急性心衰的急救護理

1、急性心衰的搶救護理,,,急診科：鄭善尹,目 錄,5.診 斷,6.處置流程,7.急救用藥,1.定 義,2.病因與發(fā)病機制,3.臨床表現(xiàn),4.分 型,8.護 理,定 義,心力衰竭（heart failure，簡稱心衰）,“,”,是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組臨床綜合征其病理生理學(xué)特征為：肺淤血和（或）體循環(huán)淤血，以及組織器官低灌注主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、

2、乏力（活動耐量受限）以及液體潴留（外周水腫）,急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）,是指繼發(fā)于心臟功能異常而迅速發(fā)生或惡化的癥狀和體征并伴有血漿利鈉肽水平的升高?？梢约毙云鸩。阂部梢月孕牧λソ呒毙允Т鷥敚ˋDHF），更為多見。,流行病學(xué),常見疾病，危及生命預(yù)后很差住院病死率3%6個月再住院率約50%5年病死率高達60%絕大多數(shù)AHF患者在急診科首診和救治必須快速診斷和緊急搶救治療,病因及誘發(fā)因素

3、,病因及誘發(fā)因素,1 急性冠脈綜合征（ACS）2 心動過速（例如顫房、室速等）或心動過緩3 高血壓危象4 感染（肺炎、病毒性心肌炎、感染性心內(nèi)膜炎、膿毒癥等）5 鈉鹽過量攝入，過多或過快輸注液體,,病因及誘發(fā)因素,6 中毒（酒精、毒品、化學(xué)毒物等）7 藥物（如非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、負(fù)性肌力藥物、具心臟毒性的化療藥物等）8 慢性阻塞性肺疾病急性加重9 肺栓塞10 外科手術(shù)或圍手術(shù)期并發(fā)癥,,病因及誘發(fā)因素,11 交感

4、神經(jīng)張力增高，應(yīng)激性心肌病12 代謝/激素水平變化（如甲狀腺功能亢進、糖尿病酮癥酸中毒、腎上腺皮質(zhì)功能不全、妊娠、圍產(chǎn)期、嚴(yán)重貧血等）13 腎衰竭14 腦卒中,病因及誘發(fā)因素,15 急性機械性損傷：ACS并發(fā)心臟破裂（游離壁破裂、室間隔穿孔、腱索斷裂或乳頭肌急性功能不全）、胸部外傷、心臟介入、急性原發(fā)性或繼發(fā)于感染性心內(nèi)膜炎的瓣膜關(guān)閉不全、主動脈夾層,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),請鍵入標(biāo)題,肺循環(huán)淤血的癥狀和體征,體循環(huán)淤血的癥狀和體征,

5、低灌注的臨床表現(xiàn),心源性休克,呼吸衰竭,臨床表現(xiàn),肺循環(huán)淤血,體循環(huán)淤血,低灌注,端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳嗽并咯（粉紅色）泡沫痰、肺部濕羅音伴或不伴哮鳴音、P2亢進、S3或（和）S4奔馬律,頸靜脈充盈、外周水腫（雙側(cè)）、肝淤血（腫大伴壓痛）、肝頸靜脈回流征、胃腸淤血（腹脹、納差）、腹腔積液。,低血壓（收縮壓<90mmHg）、四肢皮膚濕冷、少尿[尿量<0.5ml/(kg·h)]、意識模糊、頭暈。需注意，低灌注

6、常伴有低血壓，但不等同于低血壓,臨床表現(xiàn),呼吸衰竭,心源性休克,沒有低血容量存在的情況下、收縮壓<90mmHg持續(xù)30min及以上、或平均動脈壓<65mmHg；心臟指數(shù)顯著降低，存在肺淤血或左室充盈壓升高；組織器官低灌注表現(xiàn)之一或以上，如神志改變、皮膚濕冷、少尿、血乳酸升高。,是由于心力衰竭、肺淤血或肺水腫所導(dǎo)致的嚴(yán)重呼吸功能障礙、引起動脈血氧分壓（PaO2）降低、靜息狀態(tài)呼吸空氣時50mmHg）而出現(xiàn)一系列病理生理紊亂的臨

7、床綜合征。,分 型,分 型,按心衰的發(fā)展速度可分為急性和慢性兩種，以慢性居多。急性者以左心衰竭較常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫。根據(jù)心衰發(fā)生的部位可分為左心、右心和全心衰竭。左心衰竭的特征是肺循環(huán)淤血；右心衰竭以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。據(jù)有無舒縮功能分為收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭。按癥狀有無可分為無癥狀性心力衰竭和充血性心力衰竭。,分 型,分 型,根據(jù)是否存在淤血和外周組織器官低灌注的臨床表現(xiàn)，將AHF快速

8、分為四型,注意：在大多數(shù)情況下，AHF患者表現(xiàn)為收縮壓正常（90-100mmHg）收縮壓升高（>140mmHg；高血壓性AHF），只有少數(shù)（約5%）表現(xiàn)為收縮壓降低（<90mmHg;低血壓性AHF）。低血壓性AHF與預(yù)后不良有關(guān)，特別是同時存在低灌注時。,分 型,AMI出現(xiàn)AHF可應(yīng)用killip-Kimball分級，其與患者的近期病死率相關(guān),案 例：,某患者，男，73歲。輸液過程中突發(fā)胸悶、氣促、煩躁不安。呼吸

9、30次/分，脈搏140次/分，兩側(cè)肺底有細(xì)濕羅音。最可能的診斷是？（ ）A、急性左心衰竭 B、右心衰竭 C、全心衰竭 D、藥物過敏 E急性肺水腫,A,診 斷,診 斷,AHF的最初診斷（疑診）大多是基于以呼吸困難為突出臨床表現(xiàn)而開始的。早診斷、早治療可以明顯改善預(yù)后。,仔細(xì)詢問AHF相關(guān)病史、癥狀和本次發(fā)作的心源性或非心源性促發(fā)因素；全面評估淤血和（或）低

10、灌注的表現(xiàn)；常規(guī)進行利鈉肽檢查，輔助快速診斷（有條件者最好行床旁即時檢驗[POCT])；常規(guī)進行肌鈣蛋白I/T(cTnl/T)等生物學(xué)標(biāo)記物、心電圖、胸部X線檢查；盡早（24~48h內(nèi)）行超聲心動圖檢查，明確AHF診斷；常規(guī)實驗室檢查（全血細(xì)胞計數(shù)、乳酸、電解質(zhì)、肌酐、尿素氮、轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、D-二聚體、T3、T4、TSH等）與動脈血氣分析，綜合評估病情。,處置流程,處置流程,處置流程,處置流程,急性左心衰的急救用藥,急性左心衰

11、的急救用藥,歸納為：做起來 吸上氧 打五針(鎮(zhèn)靜、強心、利尿、擴血管、解痙),做起來 吸上氧,一、體位　　立即協(xié)助病人取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)荷。二、氧療　　有效的保持氣道開放，立即給予高流量鼻導(dǎo)管氧氣吸入。肺部聽診有濕啰音時，在濕化瓶內(nèi)加入30%—50%的酒精，有利于消除肺泡內(nèi)的泡沫。病情嚴(yán)重者給予面罩加壓給氧，必要時給予氣管插管，呼吸機輔助通氣。保證血氧飽和度維持在95%以上，防止出現(xiàn)臟器功能障礙，甚

12、至MODS。,打 五 針,迅速開放兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑正確使用藥物，觀察療效與不良反應(yīng)。（1）嗎啡：嗎啡可使病人鎮(zhèn)靜，降低心 率，同時擴張小血管而減輕心負(fù)荷。早期即予嗎啡3~5毫克靜注，必要時可重復(fù)使用一次，老年病人應(yīng)減量或改為肌注。觀察病人有無呼吸抑制或心動過緩。,（2）快速利尿劑：如呋塞米20~40毫克靜注，4h后可重復(fù)一次。,打 五 針,（3）血管擴張劑：可選用硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明（利其?。╈o滴，嚴(yán)格按醫(yī)囑定時監(jiān)測血壓

13、（如每分鐘測量1次），有條件者用輸液泵控制滴速，根據(jù)血壓調(diào)整劑量，維持收縮壓在100mmHg左右，對原有高血壓者血壓降低幅度（絕對值）以不超過80mmHg為度。,1） 硝普鈉：為動、靜脈血管擴張劑。一般劑量12.5~25ug/min.。硝普鈉含有氰化物，連續(xù)使用不得超過24小時。硝普鈉見光易分解，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，避光滴注。2）硝酸甘油：可擴張小靜脈，降低回心血量。一般從10ug/min開始，每10分鐘調(diào)整1次，每次增加5~10ug 。3

14、）酚妥明拉：為ａ受體阻滯劑，以擴小動脈為主。以0.1mg/min開始，每5~10分鐘調(diào)整1次，最大可增至1.5~2.0mg/min。,打 五 針,（4）洋地黃制劑： 尤其適應(yīng)于快速心房顫動或已知有心臟增大伴左心室收縮功能不全的病人?？捎梦鞯靥m靜脈注射，首劑0.4~0.8mg，2h后可再給0.2~0.4mg。,打 五 針,(5)氨茶堿：對解除支氣管痙攣有效，并有一定的正性肌力及擴血管、利尿作用，緩慢靜脈注射給藥。（6）激素

15、類 ：地塞米松5～10mg靜注，可增強心肌收縮、擴張周圍血管、解除支氣管痙攣、利尿，并有降低肺毛細(xì)血管通透性的作用。（7）肺水腫出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)紺者，或微循環(huán)明顯障礙者，可酌情選用阿托品、東莨菪堿、山莨菪堿(654-2)等靜脈緩注，以改善微循環(huán)灌注。（8）治療病因，除去誘因，以防復(fù)發(fā)。,打 五 針,,思考題,題1,張先生，60歲，高血壓心臟病并發(fā)心力衰竭，醫(yī)囑應(yīng)用噻嗪類藥物治療，護士病情觀察時應(yīng)警惕的不良反應(yīng)為（ ）A、心律

16、失常 B、低鉀血癥 C、低血糖 D、心率過快 E、高鈉血癥,硝普鈉治療心力衰竭的主要作用機制是（ ）A、降低血壓，減輕后負(fù)荷 B、增加心肌收縮力 C、降低心臟前后負(fù)荷 D、減少回心血量 E、以上都是,題2,,B,C,護 理,護 理,病情監(jiān)測 ： 嚴(yán)密監(jiān)測血壓、呼吸、血氧飽和度、心率、心電圖，檢查血電解質(zhì)、血氣分析等，對安置漂

17、浮導(dǎo)管者應(yīng)監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)的變化，記出入量。觀察呼吸頻率和深度、意識、精神狀態(tài)、皮膚顏色及溫度、肺部啰音的變化。,護 理,心理護理 ： 恐懼和焦慮可導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，使呼吸困難加重。醫(yī)護人員在搶救時必須保持鎮(zhèn)靜、操作熟練、忙而不亂，使病人產(chǎn)生信任與安全感。避免在病人面前討論病情，以減少誤解。必要時可留一親屬陪伴病人，護士應(yīng)與病人及家屬保持密切接觸，提供情感支持。,護 理,做好基礎(chǔ)護理與日常生活護理

18、健康指導(dǎo) ： 向病人及家屬介紹急性心力衰竭的病因，指導(dǎo)其繼續(xù)針對基本病因和誘因進行治療，在靜脈輸液前應(yīng)主動向醫(yī)護人員說明病情，便于在輸液時控制輸液量及速度。,小 結(jié),急性左心衰的急救護理：,課后作業(yè),1 簡述急性左心衰的急救用藥2 簡述急性左心衰的護理,案例: 某患者，男，16歲，擴張型心肌病心衰加重住院治療，住院期間醫(yī)護人員限制其入量，患者常述口渴，其母親在探視時偷給患兒喝水，多次被醫(yī)護人員制止。一日，其