(shí)間為靜脈給藥2～5倍。,（5）腦缺氧的防治　　　CPR成功后主要予盾轉(zhuǎn)化為腦組織缺氧?！　　PR后能否存活，取決于腦組織損害程度，所以腦缺氧和腦水腫的防治非常重要

9、，應(yīng)及早開始。多數(shù)采用低溫療法，強(qiáng)化頭部降溫，必要時(shí)選用冬眠合劑，使體溫降到32～34℃，而脫水療法也是保護(hù)腦細(xì)胞的另一種方法，常用20%甘露醇250ml和地塞米松10～20mg每6h1次,⑷腦缺氧治療　　高壓氧的治療：　　　能增加在腦組織、腦脊液中氧的含量，提高氧的彌散和儲備　　　對腦電活動(dòng)和脊髓起保護(hù)作用　　　同時(shí)有降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫的作用　　　對周圍神經(jīng)的再生也有良好的促進(jìn)作用,⑸腦缺氧的防治　　高壓氧治療：　　

10、　護(hù)理中應(yīng)注意　　　急性上呼吸道感染和中耳炎時(shí)不宜進(jìn)行，以免引起中耳氣壓傷；肺部感染者禁忌治療,治療過程中要教會(huì)病人做吞咽鼓氣動(dòng)作，治療者用1%麻黃素滴鼻，若昏迷或不會(huì)咽動(dòng)作者首先做人工穿刺鼓膜　　　血壓＞22/14 KPa和月經(jīng)期可暫停治療，避免出血過多　　　出血性疾病、高熱、腦脊液瘺等禁忌進(jìn)行高壓氧治療,重癥監(jiān)護(hù)（ICU）,對疑難危重病例進(jìn)行病情監(jiān)測和積極治療的單位。臨床一般根據(jù)病人輕重程度分4類：　　　1危重患者：2

11、4 h連續(xù)救治；　　　2危重患者：每日護(hù)理量8～16 h；　　　3一般患者：間斷護(hù)理，護(hù)理量4～8 h；　　　4自理患者：護(hù)理量4 h以下。,要求ICU應(yīng)是：　　　1訓(xùn)練有素的專業(yè)醫(yī)師和護(hù)士，能夠?qū)ι鞴伲ǘ嘞到y(tǒng)臟器）功能進(jìn)行緊急或延續(xù)支持治療；　　　2用先進(jìn)監(jiān)測設(shè)備和技術(shù)進(jìn)行持續(xù)，動(dòng)態(tài)，定量和捕捉瞬間變化，采用實(shí)時(shí)記錄數(shù)據(jù)，貯存資料，分析并反饋于指導(dǎo)臨床治療；,3應(yīng)用醫(yī)療高技術(shù)和新方法對各種重要臟器功能進(jìn)行保護(hù)和救治，做

12、到監(jiān)測觀察上要靈敏、仔細(xì)，判斷上要迅速、準(zhǔn)確，治療上要及時(shí)有效，方法上要注意機(jī)體完整，各器官間相關(guān)性，外理的綜合性，工作的連續(xù)性，各學(xué)科間的協(xié)調(diào)性。,1.心血管功能監(jiān)護(hù)及方法心電功能監(jiān)測　　　即反映心肌細(xì)胞電活動(dòng)的指標(biāo)，為危重病人常規(guī)監(jiān)測內(nèi)容，對認(rèn)識心律失常或傳導(dǎo)障礙，心肌損害或心肌梗死及電解質(zhì)失調(diào)等有很大幫助。,Swan-Ganz導(dǎo)管可直接獲得下列指標(biāo)：　　　右心房壓（RAP），肺動(dòng)脈壓（PAP）和肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）；通過熱

13、稀釋法測量心輸出量（CO，心排出量）；從右心房及肺動(dòng)脈采取血液標(biāo)本，以進(jìn)行血?dú)夥治龅龋鶕?jù)上述獲得資料數(shù)據(jù)，結(jié)合心率、血壓等，計(jì)算心臟指數(shù)（CI），每搏容量（SV）每搏指數(shù)（SI），右心室每搏做功指數(shù)（RVSWI），肺血管阻力（PVR），體循環(huán)阻力（SVR），每搏功（SW），左心室每搏做功指數(shù)（LVSWI）等，為治療提供可靠依據(jù)。,2.呼吸功能監(jiān)測及方法一般觀察　　呼吸節(jié)律、頻　率、幅度　　腹式或胸式呼吸　　呼吸困難程度和性質(zhì)

14、　　皮膚色澤　　神志變化,肺功能測定　　肺泡通氣量（VA）　　肺泡通氣量和血流量比（VA/Q）　　肺泡－動(dòng)脈血氧分壓差　　肺泡順應(yīng)性　　血?dú)饧八釅A值測定,人工機(jī)械通氣的使用　　　CPR后最早出現(xiàn)成人呼吸窘迫綜合癥（ARDS），除了上述方法監(jiān)測外，還應(yīng)積極進(jìn)行防治，及時(shí)清除呼吸道分泌物，合理使用人工機(jī)械通氣。,支氣管肺泡灌洗術(shù)（BAL）　　　能迅速解除呼吸道阻塞　　　改善病人的通氣功能　　　并可局部給予抗生素以提高

15、療效　　　是一種安全、有效、快速的搶救ARDS措施,3.腦功能監(jiān)護(hù)電生理　　　腦電圖：了解大腦功能有無異常，對腦死亡判斷有一定幫助。　　　腦電地形圖：即能反映腦動(dòng)態(tài)變化，又能準(zhǔn)確確定其位置?！　　∧X誘發(fā)電位：主要測腦干功能，且不易受麻醉及鎮(zhèn)痛藥影響，有利了解腦干受損程度和腦死亡的判斷，主要用于判斷腦死亡。,昏迷指數(shù)測定　　　常采用國際通用的格拉斯哥昏迷分級（Glascow）,能較客觀地反映顱腦損傷的嚴(yán)重程度，有利于判斷病情及

16、治療效果。,生命體征監(jiān)測　　　主要指瞳孔對光反射，角膜反射，血壓，心率等改變。顱內(nèi)壓監(jiān)測　　　有腦室壓監(jiān)測，硬膜下壓監(jiān)測，硬膜外壓監(jiān)測和經(jīng)腰椎穿刺測壓，目前多采用國產(chǎn)LCY－3型顱內(nèi)壓（ICR）監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)，對手術(shù)中需要進(jìn)行側(cè)腦室穿刺的病人進(jìn)行側(cè)腦室的監(jiān)護(hù)。,亞低溫治療　　　亞低溫治療顱腦損傷是在90年代由我國長征醫(yī)院神經(jīng)外科主任冮基堯教授在國際上首次證實(shí)亞低溫能顯著降低顱腦損傷動(dòng)物的死殘率。該技術(shù)被歐美、日本、中國廣泛的應(yīng)用臨

17、床治療顱腦損傷的病人，并取得較好效果。,概念：國際上將低溫分為低溫33～35℃，中度低溫28～32℃，深度低溫17～27℃，超深低溫2～16℃。由于輕中度低溫（28℃～35℃）都有良好的腦保護(hù)作用，故將28℃～35℃輕中度低溫稱為亞低溫。,適應(yīng)癥：　　廣泛性腦挫裂傷、腦水腫、腦腫脹病人　　腦干傷　　GCS＜8分　　年齡18～70分　　難以控制的中樞性高熱,禁忌證：　　失血性休克　　患有嚴(yán)重心臟疾患　?。?6歲

18、或＞70歲老年病人,亞低溫治療方法：　　　最常用的降溫方法是采用半導(dǎo)體降溫毯＋肌松冬眠合劑＋呼吸機(jī)輔助治療。　　　當(dāng)人體溫度低于正常體溫時(shí)，病人則出現(xiàn)寒戰(zhàn)產(chǎn)熱，所以單純使用半導(dǎo)體降溫毯難以達(dá)到亞低溫水平。,臨床上必須使用肌肉松弛劑和冬眠鎮(zhèn)靜劑，從而達(dá)到減少產(chǎn)熱、降低體溫目的?！　　⊥瑫r(shí)必須使用呼吸機(jī)輔助或控制呼吸，以免肌松劑影響病人呼吸所致的危險(xiǎn)?！　　∨R床上通常采用卡肌寧和氯丙嗪作為肌松冬眠合劑。,亞低溫治療方法：

19、　　　采用輸液泵控制給藥速度和用量，通常給藥速度為20～40ml/h,給藥速度依據(jù)病人體溫降低情況，血壓、脈搏、肌肉松弛程度決定。　　　當(dāng)病人躁動(dòng)肌肉緊張、體溫不降時(shí)，可加大用藥劑量和加快速度；當(dāng)病人體溫降至亞低溫水平、肌肉放松時(shí)，可適當(dāng)減少用藥量和減慢速度。,亞低溫治療過程中特別要重視呼吸機(jī)使用和呼吸道護(hù)理，加強(qiáng)生命體征監(jiān)測和顱內(nèi)壓監(jiān)測?！　　‘?dāng)病人顱內(nèi)壓降至正常范圍，維持24 h即可停止亞低溫治療。療程通常為3～10天。采用自然

20、復(fù)溫法使體溫逐漸恢復(fù)至正常，不可加熱復(fù)溫。先停用半導(dǎo)體降毯，再停用肌松劑，最后逐漸撤除呼吸機(jī)。,亞低溫治療的護(hù)理：生命體征臨測　　?。瓉喌蜏貭顟B(tài)下可能會(huì)引起血壓降低和心率緩慢。護(hù)理工作中應(yīng)嚴(yán)密觀察病人心率、心律、脈搏、血壓等。尤其是兒童和老人以及心臟病、高血壓病人更應(yīng)該重視。最好采用床邊監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測。,經(jīng)常翻身、防止褥瘡　　?。∪碎L時(shí)間躺在冰毯上，背部和臀部皮膚溫度低，血循環(huán)差，容易引起褥瘡。應(yīng)該定時(shí)翻身，避免背部和臀部長時(shí)

21、間受壓迫。,防止肺部感染　　?。瓉喌蜏貭顟B(tài)下，病人自身抵抗力降低，氣管切開后容易發(fā)生肺部感染，應(yīng)該加強(qiáng)翻身拍背、吸痰、呼吸道沖洗等護(hù)理措施。,胃腸道營養(yǎng)護(hù)理　　?。瓉喌蜏貭顟B(tài)下，病人胃腸道蠕動(dòng)恢復(fù)慢。傷后幾日內(nèi)放置胃管，待腸鳴音恢復(fù)后立即給予胃腸道營養(yǎng)。須注意胃腸道營養(yǎng)供給速度和溫度，防止返流和腹瀉等并發(fā)癥。,急救護(hù)理學(xué)術(shù)地位　　　急救護(hù)理學(xué)是急救醫(yī)學(xué)的一重要組成部分，不少發(fā)達(dá)國家己把急救護(hù)理列為護(hù)理系教學(xué)計(jì)劃。　　　各國成立了