急性心衰的急救護理

1、急性心衰的搶救護理,,,急診科：鄭善尹,目 錄,5.診 斷,6.處置流程,7.急救用藥,1.定 義,2.病因與發(fā)病機制,3.臨床表現(xiàn),4.分 型,8.護 理,定 義,心力衰竭（heart failure，簡稱心衰）,“,”,是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組臨床綜合征其病理生理學特征為：肺淤血和（或）體循環(huán)淤血，以及組織器官低灌注主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、

2、乏力（活動耐量受限）以及液體潴留（外周水腫）,急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）,是指繼發(fā)于心臟功能異常而迅速發(fā)生或惡化的癥狀和體征并伴有血漿利鈉肽水平的升高?？梢约毙云鸩。阂部梢月孕牧λソ呒毙允Т鷥敚ˋDHF），更為多見。,流行病學,常見疾病，危及生命預后很差住院病死率3%6個月再住院率約50%5年病死率高達60%絕大多數(shù)AHF患者在急診科首診和救治必須快速診斷和緊急搶救治療,病因及誘發(fā)因素

3、,病因及誘發(fā)因素,1 急性冠脈綜合征（ACS）2 心動過速（例如顫房、室速等）或心動過緩3 高血壓危象4 感染（肺炎、病毒性心肌炎、感染性心內(nèi)膜炎、膿毒癥等）5 鈉鹽過量攝入，過多或過快輸注液體,,病因及誘發(fā)因素,6 中毒（酒精、毒品、化學毒物等）7 藥物（如非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、負性肌力藥物、具心臟毒性的化療藥物等）8 慢性阻塞性肺疾病急性加重9 肺栓塞10 外科手術或圍手術期并發(fā)癥,,病因及誘發(fā)因素,11 交感

4、神經(jīng)張力增高，應激性心肌病12 代謝/激素水平變化（如甲狀腺功能亢進、糖尿病酮癥酸中毒、腎上腺皮質(zhì)功能不全、妊娠、圍產(chǎn)期、嚴重貧血等）13 腎衰竭14 腦卒中,病因及誘發(fā)因素,15 急性機械性損傷：ACS并發(fā)心臟破裂（游離壁破裂、室間隔穿孔、腱索斷裂或乳頭肌急性功能不全）、胸部外傷、心臟介入、急性原發(fā)性或繼發(fā)于感染性心內(nèi)膜炎的瓣膜關閉不全、主動脈夾層,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),請鍵入標題,肺循環(huán)淤血的癥狀和體征,體循環(huán)淤血的癥狀和體征,

5、低灌注的臨床表現(xiàn),心源性休克,呼吸衰竭,臨床表現(xiàn),肺循環(huán)淤血,體循環(huán)淤血,低灌注,端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳嗽并咯（粉紅色）泡沫痰、肺部濕羅音伴或不伴哮鳴音、P2亢進、S3或（和）S4奔馬律,頸靜脈充盈、外周水腫（雙側(cè)）、肝淤血（腫大伴壓痛）、肝頸靜脈回流征、胃腸淤血（腹脹、納差）、腹腔積液。,低血壓（收縮壓<90mmHg）、四肢皮膚濕冷、少尿[尿量<0.5ml/(kg·h)]、意識模糊、頭暈。需注意，低灌注

6、常伴有低血壓，但不等同于低血壓,臨床表現(xiàn),呼吸衰竭,心源性休克,沒有低血容量存在的情況下、收縮壓<90mmHg持續(xù)30min及以上、或平均動脈壓<65mmHg；心臟指數(shù)顯著降低，存在肺淤血或左室充盈壓升高；組織器官低灌注表現(xiàn)之一或以上，如神志改變、皮膚濕冷、少尿、血乳酸升高。,是由于心力衰竭、肺淤血或肺水腫所導致的嚴重呼吸功能障礙、引起動脈血氧分壓（PaO2）降低、靜息狀態(tài)呼吸空氣時50mmHg）而出現(xiàn)一系列病理生理紊亂的臨

7、床綜合征。,分 型,分 型,按心衰的發(fā)展速度可分為急性和慢性兩種，以慢性居多。急性者以左心衰竭較常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫。根據(jù)心衰發(fā)生的部位可分為左心、右心和全心衰竭。左心衰竭的特征是肺循環(huán)淤血；右心衰竭以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。據(jù)有無舒縮功能分為收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭。按癥狀有無可分為無癥狀性心力衰竭和充血性心力衰竭。,分 型,分 型,根據(jù)是否存在淤血和外周組織器官低灌注的臨床表現(xiàn)，將AHF快速

8、分為四型,注意：在大多數(shù)情況下，AHF患者表現(xiàn)為收縮壓正常（90-100mmHg）收縮壓升高（>140mmHg；高血壓性AHF），只有少數(shù)（約5%）表現(xiàn)為收縮壓降低（<90mmHg;低血壓性AHF）。低血壓性AHF與預后不良有關，特別是同時存在低灌注時。,分 型,AMI出現(xiàn)AHF可應用killip-Kimball分級，其與患者的近期病死率相關,案 例：,某患者，男，73歲。輸液過程中突發(fā)胸悶、氣促、煩躁不安。呼吸

9、30次/分，脈搏140次/分，兩側(cè)肺底有細濕羅音。最可能的診斷是？（ ）A、急性左心衰竭 B、右心衰竭 C、全心衰竭 D、藥物過敏 E急性肺水腫,A,診 斷,診 斷,AHF的最初診斷（疑診）大多是基于以呼吸困難為突出臨床表現(xiàn)而開始的。早診斷、早治療可以明顯改善預后。,仔細詢問AHF相關病史、癥狀和本次發(fā)作的心源性或非心源性促發(fā)因素；全面評估淤血和（或）低

10、灌注的表現(xiàn)；常規(guī)進行利鈉肽檢查，輔助快速診斷（有條件者最好行床旁即時檢驗[POCT])；常規(guī)進行肌鈣蛋白I/T(cTnl/T)等生物學標記物、心電圖、胸部X線檢查；盡早（24~48h內(nèi)）行超聲心動圖檢查，明確AHF診斷；常規(guī)實驗室檢查（全血細胞計數(shù)、乳酸、電解質(zhì)、肌酐、尿素氮、轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、D-二聚體、T3、T4、TSH等）與動脈血氣分析，綜合評估病情。,處置流程,處置流程,處置流程,處置流程,急性左心衰的急救用藥,急性左心衰

11、的急救用藥,歸納為：做起來 吸上氧 打五針(鎮(zhèn)靜、強心、利尿、擴血管、解痙),做起來 吸上氧,一、體位　　立即協(xié)助病人取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負荷。二、氧療　　有效的保持氣道開放，立即給予高流量鼻導管氧氣吸入。肺部聽診有濕啰音時，在濕化瓶內(nèi)加入30%—50%的酒精，有利于消除肺泡內(nèi)的泡沫。病情嚴重者給予面罩加壓給氧，必要時給予氣管插管，呼吸機輔助通氣。保證血氧飽和度維持在95%以上，防止出現(xiàn)臟器功能障礙，甚

12、至MODS。,打 五 針,迅速開放兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑正確使用藥物，觀察療效與不良反應。（1）嗎啡：嗎啡可使病人鎮(zhèn)靜，降低心 率，同時擴張小血管而減輕心負荷。早期即予嗎啡3~5毫克靜注，必要時可重復使用一次，老年病人應減量或改為肌注。觀察病人有無呼吸抑制或心動過緩。,（2）快速利尿劑：如呋塞米20~40毫克靜注，4h后可重復一次。,打 五 針,（3）血管擴張劑：可選用硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明（利其?。╈o滴，嚴格按醫(yī)囑定時監(jiān)測血壓

13、（如每分鐘測量1次），有條件者用輸液泵控制滴速，根據(jù)血壓調(diào)整劑量，維持收縮壓在100mmHg左右，對原有高血壓者血壓降低幅度（絕對值）以不超過80mmHg為度。,1） 硝普鈉：為動、靜脈血管擴張劑。一般劑量12.5~25ug/min.。硝普鈉含有氰化物，連續(xù)使用不得超過24小時。硝普鈉見光易分解，應現(xiàn)配現(xiàn)用，避光滴注。2）硝酸甘油：可擴張小靜脈，降低回心血量。一般從10ug/min開始，每10分鐘調(diào)整1次，每次增加5~10ug 。3

14、）酚妥明拉：為ａ受體阻滯劑，以擴小動脈為主。以0.1mg/min開始，每5~10分鐘調(diào)整1次，最大可增至1.5~2.0mg/min。,打 五 針,（4）洋地黃制劑： 尤其適應于快速心房顫動或已知有心臟增大伴左心室收縮功能不全的病人。可用西地蘭靜脈注射，首劑0.4~0.8mg，2h后可再給0.2~0.4mg。,打 五 針,(5)氨茶堿：對解除支氣管痙攣有效，并有一定的正性肌力及擴血管、利尿作用，緩慢靜脈注射給藥。（6）激素

15、類 ：地塞米松5～10mg靜注，可增強心肌收縮、擴張周圍血管、解除支氣管痙攣、利尿，并有降低肺毛細血管通透性的作用。（7）肺水腫出現(xiàn)嚴重發(fā)紺者，或微循環(huán)明顯障礙者，可酌情選用阿托品、東莨菪堿、山莨菪堿(654-2)等靜脈緩注，以改善微循環(huán)灌注。（8）治療病因，除去誘因，以防復發(fā)。,打 五 針,,思考題,題1,張先生，60歲，高血壓心臟病并發(fā)心力衰竭，醫(yī)囑應用噻嗪類藥物治療，護士病情觀察時應警惕的不良反應為（ ）A、心律

16、失常 B、低鉀血癥 C、低血糖 D、心率過快 E、高鈉血癥,硝普鈉治療心力衰竭的主要作用機制是（ ）A、降低血壓，減輕后負荷 B、增加心肌收縮力 C、降低心臟前后負荷 D、減少回心血量 E、以上都是,題2,,B,C,護 理,護 理,病情監(jiān)測 ： 嚴密監(jiān)測血壓、呼吸、血氧飽和度、心率、心電圖，檢查血電解質(zhì)、血氣分析等，對安置漂

17、浮導管者應監(jiān)測血流動力學指標的變化，記出入量。觀察呼吸頻率和深度、意識、精神狀態(tài)、皮膚顏色及溫度、肺部啰音的變化。,護 理,心理護理 ： 恐懼和焦慮可導致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，使呼吸困難加重。醫(yī)護人員在搶救時必須保持鎮(zhèn)靜、操作熟練、忙而不亂，使病人產(chǎn)生信任與安全感。避免在病人面前討論病情，以減少誤解。必要時可留一親屬陪伴病人，護士應與病人及家屬保持密切接觸，提供情感支持。,護 理,做好基礎護理與日常生活護理

18、健康指導 ： 向病人及家屬介紹急性心力衰竭的病因，指導其繼續(xù)針對基本病因和誘因進行治療，在靜脈輸液前應主動向醫(yī)護人員說明病情，便于在輸液時控制輸液量及速度。,小 結(jié),急性左心衰的急救護理：,課后作業(yè),1 簡述急性左心衰的急救用藥2 簡述急性左心衰的護理,案例: 某患者，男，16歲，擴張型心肌病心衰加重住院治療，住院期間醫(yī)護人員限制其入量，患者常述口渴，其母親在探視時偷給患兒喝水，多次被醫(yī)護人員制止。一日，其