接診流程

1、主 要 內 容,一、掌握監(jiān)護程序的目的二、ICU的收治標準三、轉入標準與流程四、ICU護士工作常規(guī)五、ICU護理常規(guī)（ICU分級監(jiān)測的意義及要求）六、轉出標準與流程七、外出檢查流程,目的,掌握危重病人的接診、轉診流程縮短初次接診的時間，為危重病人的搶救及治療贏得時間更好的了解病情，為患者制定切實可行的護理計劃讓病人安全及家屬放心，減少糾紛的發(fā)生,收治標準,ICU收治對象為各科危重病人，即所有需要監(jiān)測及臟器功能支持、隨時

2、有生命危險的病人均為ICU收治對象，病人多來源于各?？撇》俊⑹中g室、急診室或事故現場。包括：各種復雜大手術后的危重病人需行呼吸管理和呼吸支持的病人心功能不全，或有嚴重心律紊亂者急性心肌梗死各類休克嚴重復合創(chuàng)傷各種原因所致急性腎小管壞死器官移植病人心肺復蘇后的處理急性藥物中毒其他經短期強化治療可望恢復的多器官系統(tǒng)功能減退的急性衰竭的病人,不屬ICU收治范圍的疾病,精神病腦死亡者急性傳染病無急性病狀的慢性病病人

3、惡性腫瘤晚期老齡自然死亡過程治療無望或因某種原因放棄搶救者,轉入標準,根據危重病人的病情輕重分為第一優(yōu)先權病人、第二優(yōu)先權病人和第三優(yōu)先權病人 第一優(yōu)先權病人：為危重的不穩(wěn)定病人并需要呼吸機支持、持續(xù)血管活性藥物維持等 第二優(yōu)先權病人：此類病人具有需要隨時加強治療的危險性 第三優(yōu)先權病人：這些危重的不穩(wěn)定病人以前為健康狀態(tài)，或伴有基礎性疾病或急性疾病狀態(tài)，經過ICU治療后有可能恢復或獲得好處，達到其嚴重程度減輕，病

4、人為緩解急性疾病可接受加強監(jiān)護治療,轉入流程,物品準備：儀器設備：監(jiān)護儀全套、呼吸機或吸氧裝置、吸痰裝置、除顫儀、氣管插管箱、輸液泵、微量泵、冰毯機等物品：體溫表、吸痰用物、胃管、尿管、靜脈切開包及穿刺包、套管針、加壓輸液輸血袋、約束帶等藥品：代血漿類如萬汶、貨斯、右旋糖苷、血管活性藥及鎮(zhèn)靜肌松藥品床位：氣墊床或硬板床,第一步：體位安置,如為全麻術后危重病人未清醒，取去枕平臥位，頭轉向一側休克者采取中凹位脊柱損傷者應臥硬板床

5、，搬運時注意保持脊柱在同一水平有人工氣道、頭部及頸椎受傷者搬運時應專人負責氣道及頭頸部,第二步：氣道管理,有人工氣道者立即給予吸痰、吸氧或機械通氣舌后綴者放置口、鼻咽通氣管呼吸窘迫者給予面罩吸氧或無創(chuàng)機械通氣無自主呼吸者立即進行經口或經鼻氣管插管,放置口咽通氣管,放置鼻咽通氣管,經口氣管插管（常用）,第三步：意識、瞳孔的觀察,意識狀態(tài)及程度瞳孔觀察大小、形態(tài)、光反射采用格拉斯哥評分（GCS）,GCS評分,第四步：生命體征測定

6、,注意事項：貼電極部位應進行備皮處理SpO2傳感器紅點面對指甲，并注意病人有無灰指甲 選擇合適的血壓袖帶，有標志的箭頭指向肱動脈搏動處降溫毯及升溫毯治療時予連續(xù)肛溫監(jiān)測，根據醫(yī)囑控制好溫度范圍，注意防止凍傷及燙傷,第五步：靜脈通道的建立與維護,無靜脈通道者應立即建立1-2條靜脈輸液通道有通道者檢查輸液通道是否有效及輸注速度是否符合病情的需要，了解所用藥物搶救休克病人時應專人負責輸液、輸血，多通道輸液時注意控制總的輸注速度做

7、好深靜脈穿刺準備,第六步：管道交接及安置,了解各引流管放置位置、名稱、放置時間、長度、是否通暢并做好標記安置尿管并觀察單位時間內的尿量變化如為消化道大出血病人安置胃管型號至少18號以上，便于胃管沖洗,第七步：標本采集,血液標本如動脈血氣、生化、腎功、凝血象、血常規(guī)、血糖 體液標本如引流液、痰液,第八步：肢體活動及皮膚交接,肢體活動采用肌力判斷的方法皮膚交接情況采用ICU皮膚危險評估表評分記錄,肌力分6級,0級 沒有活動1級 微

8、量活動2級 在床上水平的移動3級 可以提高肢體但不能對抗阻力4級 可以提高對抗阻力，但力量較正常弱5級 正?；顒?ICU皮膚危險評估表,,第九步：病情信息攝取,向家屬或者陪送醫(yī)護人員了解治療及護理經過收集病人有關資料如各種檢查報告、門診病歷及護理體檢的結果,第十步：入院宣教,向家屬交待現有病情、探視管理制度以及必要的保護性約束措施并簽字 交待家屬購買或拿來病人的必備生活用物留下家屬的聯系方式，以便及時與家屬溝通病情,第十一

9、步：根據病情需要行血液動力學監(jiān)測,CVP監(jiān)測的意義及異常值的含義ART監(jiān)測的意義及方法,第十二步,及時記錄接診的病情及擬定護理計劃，建立各種記錄單,轉入流程,ICU病人轉入流程,,接到轉入通知，詢問病人大致情況，通知值班醫(yī)生，根據病人情況準備床單位、監(jiān)護儀器及搶救設備,,,,,清醒病人,搶救病人,護士迎接病人，幫助病人臥床，與送診護士交接班，檢查病人皮膚情況,,一人負責與送診醫(yī)護人員交接班，其他人員按搶救流程執(zhí)行,,,連接監(jiān)護儀，做

10、自我介紹，并介紹主管醫(yī)生、環(huán)境及探視制度,貴重物品交給家屬保管并告知ICU謝絕探視的必要性，望雙方相互理解，并請家屬寫通訊錄,,貴重物品交給家屬保管并告知ICU謝絕探視的必要性，望雙方相互理解，并請家屬寫通訊錄,,,新病人建立病歷。轉入病人檢查病歷并書寫特護記錄單,觀察病情、執(zhí)行醫(yī)囑并記錄,,ICU護士工作常規(guī),1.病人神志是否清楚，瞳孔是否改變，肢體活動是否正常；2.生命體征測定：血壓、脈搏、呼吸、體溫和脈搏氧飽和度監(jiān)測；3.立即

11、了解血氣分析，血電解質及血糖等指標；4.持續(xù)胸前導聯心電活動監(jiān)測，做全導聯心電圖；5.保持呼吸道通暢，吸氧。必要時建立人工氣道，機械通氣支持；,ICU護士工作常規(guī),6.保持良好的靜脈通道，必要時建立深靜脈通路；7.觀察單位時間內尿量；8.檢查各種引流管道是否通暢，了解引流量、 性質及引流液的顏色；9.向家屬交待病情及探視管理制度；10.如病情需要可安置漂浮導管監(jiān)測血流動力學。,ICU護理常規(guī),一般護理常規(guī)：1.根據病情，準

12、備好所需物品和藥品。明確每個患者的責任護士和經管醫(yī)生；2.妥當安置患者，采取適當的體位，保證舒適的安全；3.根據病情給予分級監(jiān)測護理；4.持續(xù)心電監(jiān)測，定時觀察記錄神志、瞳孔、面色、心律及生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）；5.保持氣道通暢，及時吸除呼吸道分泌物,給予氣道濕化和適當吸氧，持續(xù)監(jiān)測氧飽和度。對人工氣道患者，按氣管和氣管切開護理常規(guī)執(zhí)行；,ICU護理常規(guī),6.留置導尿管并記錄每小時尿量，維持各引流管通暢。 準確記錄2

13、4h出入量，按時總結，按醫(yī)囑及時補充差；7.酌情確定飲食種類、方式；8.熟悉病情做好基礎、生活及心理護理；9.建立、保留靜脈通道，備齊急救物品、藥品；10.及時留送檢驗標本；11.加強病情的觀察，認真做好記錄。病情如有變化，應立即報告醫(yī)師，及時作必要處理。12.根據病情確定各種監(jiān)護儀報警上下限；,ICU護理常規(guī),13.對使用呼吸機患者，嚴密觀察記錄各種參數，發(fā)現報警，及時處理；14.按醫(yī)囑設定電腦輸液泵和微量注射泵參數，根

14、據病情需要作及時調整；15.對于動脈插管、深靜脈置管，使用Swan-Ganz導管和心內膜臨時起搏電極導管的患者，除配合醫(yī)生操作外，應定時用12.525IU/ml肝素溶液沖管，加強局部護理和觀察，及時記錄有關參數。,ICU護理常規(guī),分級監(jiān)測護理一級監(jiān)測：病情：重要器官功能衰竭，隨時有生命危險監(jiān)測要求：1.每4-6h查血氣、電解質、血糖2.每12h查血Hb、紅細胞壓積、血小板、血乳酸、滲透壓3.每24-48h查腎功、ECG、胸

15、片4.持續(xù)監(jiān)測動脈壓、心電、SpO25.持續(xù)血液動力學監(jiān)測，每4h測全套指標，計算氧供和氧耗,ICU護理常規(guī),二級監(jiān)測病情：兩個以上重要器官功能不全，生命體征相對穩(wěn)定監(jiān)測要求：1.每12h查血氣、電解質、血糖2.每24h查血Hb、紅細胞壓積、血小板、腎功能、滲透壓3.每72h查ECG、胸片4.持續(xù)監(jiān)測動脈壓、心電、SpO25.持續(xù)血液動力學監(jiān)測，每6h測全套指標，計算氧供和氧耗,ICU護理常規(guī),三級監(jiān)測病情：單個重要

16、器官功能不全，生命體征穩(wěn)定監(jiān)測要求：1.每24h查血氣、電解質、血糖2.每6h測CVP3.持續(xù)監(jiān)測動脈壓、心電、SpO24.3-5天查ECG、胸片,轉出標準,第一優(yōu)先權轉出條件：當病人不需要加強監(jiān)護治療，或者當治療失敗且短期預后差，經過持續(xù)加強監(jiān)護治療恢復或好轉可能性小。如病人包括三個或者更多器官衰竭，經進一步處理無反應的病人； 第二優(yōu)先權轉出條件：當突然需要加強治療的可能性減少者； 第三優(yōu)先權轉出條件：當加強治療的需

17、要已不存在時，必須轉出，但經過持續(xù)加強治療其恢復或好轉可能性小者，也需提前轉出。（包括慢性肺部疾病、末期心臟或肝臟疾病、廣泛轉移的腫瘤等）；,轉出流程,物品準備：轉運平車或輪椅脈氧儀氧氣枕病人相關物品（生活用品、病歷、病號衣褲）及影像學片子物品交接本,轉出流程,1.經管醫(yī)生充分評估患者病情及?？漆t(yī)生查看病人后，病情允許轉出2.醫(yī)生聯系接收科室3.醫(yī)生通知病人家屬，說明轉出原因4.停止ICU醫(yī)囑，確定轉出時間，聯系保障中心

18、5.辦公護士告知床旁護士轉出信息6.床旁護士與當班組長根據病情做好準備（心理護理、必備用物及藥物）并交接帶出物品7.書寫轉出護理記錄,轉出流程,8.離開ICU前認真核對醫(yī)囑，與清醒病人進行有效溝通，安撫病人的緊張情緒9.根據病情要求將患者轉運至平車上10.醫(yī)生、護士一同護送病人至接收科室（轉運過程中認真觀察病人的病情變化、意識狀態(tài)、生命體征等，應充分供氧、注意保暖、保證各種管路通暢、儀器正常運行、治療不間斷）,轉出流程,11.

19、與普通病房的護士、醫(yī)生進行床旁交接（病情、特殊檢查、特殊用藥、診療護理 措施執(zhí)行情況、管路、皮膚情況及病人思想情緒波動等）12.移交醫(yī)療護理文書及病人相關物品13.移交清楚后在轉出交接本上雙方簽字確認14.清理本科室物品帶回并與組長交接15.消毒整理床單位（床單元、監(jiān)護儀、呼吸機、微量泵、輸液泵、吸氧裝置、體溫表等）,轉出流程,,ICU病人轉出,經醫(yī)師綜合評估可轉出者,聯系接收科室，確定轉出時間,通知病人家屬，說明轉出原因,停止

20、ICU醫(yī)囑，整理病人相關物品及影響學片子,書寫轉出護理記錄,確定轉出方法，必要時備搶救物品及藥品護士/醫(yī)師護送病人轉至接收科室,,,,,,,與普通病房的護士/醫(yī)師床邊交接，移交醫(yī)療文書,,消毒床單位,,外出檢查流程,1.根據下達醫(yī)囑認真評估外出檢查的必要性和可行性，評估病人的病情，充分估計意外，及時告知病人及家屬并簽同意書；2.全程須有醫(yī)護人員陪同；3.根據檢查項目要求，做好檢查前的各項準備工作；4.離開ICU前認真核對醫(yī)囑，與