科室講課麻醉氣道管理

1、氣 道,麗水市人民醫(yī)院麻醉科 徐巧敏,,,中醫(yī)的概念,氣道（Airway ） 出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》里的《靈樞經(jīng)·口問》。即息道，呼吸的通道。 歧伯 清·乾隆年間《慶陽縣志·人物》記載：“岐伯，北地人，生而精明，精醫(yī)術(shù)脈理，黃帝以師事之，著《內(nèi)經(jīng)》行于世，為醫(yī)書之祖?！笔俏覈h(yuǎn)古時(shí)代最著名的醫(yī)生。,中文名：歧伯 國籍：中華人民共和國 民族：漢 出生地：甘肅慶

2、陽,,《黃帝內(nèi)經(jīng)》 是以黃帝與岐伯討論醫(yī)學(xué)問題的問答體裁編著的，分成《素問》與《靈樞》二部。后據(jù)說《難經(jīng)》八十一篇，稱為八十一難，為根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》內(nèi)容而寫的八十一條答辯議論，包括有關(guān)把脈、經(jīng)絡(luò)、解剖、五臟疾病，以及針灸治療法等理論；作《內(nèi)外術(shù)經(jīng)》十八卷，教制九種針灸之方法；作《經(jīng)方》，為記載藥劑治療之書；作《神農(nóng)本草經(jīng)》，記載中國古代藥物的著作，收藥物三百六十五種，共記載植物、動物、礦物和釀造的飲料食品及少數(shù)化學(xué)制品等，因以

3、草類居多，故有此稱（今原書不傳，有清孫星衍等輯本）。,西醫(yī)的概念,呼吸道respiratorytract 是肺呼吸時(shí)氣流所經(jīng)過的通道。 有肺脊椎動物的呼吸道以環(huán)狀軟骨下緣為界分上、下兩部： 1、鼻、咽和喉合稱上呼吸道。 2、氣管及其以后一分再分的管道，合稱為下呼吸道，或 稱為氣管樹。氣管樹是隨著動物的進(jìn)化逐漸復(fù)雜化的,,結(jié)構(gòu) 整個(gè)呼吸道內(nèi)表面都分布有分泌

4、液和纖毛（鼻孔、咽后壁和聲帶粘膜除外），它能溫暖（或冷卻）、濕潤和凈化吸入的空氣，對于呼吸器官和人體有著保護(hù)作用。 保護(hù)（凈化） 防御作用,,呼吸道粘膜覆蓋著一層假復(fù)層纖毛柱狀上皮細(xì)胞，纖毛不停的擺動，具有機(jī)械的屏障作用。呼吸道粘膜上皮的杯狀細(xì)胞和粘液腺的上皮細(xì)胞能分泌粘液，可粘著5mm的顆粒。通過纖毛活動和分泌粘液可以阻擋和排除外界有害的刺激因子。呼吸道粘膜的每個(gè)上皮細(xì)胞約有200條纖毛 。呼吸

5、道粘膜下層有豐富的傳入神經(jīng)末梢，能感受機(jī)械的或化學(xué)的刺激，引起噴嚏和咳嗽等反射，以高速度的氣流把呼吸道的異物排出口、鼻之外。,氣道濕化,氣體濕化不足可以引起：破壞氣道纖毛和粘液腺假復(fù)層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化基膜破壞氣管、支氣管粘膜細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)變性,痰（血）痂,濕化的實(shí)現(xiàn),濕化器 (加熱 非加熱)熱濕交換器(HME)霧化氣管內(nèi)滴注,,熱濕交換器(人工鼻),通過呼出氣體中的熱量和水份，對吸入氣體進(jìn)行加

6、熱和加濕，因此在一定程度上能對吸入氣體進(jìn)行加溫和濕化，減少呼吸道失水。不適于痰多粘或氣道有出血的病人,一、 困難氣道的定義和分類,（一） 困難氣道的定義 １、 困難氣道 是這樣一種臨床情形，是經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師在 行面罩通氣和（或）氣道插管時(shí)遇到了困難。２、困難氣管插管 即經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師使用常規(guī)喉鏡正確地進(jìn)行氣管插管時(shí)，經(jīng)三次嘗試仍不能完成。 ３、面罩通氣困難 即一個(gè)麻醉醫(yī)師在

7、無他人幫助的情況下不能維持正常的氧和和（或）合適的通氣。,,根據(jù)是否存在通氣困難分為： １、 急癥氣道： 一般指通氣困難同時(shí)插管也很困難的十分危急的病人，需要采取特別緊急的措施打開氣道，并建立通氣，通氣困難往往發(fā)在誘導(dǎo)后。 ２、 非急癥氣道： 一般指病人能維持自主呼吸或在面罩輔助下能維持正常的通氣和氧和，但插管困難，此種困難氣道的處理比較從容，只要維持好通氣，允許選擇其他的插管方法完成氣管內(nèi)插管。,,根據(jù)術(shù)前估

8、計(jì)分為： １、 已經(jīng)確定或者預(yù)料的困難氣道。 ２、 未能預(yù)料的困難氣道：術(shù)前估計(jì)未能發(fā)現(xiàn)氣道問題和未作術(shù)前檢查而常規(guī)誘導(dǎo)，誘導(dǎo)后發(fā)生了困難氣道，這是產(chǎn)生急癥氣道的常見原因。,二、 困難氣道的預(yù)測,氣管插管困難的發(fā)生率約是1~4%，急癥氣道的發(fā)生率大約0.0001%~0.02%。 困難氣道的預(yù)測 ？,,（一） 一般表現(xiàn) 病史，有無肥胖（體重）>90%， 有無頸粗短，下頜短小，門齒前突 其他

9、病理改變：頸部腫物，疤痕攣縮，氣管移位等（二） 張口度 上下門齒間的距離，正常值3.5~5.6cm，小于3cm氣管插管有困難，小于1.5cm無法用常規(guī)喉鏡進(jìn)行插管。 張口受限：下頜關(guān)節(jié)病變或損傷，疤痕攣縮等,,（三） 甲頦距離 頭部后伸時(shí)，甲狀軟骨切跡至下頜緣的距離。 成人通常大于6.5cm插管無困難，6~6.5cm插管可能有困難，小于6cm插管多不成功。（四） 馬蘭帕蒂分級（Mallampati）

10、根據(jù)患者張口伸舌后所看到的咽結(jié)構(gòu)等分為4級： Ⅰ級：可見咽腭弓，軟腭和懸雍垂； Ⅱ級：可見咽腭弓，軟腭； Ⅲ級：只可見軟腭； Ⅳ僅可見硬腭。 約能預(yù)測50%插管困難。Ⅰ級和Ⅱ級不存在插管困難。Ⅲ、Ⅳ級可能存在插管困難。,,,,（五） 寰枕關(guān)節(jié)伸展度 寰枕關(guān)節(jié)正常時(shí)，可伸展35°，根據(jù)伸展度降低的程度分為4級： Ⅰ級伸展度無降低； Ⅱ級降低１/３； Ⅲ降低2/

11、3； Ⅳ級完全降低；寰枕關(guān)節(jié)伸展度降低與困難插管有關(guān)。,,（六） 喉頭顯著分級 Ⅰ級：可顯露會厭和聲門； Ⅱ級：可顯露會厭和部分聲門； Ⅲ級：僅能看見會厭； Ⅳ級：看不到會厭。 Ⅰ級、Ⅱ級一般無插管困難； Ⅲ級：可能存在插管困難； Ⅳ級：非常困難。,,,三、 困難氣管插管的處理,（一） 已知的困難氣管插管的處理原則 １

12、、 術(shù)前充分準(zhǔn)備，包括操作技術(shù)和儀器設(shè)備等。 ２、 避免用同一種方法長時(shí)間反復(fù)試插，以免加重?fù)p傷和并發(fā)癥的產(chǎn)生。 ３、 在確保病人生命安全的前提下選擇適當(dāng)?shù)牟骞芊椒ǎ虎傥肼樽碚T導(dǎo)；②清醒氣管插管，充分表麻＋適當(dāng)鎮(zhèn)靜。 ４、 若插管失敗（由于病人不合作；器械不合適以及操作者本身的原因），此時(shí)可選擇：①取消手術(shù)，重新準(zhǔn)備；②如果極不合作，面罩通氣正常，可選擇全麻誘導(dǎo)；③手術(shù)必須完成，可選擇局麻下手術(shù)或手術(shù)"建立氣道&quo

13、t;。,,,,（二） 未預(yù)料到的困難氣道插管的處理原則 １、 首先應(yīng)保持患者呼吸通暢，利用面罩維持正常通氣，保持正常氧和水平，排除CO2。 ２、 根據(jù)喉鏡顯露情況判斷插管程度。 ３、 叫人來幫忙。 ４、 如果有較好的情況下（即指相當(dāng)有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師操作，而肌松較好時(shí)）直接喉鏡插管失敗時(shí)，可采用兩種處理方法：①只要能維持病人正常通氣，則改用其他方法；②可以使病人清醒，轉(zhuǎn)為清醒插管。 ５、 注意事項(xiàng)：①切忌驚慌失措，否則會延誤處理問

14、題的時(shí)機(jī)，只要保持病人有效通氣，便不會有生命危險(xiǎn)。②若沒有其它插管的方法，最理的辦法是輔助病人呼吸，直到病人自主呼吸恢復(fù)后，再考慮清醒插管；③插管操作應(yīng)輕柔、準(zhǔn)確、切忌使用暴力，同時(shí)避免長時(shí)間行氣管插管。,,,,,,（三） 清醒插管技術(shù) 清醒插管成功的關(guān)鍵，在于對口腔、咽喉部、氣管上部完善表面麻醉，否則，當(dāng)病人對咽部刺激反應(yīng)活躍時(shí)，任何方法插管都將有困難。 １、病人準(zhǔn)備 ① 一般準(zhǔn)備：病人的心理準(zhǔn)備，術(shù)前用藥，

15、各種監(jiān)測，EKG、BP、P、SPO2、吸引裝置等。 ② 插管準(zhǔn)備：對Ⅱ級喉頭顯露困難，導(dǎo)管選擇同正常人，對于Ⅲ級和Ⅳ級者，導(dǎo)管選擇應(yīng)較正?；颊呒?xì)1號。準(zhǔn)備合適的口咽或鼻咽通氣道，不同型號的喉鏡片。③ 局部麻醉：表麻醉藥：1%的丁卡因或4%利多卡因； ④ 鎮(zhèn)靜藥：適當(dāng)用鎮(zhèn)靜藥，可以緩解病人的恐懼，提高痛閾，使病人耐受氣管插管操作。但應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥應(yīng)保留病人的意識狀態(tài)能夠配合操作，并能保留自主呼吸和呼吸道通暢。 一般可給予氟哌

16、啶0.04mg/kg，芬太尼1~1.5ug/kg。,,（四） 插管方法及其操作要點(diǎn)１、直接喉鏡 ２、可曲的纖維光導(dǎo)內(nèi)窺鏡，包括纖維支氣管鏡和纖維喉鏡 ３、逆行性引導(dǎo)法 ４、喉罩引導(dǎo)法 5、可視喉鏡,直接喉鏡,纖維支氣管鏡,,,,纖維喉鏡,,纖維喉鏡,,,逆行氣管插管,,,喉罩引導(dǎo)法,,,可視喉鏡,,困難插管是麻醉科最富有挑戰(zhàn)性的技術(shù)難關(guān)，作為麻醉科醫(yī)師在日常工作中應(yīng)該在專業(yè)技術(shù)上做好各種訓(xùn)練，并適當(dāng)配備各種必要的器械

17、設(shè)施，一旦出現(xiàn)氣管插管困難，可以從容不迫，技術(shù)運(yùn)用自如，采取各種必要手段，以保證病人生命安全，達(dá)到減少麻醉失誤，提高治療效率的最終目的。 氣管管理的基本目的是保證通氣氧和，防止缺氧。,,http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ (美國國立生物技術(shù)信息中心)http://www.plosone.org/home.action 公共科學(xué)圖書館（Public Library of S

18、cience，簡稱PLoS）是一個(gè)由科學(xué)家和醫(yī)生組成的非營利機(jī)構(gòu)，致力于把世界上科學(xué)和醫(yī)學(xué)的文獻(xiàn)作為免費(fèi)資源向公眾開放,,NoteExpress 是北京愛琴海軟件公司http://www.AegeanSoftware.net)開發(fā)的一款專業(yè)級別的文獻(xiàn)檢索與管理系統(tǒng)，其核心功能涵蓋“知識采集，管理，應(yīng)用，挖掘”的知識管理的所有環(huán)節(jié)，是學(xué)術(shù)研究，知識管理的必備工具，發(fā)表論文的好幫手。Microsoft Office Visio

19、2007 是微軟公司出品的一款的軟件，它有助于 IT 和商務(wù)專業(yè)人員輕松地可視化、分析和交流復(fù)雜信息。它能夠?qū)㈦y以理解的復(fù)雜文本和表格轉(zhuǎn)換為一目了然的 Visio 圖表。該軟件通過創(chuàng)建與數(shù)據(jù)相關(guān)的 Visio 圖表（而不使用靜態(tài)圖片）來顯示數(shù)據(jù)，這些圖表易于刷新，并能夠顯著提高生產(chǎn)率。使用 Office Visio 2007 中的各種圖表可了解、操作和共享企業(yè)內(nèi)組織系統(tǒng)、資源和流程的有關(guān)信息。,,Google Chrome