抗腫瘤藥物對血管的影響終

1、化療患者靜脈通路的優(yōu)化選擇血液科 陳靜,天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,,,天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,化療藥的分類及作用機(jī)理,,,,,烷化劑抗代謝藥物抗生素植物類其他,抗雌激素藥物孕激素糖皮質(zhì)激素芳香化酶抑制劑,,器官靶向制劑細(xì)胞靶向制劑分子靶向制劑,,生物制劑中藥制劑雜類,靶向制劑,激素和類激素類,細(xì)胞毒性藥物,其他,化療藥的分類,,,,,化 療 藥,,,,,,G2期DNA合成后期,M期有絲分裂,G

2、1期DNA合成前期,S期DNA合成,增殖周期中細(xì)胞（使腫瘤增大）,,,,,G0,無增殖能力細(xì)胞,,,死亡,暫不分離的細(xì)胞腫瘤化療不敏感的原因之一腫瘤復(fù)發(fā)根源,化學(xué)治療細(xì)胞周期動力學(xué),,細(xì)胞增殖周期示意圖,細(xì)胞毒藥物的分類,細(xì)胞周期—聯(lián)合化療的理論基礎(chǔ),周期非特異性藥物,烷化劑抗生素類鉑類,,S期(39%)DNA合成,G2期(19%)DNA合成后期,G1期(40%)DNA合成前期,靜止期(G0),M期(2%),抗代謝

3、藥,植物堿類,無增殖力細(xì)胞,死亡,增殖細(xì)胞群(使腫瘤增大)對藥物敏感,非增殖細(xì)胞群(腫瘤復(fù)發(fā)根源)對藥物不敏感,周期特異性藥物,細(xì)胞周期—聯(lián)合化療的理論基礎(chǔ),劑量依賴性：療效和劑量成正比，即增加劑量，療效也增強(qiáng)，其劑量作用反應(yīng)曲線直線下降。給藥方式：大劑量沖擊治療為宜，但隨之毒性增加，大劑量間期給藥是發(fā)揮療效的最佳選擇。,,給藥時間依賴性：給藥開始療效和劑量成正比，但達(dá)到一定劑量時，殺傷腫瘤細(xì)胞則為恒定，需延長時間達(dá)到繼續(xù)

4、殺滅腫瘤細(xì)胞的目的。 給藥方式：小劑量持續(xù)給藥則為最好的給藥方式。,周期非特異性藥物,周期特異性藥物,化療藥物用藥時序,天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,常見化療方案對靜脈的影響,肺癌,消化道腫瘤,血液腫瘤,乳腺癌,食管癌,胃癌,胰腺癌,腸癌,白血病,淋巴瘤,多發(fā)性骨髓瘤,1、Hyper-CVAD 2、MTX +Ara-C,HL:R-CHOPNHL:ABVD,NP、TP,DLFFOLFOX,TA,VADTDT

5、-PACE,,,,,,,,,,,,,,,,,常見化療方案對靜脈的影響—肺癌,常見化療方案對靜脈的影響—消化道腫瘤,,常見化療方案對靜脈的影響—乳腺癌,,泰素帝(TAXOTERE)外滲,常見化療方案對靜脈的影響—淋巴瘤,常見化療方案對靜脈的影響—多發(fā)性骨髓瘤,,常見化療方案對靜脈的影響—白血病,,,天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,化療藥對靜脈的影響,化療藥對靜脈的影響,滲透壓,細(xì)胞毒性作用,輸注速度,血管內(nèi)膜受累,血小板凝集,前列腺素,血管

6、壁通透性,白細(xì)胞浸潤,靜脈損傷,,,,,,,,,,,,釋放,輸注液量與時間,研究顯示輸入化療藥物靜脈炎的發(fā)生率為57.65% [1] 。,參考文獻(xiàn)[1]劉英玲,石會玲.化療不良反應(yīng)的護(hù)理研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2004,39(11):857-858.,pH值,,細(xì)胞毒性藥物，在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時，也損傷正常組織細(xì)胞[1]。,化療藥對靜脈的影響——細(xì)胞毒性作用,參考文獻(xiàn)：[1]Nogler-Semenitz E, Made

7、r I, Furst-Weger P, et al. Extravasation of cytotoxic agents . Wien Klin Wochenschr,2004,116(9 -10)∶289[2]宋林萍,郝秋蓮.常見抗癌藥物外滲的預(yù)防和處理[J].中華護(hù)理雜志,2003,38(7)∶555.[3]朱其聰,繆景霞,尤長宣,羅榮城.抗腫瘤藥外滲性皮膚損傷的防治進(jìn)展[J].癌癥進(jìn)展雜志,2007,5(4):346-351.

8、,通過脂溶作用破壞細(xì)胞膜 , 導(dǎo)致細(xì)胞溶解死亡 , 如植物堿類 或鬼臼乙苷類藥物[2]。,化療藥與組織細(xì)胞 DNA結(jié)合 , 導(dǎo)致組織細(xì)胞壞死 , 壞死的細(xì)胞釋 放藥物及代謝產(chǎn)物(如自由基等 ) 繼續(xù)破壞周圍正常細(xì)胞 , 使損傷 不斷擴(kuò)大 , 影響組織的愈合 , 形成慢性的損傷過程。如阿霉素類[3]。,損傷機(jī)制1,損傷機(jī)制2,化療藥對靜脈的影響——細(xì)胞毒性作用,,,參考文獻(xiàn)：[1]朱其聰,繆景霞,尤

9、長宣,羅榮城.抗腫瘤藥外滲性皮膚損傷的防治進(jìn)展[J].癌癥進(jìn)展雜志,2007,5(4):346-351.,,刺激劑,,引發(fā)炎癥反應(yīng)、疼痛、腫脹及靜脈炎, 并沿靜脈出現(xiàn)硬結(jié)、素沉著、灼燒感、紅斑或觸痛。,外滲,,這些癥狀會自限，一般不留后遺癥[1]。,,發(fā)泡劑,,,注射部位疼痛、灼燒感、輕微紅斑、瘙癢、腫脹,著時間的過去, 紅斑和疼痛加重, 出現(xiàn)皮膚褪色、化, 并可發(fā)展到脫屑或起皰; 發(fā)生織壞死、焦痂、潰瘍形成。,外滲,,這些癥狀出現(xiàn)在

10、外滲后的幾天或幾周內(nèi)，無法自限[1] 。,,化療藥對靜脈的影響——細(xì)胞毒性作用,INS建議輸注抗腫瘤藥物、發(fā)泡劑或已知有刺激的藥物應(yīng)使用中心靜脈導(dǎo)管輸注。,參考文獻(xiàn)：[1] [3]朱其聰,繆景霞,尤長宣,羅榮城.抗腫瘤藥外滲性皮膚損傷的防治進(jìn)展[J].癌癥進(jìn)展雜志,2007,5(4):346-351.,,化療藥對靜脈的影響——藥物pH值,pH值小于4.5的溶液時，靜脈炎發(fā)生率高達(dá)100%[1]。pH值為5.9時，50%發(fā)生輕到中度的

11、血管炎[1] 。pH值為6.5時，即使增加輸液的時間，也沒有靜脈炎發(fā)生[1] 。,輸入堿性大的溶液,使血管內(nèi) CO2 積蓄，血管內(nèi)壓升高，使血管壁通透性增強(qiáng)，易造成藥物外滲[2] 。,參考文獻(xiàn)：[1]邢會榮,欒維麗.輸液性靜脈炎危險因素的研究進(jìn)展[J].解放軍護(hù)理雜志,2006,24(12):30-31. [2]孫書香,王大玫.靜滴化療引起靜脈炎及滲漏性損傷的防治[J],山西醫(yī)藥雜志,1997,26(5):473-474.[3]

12、劉實(shí),張穎,董少華.輸液低pH值引發(fā)輸液性靜脈炎研究進(jìn)展[J].中國醫(yī)療前沿,2009,4(22):13.,INS建議pH值低于5或高于9的藥液需中心靜脈導(dǎo)管輸注。,參考文獻(xiàn)：[1]孫書香,王大玫.靜滴化療引起靜脈炎及滲漏性損傷的防治[J],山西醫(yī)藥雜志,1997,26(5):473-474.,臨床化療時，溶媒多為生理鹽水, 5%的葡萄糖和 5%的葡萄糖鹽水, 而這三種液體皆偏酸,使得化療藥物的堿性得到一定的中和與緩沖,

13、 造成液體 pH 值減低[1] 。,常用的化療藥物如環(huán)磷酰胺、 阿霉素、 氮芥等藥的 pH值偏低， pH偏低的液體靜脈輸入時，可刺激血管內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎[1] 。,化療藥對靜脈的影響——藥物pH值,低滲溶液 340mOsm/L如10%葡萄糖、20%甘露醇吸取細(xì)胞內(nèi)水份，血管內(nèi)膜脫水、內(nèi)膜暴露于刺激性溶液而受損--靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成。不常用于稀釋配置藥物,滲透壓影響血管壁細(xì)胞水分子的移動,血漿滲透壓為240

14、-340mOsm/L，285mOsm/L是等滲標(biāo)準(zhǔn)線,化療藥對靜脈的影響——滲透壓,藥物 滲透壓（mOsm/L）阿霉素 2805-FU 650環(huán)磷酰胺 352長春新堿 6103%氯化鈉 1030

15、 50%葡萄糖 2526 TPN 140020%甘露醇 10985%碳酸氫鈉 1190,,,,化療藥對靜脈的影響——滲透壓,INS建議藥液滲透壓高于600mOsm /L應(yīng)使用中心靜脈導(dǎo)管輸液。,滲透壓越高，靜脈刺激越大[1] 。,有研究表明，藥物滲透壓 > 450 mOsm/L會引起中度靜

16、脈炎，藥 物滲透壓 > 600mOsm /L 則必定引起靜脈炎[1] 。,研究指出，溶液的滲透壓在一定范圍內(nèi)，降低溶液的滲透壓，即 使增加了輸液量也不會引起靜脈損傷[2] 。,參考文獻(xiàn)：[1]金燕萍,馬俊,張彩華.高滲性藥物臨床輸液途徑的調(diào)查與分析[J].上海護(hù)理,2011,11(5):5-8.[2]張春燕,顧健.輸液靜脈炎的誘發(fā)因素及其防治[J].藥物不良反應(yīng)雜志,2006,5(10): 363-366.,化療藥

17、對靜脈的影響——滲透壓,一些藥物本身的PH值及滲透壓均接近生理水平，仍然有極高的可能性造成靜脈炎,外周小靜脈（血流：1ml/分）,60滴/分（3ml/分）,,80滴/分（4ml/分）,,300毫升/時（5ml/分）,,500毫升/時（8.3ml/分）,,,液流≥血流（如此時為較刺激性藥液）,,血管壁側(cè)壓↑,,機(jī)械性靜脈炎,血液回流受阻,血液稀釋藥物的能力下降/甚至為零,化學(xué)性靜脈炎,,滲出,,,INS建議輸注抗腫瘤藥物、發(fā)泡

18、劑或已知有刺激的藥物應(yīng)使用中心靜脈導(dǎo)管輸注。,化療藥對靜脈的影響——輸注速度,化療藥對靜脈的影響——藥物輸注液量與時間,有研究指出日輸入液體量超過2500ml易發(fā)生靜脈炎[1] 。,另一項(xiàng)研究指出持續(xù)性輸液與間斷性輸液相比，更易引起靜脈炎的發(fā)生[2] 。,INS建議進(jìn)行長期或短期、持續(xù)性或間斷性輸注抗腫瘤藥物應(yīng)使用中心靜脈導(dǎo)管。,參考文獻(xiàn)：[1]胡鳳蘊(yùn),田冬梅,郭萬霞,等.靜脈留置針應(yīng)用中靜脈炎產(chǎn)生因素及預(yù)防[J].中國基層醫(yī)藥,

19、2003,10(10):1083-1084.[2] Kuwahara T, Kaneda S, Sawamoto O, et al. Cyclic infusion is effective in reducing phlebitis caused by peripheral parenteral nutrition solutions an experimental study in rabbit [J]. EJCNM 2009,

20、4(6):344-347.,靜脈及靜脈通路的優(yōu)化選擇,天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,化療藥物給藥途徑,靜脈給藥為目前臨床化療藥物中最常用的給藥方法,常用給藥途徑：局部給藥、口服、靜脈、動脈介入治療、腔內(nèi)給藥,口服化療藥具有其簡單、方便、快捷的優(yōu)勢，但因其種類相對 較少、價格昂貴目前仍處于發(fā)展階段。,,,,靜脈輸液并發(fā)癥的相關(guān)因素,臨床醫(yī)護(hù)人員保護(hù)靜脈的職責(zé),,目前大多數(shù)化療藥物均由靜脈給藥,保證藥物及輸注液體安全,為患者選擇最適合

21、的輸液工具,靜脈的選擇,靜脈通路的選擇,,,,,,,,,,,靜脈的比較—中心靜脈與外周靜脈,化療病人靜脈通路的種類,短期外周導(dǎo)管：淺靜脈穿刺中心靜脈穿刺 a、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈穿刺 b、PICC插管 c、輸液港,,,,留置時間長,保護(hù)靜脈系統(tǒng),減少頻繁靜脈穿刺的痛苦和不適,提供可依賴的通路,中心靜脈導(dǎo)管,使用中心靜脈導(dǎo)管可以杜絕化療藥對于局部血管的刺激，保證輸液安全。,靜脈通路的比較—中心靜脈導(dǎo)管與留置針,2011

22、 INS靜脈輸液實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn),護(hù)士應(yīng)使用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行長期或短期、持續(xù)性或間斷性輸注給藥，包括，如抗腫瘤藥物、發(fā)泡劑或已知有刺激性的藥物、腸外營養(yǎng)、多種抗生素、及任何pH值低于5或高于9，以及分子滲透壓高于600mOsm/L的灌注液。,靜脈通路的比較—PICC與CVC [1],參考文獻(xiàn)：[1]莊紅,談學(xué)靈,李春華.外周導(dǎo)入中心靜脈置管與中心靜脈置管輸入化療藥物對照試驗(yàn)的 Ｍeta分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,25(16):1463

23、-1465.,,先做鎖穿,留置針,先做鎖穿,先用留置針,PICC,臨床錯誤觀念,,,,,,應(yīng)自首次用藥即做好評估，選擇正確的靜脈通路,腫瘤病人靜脈通路的選擇,合理選擇輸液工具的原則,INS標(biāo)準(zhǔn)：在滿足治療需要的情況下，盡量選擇最細(xì)、最短的導(dǎo)管。,治療方案總療程多路輸液藥物性質(zhì),年齡化療史置管史手術(shù)史：腋下淋巴結(jié)清掃、 腋下美容、上肢外傷并發(fā)癥史：氣胸、呼吸困難、 血栓史、上腔靜脈綜合征、,靜脈局部條件穿刺

24、局部狀況皮膚過敏、破潰特殊體型,血小板D-二聚體,使用特殊工具照顧幼兒健身鍛煉、游泳,能否承擔(dān)費(fèi)用能否完成維護(hù)對于靜脈導(dǎo)管的重視程度對于患者的重視程度,,,,,,,,,,,,,,輸液工具的選擇流程,,4,1,2,3,腫瘤病人靜脈通路的選擇,Step 1,⒈治療方案（藥物性質(zhì)、多種液體）⒉算滲透壓值,查藥物手冊⒊若多組藥物參考最大值,Step 2,⒈確定療程⒉若不確定則估計(jì)最長療程,Step 3,⒈評估靜脈⒉評估

25、穿刺點(diǎn)周圍情況⒊評估穿刺史、體型、化驗(yàn)結(jié)果,Step 4,,1.結(jié)合家庭支持系統(tǒng)2.評估導(dǎo)管維護(hù)能力3.評估病人生活需要,5,Step 5,簽署知情同意書及自費(fèi)協(xié)議書,,,,向病人詳細(xì)介紹中心靜脈導(dǎo)管的優(yōu)越性及并發(fā)癥,講述用藥方案（藥物名稱、用藥時間、治療周期、限速要求等）,評估病人情況合理選擇靜脈導(dǎo)管，簽署知情同意書,講述導(dǎo)管使用與維護(hù)相關(guān)知識（生活注意要點(diǎn)、換藥頻率）,講述特殊藥物的不良反應(yīng)，早發(fā)現(xiàn)早解決,講述飲食、活動、休息

26、等相關(guān)注意事項(xiàng),,,,,,,1,2,3,4,5,6,化療病人健康教育,健康教育,根據(jù)患者情況及治療方案選擇最優(yōu)的靜脈通路,觀察藥物的不良反應(yīng)，做好靜脈通路的管理,化療藥輸注結(jié)束后用生理鹽水沖洗血管,告訴注意事項(xiàng)，觀察用藥后反應(yīng),用空白液建立靜脈通路，確認(rèn)回血，保持通暢,根據(jù)藥物和患者情況準(zhǔn)備化療用物,做好心理護(hù)理,了解患者的基礎(chǔ)資料,先推注或滴注抗嘔吐藥，再滴注化療藥,,,,,,,,,化療安全用藥流程,化療患者靜脈損傷,天津醫(yī)科大學(xué)附屬