抗凝治療在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中的應(yīng)用

1、抗凝治療在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中的應(yīng)用,婦科：李清醒、譙利,復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是指與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次及以上的自然流產(chǎn),多數(shù)專家認(rèn)為,連續(xù)發(fā)生2次流產(chǎn)的應(yīng)予以重視,復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是導(dǎo)致育齡女性生育失敗的主要原因之一,不同地區(qū)、不同階層及不同年齡的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，發(fā)生2次以上的流產(chǎn)的患者約占育齡女性的5%，3次以上者占1%~2%，且該病的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)隨流產(chǎn)次數(shù)增加而上升。,定義,復(fù)發(fā)性流產(chǎn),詢問病史,明確流產(chǎn)發(fā)生的孕周及其特征,,,,,,早期復(fù)發(fā)性流產(chǎn),晚期復(fù)發(fā)

2、性流產(chǎn),,,,,,,,,解剖因素,夫婦染色體異常,不良環(huán)境及生化習(xí)慣,內(nèi)分泌異常,感染因素,血栓前狀態(tài),免疫功能異常,,,,,流產(chǎn)物為新鮮胚胎組織或有生機(jī)兒,胚胎停止發(fā)育或胎死宮內(nèi),,,子宮頸機(jī)能不全或子宮畸形,血栓前狀態(tài)、感染、羊水及臍帶、內(nèi)分泌、遺傳及免疫因素,復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因復(fù)雜多樣，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者同時(shí)存在多種致病因素，若檢查項(xiàng)目不全面，未能及時(shí)給予相應(yīng)治療，將可能導(dǎo)致再次妊娠失敗，但全面篩查涉及的檢查項(xiàng)目繁多，不僅

3、耗費(fèi)時(shí)間，且費(fèi)用昂貴，因此，臨床實(shí)踐中可以根據(jù)流產(chǎn)發(fā)生妊娠時(shí)長及胎兒狀況作為判斷依據(jù)，適當(dāng)縮小篩查范圍，選擇適當(dāng)、必要的檢查項(xiàng)目,近年來，經(jīng)過臨床實(shí)驗(yàn)，更多學(xué)者認(rèn)為： 遺傳性血栓前狀態(tài)及獲得性血栓前狀態(tài)都是自然流產(chǎn)的高危因素：抗凝治療是針對(duì)血栓前狀態(tài)有效的治療措施。,易栓癥的定義,由于抗凝蛋白,纖溶蛋白等的遺傳性缺陷或因存在獲得性血栓形成高危因素而易發(fā)生血栓栓塞的一類疾病,高凝狀態(tài)易栓癥 血栓前期

4、狀態(tài),易栓癥,,,,,遺傳性易栓癥,獲得性易栓癥,抗凝血酶----Ⅲ缺乏(AT-Ⅲ缺乏)蛋白C缺乏(PC缺乏)蛋白S缺乏(PS缺乏)因子Ⅴ Leiden(FLV)突變抗凝血酶缺乏異常纖維蛋白原血癥纖溶酶原G20210A變異高同型半胱氨酸血癥及亞甲基四氧葉酸還原酶基因突變,遺傳性易栓癥,獲得性易栓癥,生理性高危因素高齡,吸煙，肥胖，妊娠病理性高危因素糖尿病，肝腎疾病，慢性消耗性疾病，脂質(zhì)代謝異常，急性脊髓損傷或下肢癱瘓

5、糖尿病，高血壓，靜脈血栓家族史產(chǎn)科高危因素子癇前期，F(xiàn)GR,死胎，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)免疫高危因素抗磷脂綜合征，SLE，特發(fā)性血小板減少醫(yī)源性高危因素ivf-et術(shù)后，OHSS，口服避孕藥，圍手術(shù)期，制動(dòng)超過3天,,易栓癥,凝血-抗凝機(jī)制或纖溶,子宮螺旋動(dòng)脈或絨毛血管微血栓形成,1.胎盤絨毛間隙纖維蛋白沉積2.胎盤血管小血栓形成3.蛻膜血管纖維素樣壞死,胎盤灌注不良甚至梗死,,,不良妊娠結(jié)局,,易栓癥,復(fù)發(fā)性流產(chǎn)羊水過少FG

6、R子癇前期胎盤早剝死胎深靜脈血栓形成肺栓塞,8-10周之后,臍帶-胎盤循環(huán)血流增加胎盤開始替代卵黃囊成為胚胎供血的唯一途徑,子宮螺旋動(dòng)脈與胎盤絨毛間隙相互接觸,卵黃囊動(dòng)脈血流信號(hào)消失,母體抗凝因子缺陷在8周前對(duì)胚胎多不產(chǎn)生明顯影響不良妊娠多發(fā)生于妊娠8-10周之后,藥物有那些?,低分子肝素抗血小板藥其他,遺傳性易栓癥血栓家族史或既往史不良妊娠史:復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)史SLR、抗磷脂綜合征產(chǎn)科合并癥

7、：妊娠期糖尿病、子癇前期、FGR、羊水過少妊娠合并心臟換瓣術(shù)：風(fēng)心病,低分子肝素治療指征,易栓塞——預(yù)防性用藥,藥：那屈肝素鈣（4100U） 達(dá)肝素鈉（5000U）量：1支時(shí)間：妊娠全期，持續(xù)至產(chǎn)后6周 一般用到懷孕12周,易栓塞——治療性用藥,藥：那屈肝素鈣（4100U） 達(dá)肝素鈉（5000U）量：2支時(shí)間：妊娠全期至產(chǎn)后6—12周 分娩前12小時(shí)停

8、順產(chǎn)后4—6小時(shí)/剖宮產(chǎn)后6-12小時(shí)重新開始,DD聚體,,一個(gè)特異性的纖溶過程標(biāo)記物,反映纖維蛋白溶解功能,應(yīng)用于血栓性疾病的診斷溶栓療效的觀察,,DD聚體全孕期參考值 （武警廣東總醫(yī)院 陳建明）,單位:mg未孕：0-0.55孕35周:0-3.5,藥：那屈肝素鈣（4100U） 達(dá)肝素鈉（500

9、0U）量：12周前：DD 0.75-1.5mg 1支 DD 1.5-3.0mg 2支 DD 3-6mg 3支12周后：DD ≥1.5倍 1支,易栓癥— 用藥,DD 維持在0.3-0.5mg,,低分子肝素不良反應(yīng),出血 1.98%過敏 1.8%血小板減少

10、 0.11%轉(zhuǎn)氨酶升高 2%骨質(zhì)疏松 0.04%,低分子肝素停用指征,DD具體將至0.3mg/LAPTT延長1.5倍血小板低于原值30-50%嚴(yán)重過敏出血,低分子肝素使用禁忌癥,過敏嚴(yán)重凝血障礙低分子誘導(dǎo)的血小板減少癥活動(dòng)性消化性潰瘍或出血傾向的器官損傷急性感染性心內(nèi)膜炎(心臟瓣膜置換術(shù)所致感染除外),低分子肝素不推薦人群,嚴(yán)重肝腎功能損害出血性腦卒中難以控制的動(dòng)脈高壓,低分子肝素對(duì)胎兒及