慢性腹瀉

1、慢 性 腹 瀉的中醫(yī)體質(zhì)調(diào)理,江蘇省中醫(yī)院 商洪濤,個(gè)人簡(jiǎn)介,商洪濤，醫(yī)學(xué)博士，主任中醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，江蘇省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)亞健康分會(huì)副主委，江蘇省中醫(yī)院體檢中心主任，師承江蘇省名中醫(yī)劉沈林教授，第四批國(guó)家名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承人。,概念,●正常人一般每日排便1次，個(gè)別人每日排便2～3次或3～2天排便1次，糞便形狀正常，量約150～200克。●腹瀉是指排便次數(shù)明顯超過(guò)平日排便習(xí)慣的頻率，糞便稀薄，每日排便量超過(guò)200

2、g或含未消化食物或膿血。●腹瀉常伴排便急迫感、肛周不適、失禁等癥狀；病程在2個(gè)月以上或間歇期在2～4周的復(fù)發(fā)性腹瀉。,正常人腸內(nèi)液體排泄及吸收,來(lái)源∶飲食2L、 其它9L(唾液、胃、腸、肝、胰分泌)吸收∶小腸大部分吸收(7L) 2L通過(guò)回盲瓣，90%以上被結(jié)腸吸收。排出∶隨糞便排出的水份不到200ml。,腹瀉分類,按病理生理分四類 1.高滲性腹瀉(腸腔內(nèi)滲透壓>血漿滲透壓) 2.吸收

3、功能障礙 3.腸分泌過(guò)多引起 4.腸運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)引起,一、高滲性腹瀉,發(fā)病機(jī)制食糜經(jīng)過(guò)屈式韌帶，由于食物的分解產(chǎn)物已被吸收或稀釋，電解質(zhì)含量穩(wěn)定，其滲透壓主要由電解質(zhì)構(gòu)成→回腸內(nèi)容物呈等滲狀態(tài)。如果攝入食物、藥物是濃縮、高滲，而又不被消化和吸收。則∶血漿、腸腔之間滲透壓差↑→大量水份進(jìn)入腸腔，大量液體存留腸腔，刺激腸運(yùn)動(dòng)→腹瀉。,高滲性腹瀉的原因,高滲性藥物∶硫酸鎂 硫酸鈉 氧化鎂 氫氧化鎂 甘

4、露醇 山梨醇 乳果糖等高滲性食物∶胃-空腸吻合術(shù)后 先天性乳糖酶缺乏,二、吸收障礙性腹瀉,(1)粘膜損傷 — 水電解質(zhì)吸收障礙(2)少數(shù)先天性吸收功能欠缺成人乳糜瀉酶↓→麩質(zhì)消化不全→產(chǎn)生醇溶性 α-麥膠蛋白(粘膜毒性) 繼發(fā)性膽酸和脂肪酸吸收障礙,,繼發(fā)性膽酸和脂肪酸吸收障礙,膽 道→膽 酸—

5、參與脂肪乳化 — 回腸末端 吸收 (肝腸循環(huán))回盲部切除→膽酸吸收障礙→膽汁排出膽酸↓ →脂肪乳化差→脂肪瀉結(jié)合膽酸進(jìn)入結(jié)腸—(細(xì)菌分解)→雙羥膽酸 →刺激粘膜分泌↑ 水份吸收↓,,,三、分泌性腹瀉,腸道分泌∶依賴粘膜隱窩細(xì)胞分泌腸道吸收∶依賴腸絨毛

6、腔面上皮細(xì)胞完成 分泌量>吸收量→腹瀉稱分泌性腹瀉,常見(jiàn)的分泌性腹瀉,① 細(xì)菌腸毒素② 神經(jīng)體液因子③ 免疫炎性介質(zhì)④ 去污劑,分泌性腹瀉 由于腸粘膜隱窩細(xì)胞中的第二信使 CAMP、CGMP、Ca++↑,●霍亂弧菌與上皮細(xì)胞刷狀緣受體 VIP 結(jié)合→激活 CAMP CAMP濃度↑→分泌 ●大腸桿菌→刺激CGMP↑ ●難辨梭狀芽胞桿菌→Ca++↑→分泌,,,

7、有關(guān)疾病∶胰源性霍亂 (VIP瘤)舒血管腸肽瘤(Vipoma)胰腺腺瘤/小細(xì)胞肺癌→釋放VIP成人胰性霍亂(VIP)來(lái)自胰島細(xì)胞瘤低鉀、腹瀉、糞鉀↑無(wú)胃酸,四、運(yùn)動(dòng)性腹瀉藥物 疾病 手術(shù) →造成腸道運(yùn)動(dòng)的過(guò)快,⒈藥物∶ 心得安 奎尼丁 改變腸道肌電運(yùn)動(dòng) ⒉神經(jīng)性∶糖尿病 甲亢 迷走N切除 ⒊胃腸切除術(shù)后 胃次全切除或全胃切除 回盲部切除 分別使幽門、回盲

8、瓣作用消失 ⒋類癌綜合癥 5羥色氨 前列腺素 緩激肽 分泌過(guò)多,按病因分類,按病因分類可分成六類∶一、腸道感染性疾病 ①慢性阿米巴痢疾 ②慢性菌痢 ③慢性血吸蟲(chóng) ④腸TB ⑤寄生蟲(chóng) ⑥腸道真菌,,二、腸道腫瘤大腸癌結(jié)腸腺瘤病小腸淋巴瘤胺前體攝取脫羧細(xì)胞瘤(APUD)胃泌素瘤類癌舒血管腸肽瘤(VIP),,三、小腸吸收不良 ㈠原發(fā)性小

9、腸吸收不良 ⒈熱帶性口炎性腹瀉 ⒉成人乳糜瀉 ㈡繼發(fā)性小腸吸收不良⒈消化不良 胰酶缺乏 雙糖酶缺乏 膽鹽排出受阻或結(jié)合不足⒉小腸吸收面積過(guò)少⒊小腸浸潤(rùn)性疾病,,四、非感染性腸病 ①炎性腸病 ②放射性腸炎 ③缺血性腸炎 ④憩室炎 ⑤尿毒癥性腸炎,,五、功能性腹瀉IBS 胃大部切除術(shù)后 部分腸梗阻 甲亢 腎上

10、腺功能減退,,六、藥源性腹瀉 ①瀉藥 ②林可霉素 新霉素 ③利血平 ④乳果糖,中醫(yī)對(duì)慢性腹瀉的認(rèn)識(shí),慢性腹瀉是臨床上常見(jiàn)的癥候, 中醫(yī)稱之謂 “下利、泄瀉、腸風(fēng)”, 臨床上主要指過(guò)敏性結(jié)腸炎、非特異性結(jié)腸炎、Crohn病及功能性腹瀉等多種疾病, 其臨床主要表現(xiàn)為大便次數(shù)增多, 糞便溏薄, 甚至水樣或者含有粘液、濃血等, 多數(shù)病者可伴有不同程度的腹痛、腹脹等癥狀。其舌質(zhì)多淡而紅, 苔白膩, 脈象多沉, 病程

11、纏綿不易痊愈, 或雖一時(shí)好轉(zhuǎn), 但當(dāng)體力疲勞、飲食不當(dāng)、情緒變化等, 又極易復(fù)發(fā), 對(duì)健康影響極大。,五行生克,,中醫(yī)對(duì)慢性腹瀉的認(rèn)識(shí),中醫(yī)認(rèn)為本病與脾虛的關(guān)系最為密切，脾虛失運(yùn)，水谷不化精微，混濁內(nèi)生，谷反為滯，水反為濕，混雜而下，并走大腸，而為泄瀉。,,若久病之后，損傷腎陽(yáng)，或年老體衰，陽(yáng)氣不足，脾失溫煦，運(yùn)化失常，也可導(dǎo)致泄瀉。,溫腎助陽(yáng), 健脾和中,根據(jù)張景岳“久瀉無(wú)火, 多因脾胃之虛弱”以及《濟(jì)生方》治瀉“補(bǔ)脾不如補(bǔ)腎, 腎氣

12、若壯, 丹田火經(jīng)上蒸脾土, 脾土溫和中焦自治”的論述, 表明脾腎兩臟在生理病理上常相互影響, 故最常用溫腎助陽(yáng), 健脾和中兩法并用, 以白術(shù)、蒼術(shù)、山藥、扁豆、大棗等健脾和中, 補(bǔ)骨脂、覆盆子、何首烏、枸杞子、鹿茸、肉桂、附子等補(bǔ)腎助陽(yáng)。,淡滲利濕, 分清別濁,《難經(jīng)》中即有“濕多成五瀉”的記載, 歷代醫(yī)家多以利濕之品治瀉,如張景岳說(shuō)“凡泄瀉之病多由水谷不分, 故以利為上策”、“治瀉不利水, 非其治也”, 故常用茯苓、澤瀉、薏苡仁、車前

13、子等分清別濁, 即所謂“利小便即所以實(shí)大便也”。,理氣和胃, 行滯除脹,《景岳全書(shū)》載“脾胃受傷則水反為濕、谷反為滯”,“脾健胃和則水谷腐熟, 而化生氣血以行營(yíng)衛(wèi)”, 可知腹瀉多兼有滯,所以在治療上多于溫腎健脾利濕藥中配以厚樸、陳皮、草果、豆蔻、木香、延胡、砂仁、枳殼、檳榔、焦三仙山楂、麥芽、神曲、雞內(nèi)金等理氣行滯和胃之品, 且仿李東垣枳術(shù)丸寓消于補(bǔ)之意, 以補(bǔ)骨脂、神曲同用, 一補(bǔ)一消, 補(bǔ)不礙滯, 消不傷正, 使滯去胃和, 則瀉可止

14、, 二者相得益彰。,益氣培元, 固腸止瀉,益氣培元, 固腸止瀉　久瀉病人, 多傷脾胃, 故久瀉多兼氣虛滑脫之癥。張景岳說(shuō)“脾胃者因虛所以易瀉, 因?yàn)a所以愈虛”, 朱丹溪也有“脾瀉日久, 大腸失禁, 此脾氣已脫, 宜急澀之”的主張。因此若久瀉元?dú)庀孪? 大腸虛滑不收者須于補(bǔ)劑中加以收斂固澀之品, 常用訶子、肉蔻、赤石脂、禹余糧、蓮須、龍骨、牡蠣、五倍子、粟殼等固腸止瀉,,治療慢性腹瀉, 臨床上不但要顧到脾胃之本, 還要注意虛中挾實(shí), 必

15、須標(biāo)本兼顧。在病情反復(fù)時(shí), 開(kāi)始邪勢(shì)較盛, 重用清熱化濕解毒之劑以治其標(biāo), 防止病情加重, 在病勢(shì)得到控制時(shí)出現(xiàn)正虛邪戀, 就偏重于扶正, 重用參、芪之甘溫, 以減輕白頭翁、芩、連之苦寒, 以扶助中州之氣, 達(dá)到扶正祛邪, 逐邪而不傷正的目的。,慢性腹瀉的食療,荔枝干：荔枝干25g，大棗6枚，水煎服。荔枝生津健氣，散滯去濕寒。此術(shù)可治脾虛泄瀉。3、石榴果皮：石榴果皮15g水煎，加紅糖適量，1日服2次。石榴果皮可澀腸止血，殺菌驅(qū)蟲(chóng)

16、。本方專治久瀉久痢，腸風(fēng)下血。4、山藥山楂：鮮山楂肉、山藥等份，加適量白糖，調(diào)勻蒸熟，冷后壓薄餅食。山楂補(bǔ)脾，消積食．活血破瘀，止瀉。該方能治小兒疳瀉和脾虛久瀉。,,豬肚山藥粥：豬肚、大米、山藥各適量。豬肚洗凈切片，與大米、山藥煮粥，加鹽、姜調(diào)味服食。豬肚補(bǔ)中益氣，山藥健脾胃。本方專治滑泄。7、黃牛肉湯：黃牛肉，由姜、鹽調(diào)味，煮湯適量常服。黃牛肉補(bǔ)脾胃，療百損，能治脾虛久瀉。8、赤小豆：赤小豆適量，煮至將熟，加入