病歷書寫基本規(guī)范科室講課

1、病歷書寫基本規(guī)范,2010年3月1日執(zhí)行,病歷及病歷書寫的概念,病歷：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。 病歷書寫：是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。,①病歷記錄了病人發(fā)病、病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療情況的全過程，是正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)；②病歷是醫(yī)院管理、醫(yī)

2、療質(zhì)量和醫(yī)生業(yè)務(wù)水平的反應(yīng)，也是教學(xué)、科研和信息管理的基本資料；③病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要法律依據(jù)；④可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險依據(jù)；⑤是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考核、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平和醫(yī)院工作績效評價的重要依據(jù)。,病歷的重要性,病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文

3、譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。,病歷書寫的基本要求,病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。,病歷書寫的基本要求,對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人

4、員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。,病歷書寫的基本要求,住院病歷的書寫要求及內(nèi)容,1.住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫

5、單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。,住院病歷的書寫要求及內(nèi)容,2.入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。,入院記錄的要求及內(nèi)容,（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。（職業(yè)應(yīng)寫明具體工作類別，如車工、待業(yè)、教師、工會干

6、部等，不能籠統(tǒng)地寫為工人、干部。）,入院記錄的要求及內(nèi)容,（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間（起病到就診的時間）。內(nèi)容：1．感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱2．功能障礙：吞咽困難、癱瘓3．身體某部形態(tài)異常：頸前腫大（甲狀腺）、水腫等4．其他：消瘦、食欲不振,入院記錄的要求及內(nèi)容,（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間（起病到就診的時間）。要求：根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。主訴語言要簡

7、潔明了，一般以不超過20字為宜。不以診斷或檢驗(yàn)結(jié)果為主訴內(nèi)容（確無癥狀者例外）。主訴多于一項(xiàng)時，可按主次或發(fā)生時間的先后分別列出。,入院記錄的要求及內(nèi)容,（二）主訴特殊情況：（1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫（ 發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周）（2）白血病復(fù)發(fā)2周，要求化療入院（3）患者如無癥狀，可用： 體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天。 體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1

8、年。,,入院記錄的要求及內(nèi)容,（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括:發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。,,現(xiàn)病史具體內(nèi)容,1).發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2).主要癥狀特點(diǎn)：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程

9、度、緩解或加劇因素。（1）部位：上腹痛­——考慮為胃、十二指腸、胰腺疾病 右下腹痛­——闌尾炎（2）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3）持續(xù)時間： 膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時 闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇（4）緩解：十二指腸潰瘍?。哼M(jìn)食后疼痛緩解,,現(xiàn)病史具體內(nèi)容,3)病情發(fā)展變化情況：（1）好轉(zhuǎn)：通過治療后（2）間歇

10、性（時好時壞）—如潰瘍病、活動期有癥狀，愈合期無癥狀（3）逐漸加重（4）加劇： ①如肺氣腫、有輕度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛，要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。②心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時間長，要考慮心梗的可能。,,現(xiàn)病史具體內(nèi)容,4).伴隨癥狀：主要癥狀的同時又出現(xiàn)其他癥狀，這往往 是鑒別診斷的依據(jù)。①腹瀉伴嘔吐—可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食等）②腹瀉伴里急后重­——可能為菌?、奂毙陨细雇?，

11、若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀： 某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實(shí)際上沒有出現(xiàn)（如肺 癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒有出現(xiàn)的癥狀，稱為陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的癥狀）往往具有重要的鑒別意義。,,現(xiàn)病史具體內(nèi)容,5).發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。內(nèi)容：①病后曾在何時、何地就診？作過何種檢查

12、？結(jié)果診斷如何？②作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無不良反應(yīng)。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號以示區(qū)別。,,現(xiàn)病史具體內(nèi)容,6).發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。,,入院記錄的要求及內(nèi)容,（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括:既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、手術(shù)外傷

13、史、輸血史、食物或藥物過敏史、預(yù)防接種史等。對患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應(yīng)加引號；對診斷不肯定者，簡述其癥狀。疾病已痊愈——從簡記載疾病未痊愈——從實(shí)記明較重要傷病——?dú)w現(xiàn)病史,,入院記錄的要求及內(nèi)容,（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1).個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。2).婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況

14、、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。（若配偶死亡，應(yīng)寫明死亡原因及時間）女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。,,入院記錄的要求及內(nèi)容,（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。3).家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（死亡者應(yīng)注明死因及時間）,,入院記錄的要求及內(nèi)容,（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏

15、、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。,,入院記錄的要求及內(nèi)容,（七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。內(nèi)容：重要的陽性及陰性檢查結(jié)果 格式：

16、結(jié)果（時間，機(jī)構(gòu)）,,入院記錄的要求及內(nèi)容,（九）初步診斷指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。1）書寫于病歷紙左半側(cè)；2）如初步診斷為多項(xiàng)時，應(yīng)主次分明，按排列原則分行列出；對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。3）診斷名稱較復(fù)雜者，可依病因?qū)W診斷、病理學(xué)診斷、解剖學(xué)診斷、病理生理學(xué)及功能診斷順序排列。主病在先，次病在后本科在先、他科在后先寫病名，后記其它,,入院記錄的要求及內(nèi)容,（十）醫(yī)師簽名書寫者在初步診

17、斷的病名右下方應(yīng)簽名，并標(biāo)明書寫日期,入院記錄的書寫要求及內(nèi)容：,再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住人同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同人院記錄，其特點(diǎn)有：主訴是記錄患者本次人院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。,入院記錄的書寫要求及內(nèi)容：,再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住人同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)

18、容基本同人院記錄，其特點(diǎn)有：主訴是記錄患者本次人院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。既往史、個人史、月經(jīng)史、婚姻及生育史、家族史等如無特殊變化或補(bǔ)充，可注明參閱前次病歷。,入院記錄的書寫要求及內(nèi)容：,患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)人出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、人院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情

19、況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)人院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、人院時間、死亡時間、主訴、入院情況、人院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。,住院病歷的書寫要求及內(nèi)容：,3.病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論

20、意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。,（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；

21、并對下一步診治措施進(jìn)行分析。3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。,病程記錄書寫要求及內(nèi)容,病程記錄書寫要求及內(nèi)容：,（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。新病人、手術(shù)后病人

22、3天內(nèi)每天記；行特殊檢查及治療，須提前一天記錄擬行的檢查或療法、事前用藥、可能發(fā)生的意外及防范措施。(當(dāng)天記錄),病程記錄書寫要求及內(nèi)容：,（二）日常病程記錄住院醫(yī)師每天至少完成早查房和晚查房各一次，把重要情況記入病程記錄中。記錄的基本內(nèi)容：1）神志、精神、飲食、睡眠、大小便等一般情況；2）患者反映（主訴）；3）主要癥狀和體征變化；4）新出現(xiàn)的癥狀、體征和并發(fā)癥；5）診療、操作情況；6）重要輔助檢查結(jié)果與分析；,病程記錄

23、書寫要求及內(nèi)容：,（二）日常病程記錄記錄的基本內(nèi)容：7）治療效果的觀察和分析；8）重要醫(yī)囑更改及原因；9）臨時處理的依據(jù)、方法和效果；10）嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)、處理措施及效果；11）有關(guān)病史的補(bǔ)充資料； 12）修正診斷或補(bǔ)充診斷及其依據(jù)；13）同病人及其家屬的告知情況及有關(guān)人員的反映和要求等。,（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主

24、治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。,病程記錄書寫要求及內(nèi)容：,（三）上級醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。,病程

25、記錄書寫要求及內(nèi)容：,（三）上級醫(yī)師查房記錄查房記錄的時限規(guī)定：1）對一般病人入院后，上級醫(yī)師（主治醫(yī)師或以上醫(yī)師）首次查房記錄不得超過48小時，以后一般每周2次，最長間隔不超過5 天；2）病重患者入院后，次日要有上級醫(yī)師查房記錄，以后每日一次或隔日一次，最長間隔不超過3天；3）病?；颊呷朐汉?，當(dāng)天要有上級醫(yī)師查房記錄，以后每天要有上級醫(yī)師查房記錄。所有住院患者每周至少要有一次（副）主任醫(yī)師或科主任查房記錄。,病程記錄書寫要求及

26、內(nèi)容：,（三）上級醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)師查房記錄：1）首次查房記錄內(nèi)容應(yīng)包含：病史和查體需補(bǔ)充部分、疾病診斷（診斷依據(jù)、鑒別診斷）分析、診療計劃以及治療中應(yīng)注意的問題。2）后續(xù)查房記錄：應(yīng)根據(jù)病情演變及診療經(jīng)過，扼要記錄對療效的評價、輔助檢查結(jié)果對診斷和治療的意義分析及進(jìn)一步診療意見等。3）對危重、疑難病例應(yīng)記錄病人當(dāng)前的主要矛盾及解決矛盾的措施和方法。,病程記錄書寫要求及內(nèi)容：,（三）上級醫(yī)師查房記錄（副）主任醫(yī)師及科主任首次

27、查房記錄內(nèi)容方面基本同主治醫(yī)師。對各種病例查房的記錄側(cè)重點(diǎn)：1）一般病例，側(cè)重記錄疾病的診斷依據(jù)、必要的鑒別診斷、診療方案及治療過程中應(yīng)注意的問題；2）診斷不明的病例，側(cè)重記錄臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查結(jié)果對診斷的意義以及明確診斷的途徑和方法；3）療效不佳或疑難、危重病例，側(cè)重記錄當(dāng)前的主要矛盾以及解決矛盾的措施和方法。,病程記錄書寫要求及內(nèi)容：,（三）上級醫(yī)師查房記錄其他查房要求：1）對診斷不明或治療困難的病人要及

28、時提請主任查房或?qū)＜医M查房協(xié)助解決。2）對疑難病例及有教學(xué)價值的病例，提請主任組織定期的全科查房。3）三級醫(yī)院其查房內(nèi)容除要求解決醫(yī)療疑難問題外，還要求有教學(xué)查房的內(nèi)容，并能體現(xiàn)當(dāng)前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)發(fā)展的最新水平。,病程記錄書寫要求及內(nèi)容：,（三）上級醫(yī)師查房記錄其他查房要求：4）一般病例在出院、轉(zhuǎn)院(科)前，病程記錄中必須反映出主治醫(yī)師的意見；危重、疑難病例在出院、轉(zhuǎn)院（科）前，病程記錄中必須反映出（副）主任醫(yī)師、科主任的意見。,病

29、程記錄書寫要求及內(nèi)容：,（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。,病程記錄書寫要求及內(nèi)容：,（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)

30、當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。,病程記錄書寫要求及內(nèi)容：,（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入

31、記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。,病程記錄書寫要求及內(nèi)容：,（七）階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目

32、前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。,病程記錄書寫要求及內(nèi)容：,（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,病程記錄書寫要求及內(nèi)容：,（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺

33、等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。,病程記錄書寫要求及內(nèi)容：,（十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理

34、由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。,病程記錄書寫要求及內(nèi)容：,出院記錄,是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。,是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記

35、錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。 內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,死亡記錄,死亡病例討論記錄,是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。,特殊檢查、特

36、殊治療同意書,是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名。,病危（重）通知書,是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交

37、患方保存，另一份歸病歷中保存。,病歷書寫時限要求,入院記錄 24小時首次病程 8小時日常病程 病危 每天至少1次病重 至少2天1次病情穩(wěn)定 至少3天1次 出院前1天病程上級查房記錄首次上級 48小時內(nèi)每周1次主任查房出院前1天病程中要有上級醫(yī)師同意出院記錄搶救記錄 6小時內(nèi)出院記錄 出院24小時內(nèi),病歷書寫內(nèi)容要求,現(xiàn)病史既往史家族史輔助檢查病例特點(diǎn)一般項(xiàng)目、既往史起病、病程簡明病史（前后一致）查

38、體：重要陽性、陰性體征輔助檢查診斷依據(jù),病歷書寫內(nèi)容要求,診療計劃一般護(hù)理項(xiàng)目診斷計劃：擬查具體項(xiàng)目治療計劃：原則+具體方案（藥名、劑量、用法）宣教計劃日常病程病情記錄：病情變化，療效，分析檢查記錄：項(xiàng)目、目的、結(jié)果，異常結(jié)果分析處理治療記錄：用藥具體方案，用藥理由、不良反應(yīng)會診意見記錄出院小結(jié)入院檢查項(xiàng)目診治經(jīng)過（出院情況）出院醫(yī)囑,其它常見問題,入院記錄與首次病程不一致會診記錄：日期、住院號、簽字、醫(yī)