深靜脈穿刺置管術(shù)手把手教你做資料

1、中心靜脈置管術(shù),四川省第四人民醫(yī)院急診科,中心靜脈置管術(shù),中心靜脈置管術(shù)是監(jiān)測中心靜脈壓（CVP)及 建立有效輸液給藥途徑的方法，已廣泛應(yīng)用在 ICU監(jiān)測中，并成為急診科醫(yī)生的基本技之一。,（一）適應(yīng)癥,給藥和輸液嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭等危重病人，需要快速補(bǔ)充液體需長期靜脈營養(yǎng)或經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強(qiáng)酸強(qiáng)堿類藥物者無法建立外周靜脈通道血流動力學(xué)監(jiān)測（中心靜脈壓、肺動脈壓、肺動脈楔嵌壓、熱稀釋心輸出量測定等

2、）血液凈化,（一）適應(yīng)癥,估計(jì)手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動力學(xué)變化的大手術(shù)。介入放射、治療、化療及栓塞、球囊止血、主動脈球囊反搏、冠脈成形、緊急心內(nèi)膜起搏、射頻消融,緊急搶救時,,,,,Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測,,血液凈化治療、血漿置換術(shù),,(二)相對禁忌,有出血傾向者局部皮膚有感染者有躁動不能配合者重癥肺氣腫及呼吸急促者,（三）置管物品準(zhǔn)備,穿刺包穿剌針、擴(kuò)張器、金屬導(dǎo)絲、 CVP導(dǎo)管（單腔、雙腔、多腔）其他:局

3、部麻醉藥、消毒用品、稀釋甘素鹽水,穿刺的器材,,穿刺針和導(dǎo)絲,,單腔中心靜脈導(dǎo)管,,血液透析管道,,,,其他多腔中心靜脈管道,,（四）置管方法,外套管針直接穿刺法：根據(jù)病人的年齡選用適當(dāng)型號的外套管針（成人用14~16號、兒童用18~20號）直接穿刺。將注射器接在外套管上，當(dāng)穿中靜脈后向前推進(jìn)3~5mm，回抽靜脈血時緩慢地旋轉(zhuǎn)套管向前送入,再撤出針芯．,外套管針直接穿刺法,,,（四）置管方法,Seldinger技術(shù) 經(jīng)導(dǎo)絲導(dǎo)管的插入

4、,臨床上最常用的穿刺方法,Seldinger技術(shù),置管一般原則:體位接5~10毫升空針，針體入皮下組織后，推注針內(nèi)組織栓子負(fù)壓進(jìn)針，吸回血順利且血色暗紅；置入導(dǎo)絲退出穿刺針導(dǎo)絲留置血管內(nèi)沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)管退出導(dǎo)絲注入稀釋肝素鹽水并固定導(dǎo)管,穿刺血管,,,,置入J型導(dǎo)絲,退出穿刺針,留置導(dǎo)絲于血管內(nèi),沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)管,退出導(dǎo)絲,（五）常用穿刺置管途徑,鎖骨下靜脈鎖骨上路鎖骨下路頸內(nèi)靜脈前路中路后路股靜脈,1）鎖骨

5、下靜脈,鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第1肋的外側(cè)緣 呈輕度向上的弓形，長3~4cm，直徑1~2cm 由第1肋外緣行至胸鎖關(guān)節(jié)的后方，在此與頸內(nèi)靜脈相匯合形成頭臂靜脈 鎖骨下靜脈的前上方有鎖骨與鎖骨下肌 后方則為鎖骨下動脈 前斜角肌將鎖骨下靜脈和鎖骨下動脈隔開 下方為第1肋,內(nèi)后方為胸膜頂 鎖骨下靜脈下后壁與胸膜僅相距5mm 穿刺進(jìn)路有鎖骨下路和鎖骨上路兩種。,鎖骨下路,優(yōu)點(diǎn)：臨床應(yīng)用較廣泛的一種方式穿刺部位為鎖骨

6、下方胸壁，該處較為平坦，可以進(jìn)行滿意的消毒準(zhǔn)備；穿刺導(dǎo)管易于固定，敷料不跨越關(guān)節(jié)，易于清潔和更換；不影響患者頸部和上肢的活動，敷料對患者是舒適的；利于置管后護(hù)理；只要操作者受過一定訓(xùn)練，本治療方法是相對安全的,鎖骨下路,缺點(diǎn)穿刺過深時有誤傷鎖骨下動脈的危險，且誤傷后不易壓迫止血，容易形成皮下組織內(nèi)血腫，甚至假性動脈瘤。如果針干與胸壁皮膚角度過大有穿破胸膜和肺組織的可能。,鎖骨下路,體位平臥，最好取頭低足高位,床腳抬高約

7、15~25度，以提高靜脈壓使靜脈充盈。這一措施同時保證靜脈內(nèi)的壓力高于大氣壓，從而使插管時不易發(fā)生空氣栓塞的危險，但對重癥患者不宜勉強(qiáng)。在兩肩胛骨之間直放一小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段抬高，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開。患者面部轉(zhuǎn)向穿刺者對側(cè)，但頭部略偏向術(shù)者，借以減小鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角，使導(dǎo)管易于向中心方向送入，而不致誤入頸內(nèi)靜脈,鎖骨下路,穿刺點(diǎn):鎖骨中內(nèi)1/3交界點(diǎn)下1cm處進(jìn)針:針尖指向胸骨上窩，針體與胸壁皮膚的

8、夾角小于10° ,深度4 -5 cm基本操作: Seldinger技術(shù)插管深度：左側(cè)不宜超過15cm，右側(cè)不宜超過12cm，以能進(jìn)入上腔靜脈為宜。,,,鎖骨上路,體位同鎖骨下路。穿刺點(diǎn)選擇：在胸鎖乳突肌的鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.0cm處進(jìn)針 。以選擇右側(cè)穿刺為宜，因在左側(cè)穿刺容易損傷胸導(dǎo)管。進(jìn)針方法：穿刺針與身體正中線呈45°角，與冠狀面保持水平或稍向前呈15°角，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，

9、緩慢向前推進(jìn)，且邊進(jìn)針邊回抽，一般進(jìn)針2~3cm左右即可進(jìn)入鎖骨下靜脈.,,鎖骨上路,基本操作：Seldinger技術(shù)和外套管針直接穿刺法利弊：在穿刺過程中針尖前進(jìn)的方向?qū)嶋H上是遠(yuǎn)離鎖骨下動脈和胸膜腔的方向前進(jìn)。所以較鎖骨下路安全，且不需經(jīng)過肋間隙，送管時阻力小，用外套管針穿刺時可直接將套管送入靜脈，不需要用鋼絲導(dǎo)入，到位率較高。也可以經(jīng)此路徑放置Swan-Ganz導(dǎo)管和肺動脈導(dǎo)管，或放置心內(nèi)膜起搏器。 很少發(fā)生導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈的

10、情況。但由于進(jìn)針點(diǎn)位于鎖骨上窩，導(dǎo)管不易固定。,定位,,局部麻醉,用注射器細(xì)針做試探性穿刺,,換用穿刺針穿刺血管,,,置入導(dǎo)絲,,退出穿刺針,,留導(dǎo)絲于血管內(nèi),,擴(kuò)張器闊開皮膚,,旋轉(zhuǎn)進(jìn)入,,,置入cvp導(dǎo)管,,,,,縫扎固定,,,2)頸內(nèi)靜脈,,頸內(nèi)靜脈的解剖,起源于顱底，位于頸內(nèi)A之后,沿頸內(nèi)A和頸總A后外側(cè)下行,全程均被胸鎖乳突肌覆蓋 上部位于胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè) 中部位于胸鎖乳突肌兩下組成的三角之后 下部在胸鎖乳突肌鎖骨頭

11、之后,頸內(nèi)靜脈的解剖,,,胸骨頭,鎖骨頭,,,,,,,,選擇R穿刺優(yōu)于L 右頸內(nèi)靜脈 與無名靜脈和上腔 靜脈幾乎成一直線 右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè) 右側(cè)無胸導(dǎo)管,2)頸內(nèi)靜脈,頸內(nèi)靜脈穿刺的進(jìn)針點(diǎn)和方向，根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌的關(guān)系，可分為前路、中路、后路三種。,2)頸內(nèi)靜脈,體位：病人仰臥，頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分仲展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。,前路法,穿刺點(diǎn):胸鎖乳突肌前

12、緣中點(diǎn)(鎖骨上5cm),向內(nèi)推開頸總動脈， 旁開0.5~1.0cm操作者以左手示指和中指在中線旁開3cm，于胸鎖乳突肌的中點(diǎn)前緣相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動脈搏動，并向內(nèi)側(cè)推開頸總動脈，在頸總動脈外緣約0.5cm處進(jìn)針進(jìn)針：穿刺針與皮膚呈30°~45°，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨中內(nèi)1/3交界處前進(jìn) 常在胸鎖乳突肌中段后面進(jìn)入頸內(nèi)靜脈 此路進(jìn)針造成氣胸的機(jī)會不多，但易誤入頸總動脈。,,,,中路法穿

13、刺點(diǎn): 在鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭形成的三角區(qū)的頂點(diǎn)，鎖骨上緣約3cm 進(jìn)針：針干與皮膚呈30°角，緊靠胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣進(jìn)針，直指同側(cè)乳頭進(jìn)針2~3cm即可進(jìn)入頸內(nèi)靜脈 一般選用中路穿刺。因?yàn)榇它c(diǎn)可直接觸及頸總動脈，可以避開頸總動脈，誤傷動脈的機(jī)會較少。另外此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高,,,,,,后路法穿刺點(diǎn):胸鎖乳突肌外側(cè)緣中、下1／3交點(diǎn)作為進(jìn) 針點(diǎn)（鎖骨上緣2~3橫指）進(jìn)針：針干呈水平

14、位，在胸鎖乳突肌的深部，指向胸骨柄上窩。針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動脈，甚至穿入氣管內(nèi)。,,,,,頸內(nèi)靜脈穿刺置管基本操作同鎖骨下靜脈穿刺置管。頸內(nèi)靜脈穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血腫，易看到，適當(dāng)壓迫即可。置管后頸部活動應(yīng)限制。置管深度：右側(cè)10cm，左側(cè)13~15cm。,3）股靜脈,,股靜脈穿刺術(shù),股靜脈插管是臨床上常用的建立深靜脈通道的途徑操作較為簡單并發(fā)癥相對較少,股靜脈的解剖,股靜脈在腹股溝下股鞘

15、內(nèi),位于股動脈內(nèi)側(cè)髂前上棘和恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)內(nèi)側(cè)0.5~1.0cm股動脈一般處于腹股溝的中點(diǎn)，股靜脈在其內(nèi)側(cè)1.0cm左右,,髂前上棘和 恥骨聯(lián)合連 線的中點(diǎn)內(nèi) 側(cè)0.5~1.0cm,穿刺點(diǎn),體位：取平臥位，大腿外展穿刺點(diǎn)與進(jìn)針:以左手示指和中指摸準(zhǔn)股動脈的確切位置，在股動脈內(nèi)側(cè)約0.5-1cm處進(jìn)針，針尖指向頭側(cè)，針干與皮膚呈30°角。基本操作：Seldinger技術(shù)和外套管針直接穿刺法,

16、,缺點(diǎn)：由于距下腔靜脈較遠(yuǎn)，故置管的位置不易達(dá)到中心靜脈，所測得的壓力受腹腔內(nèi)壓力的影響，往往高于實(shí)際中心靜脈壓；由于導(dǎo)管在血管內(nèi)的行程長，留置時間久時，難免引起血栓性靜脈炎；處于會陰部，易被污染；易發(fā)生局部水腫；置管深度：約40cm，如僅用與輸液，置管深度以進(jìn)入股靜脈為宜。,（六）置管注意事項(xiàng),嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)防感染。應(yīng)掌握多種進(jìn)針穿刺技術(shù)，不可在同一部位反復(fù)多次穿刺，以免造成局部組織的嚴(yán)重創(chuàng)傷和血腫。對于低血容量的

17、病人，有時穿透靜脈也未抽到回血，這時可緩慢退針，并邊退邊回抽，往往在退針過程中抽得回血。穿刺過程中，若需改變穿刺方向，必須將針尖退至皮下，以免增加血管的損傷。 鎖骨下靜脈穿刺如操作不當(dāng)，可發(fā)生氣胸、血胸、氣栓、血腫等并發(fā)癥，故操作者應(yīng)熟悉該靜脈周圍解剖關(guān)系。一般來說，右側(cè)穿刺較左側(cè)易成功。,（六）置管注意事項(xiàng),若注射器塞子快速回動色鮮，可能為動脈，立即退針，壓迫5 ~10分鐘導(dǎo)絲插入不順利，針體和導(dǎo)絲同時拔出防銳性切斷，并重復(fù)前

18、面步驟導(dǎo)絲的尾端必須超出導(dǎo)管的尾部，并保留于患者體外,（六）置管注意事項(xiàng),中心靜脈在吸氣時可能形成負(fù)壓，穿刺過程中，更換輸液器及導(dǎo)管和接頭脫開時，尤其是頭高半臥位的病人，容易發(fā)生空氣栓塞。病人應(yīng)取頭低位穿刺，插管時囑病人不要大幅度呼吸，可避免空氣栓塞的可能。用外套管針穿刺時，皮膚戳口要稍大，包括皮膚全層和皮下組織，使套管針通過皮膚及皮下組織無明顯阻力，否則會引起套管口的裂開而造成穿刺失敗。,（六）置管注意事項(xiàng),導(dǎo)管質(zhì)地不可太硬，

19、插入深度以導(dǎo)管頂端插至上腔靜脈與右心房交界處即可，不宜過深，以免發(fā)生大血管及心臟損傷。穿刺成功后應(yīng)立即緩慢推注生理鹽水，以免血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固，阻塞管腔。 導(dǎo)管固定要牢固，以防脫出。術(shù)后常規(guī)行低心回血實(shí)驗(yàn),（七）中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理,一類與操作時誤傷其鄰近的重要器官、組織有關(guān)，其發(fā)生率與操作者的經(jīng)驗(yàn)成反比例關(guān)系，充分的了解該區(qū)域的局部解剖關(guān)系，嚴(yán)格按照操作要求進(jìn)行，以減少這一類并發(fā)癥的發(fā)生。另一類則與導(dǎo)管感染有

20、關(guān)，所以插管前、中、后均應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，這是減少感染并發(fā)癥的重要措施。,1）插管時并發(fā)癥,氣胸 氣胸是常見的插管并發(fā)癥之一，偶可發(fā)生張力性氣胸。無論是鎖骨上或鎖骨下徑路，均有并發(fā)氣胸的可能。一般均因穿刺針?biāo)毫蚜隧敳啃啬に隆Ｔ阪i骨下靜脈置管后應(yīng)多次聽診呼吸音或作胸部X片檢查，以排除臨床不能發(fā)現(xiàn)的小量氣胸。,1）插管時并發(fā)癥,氣胸:治療：肺復(fù)張。小量氣胸，可予以觀察有明顯肺萎陷或張力性氣胸，則必須作胸腔閉式引流。

21、氣胸經(jīng)一般處理得到控制，且導(dǎo)管位置正常，則無須拔除導(dǎo)管。,1）插管時并發(fā)癥,血胸: 在行鎖骨下進(jìn)路穿刺時，如果進(jìn)針過深易誤傷鎖骨下動脈，這時應(yīng)立即撤針并從鎖骨上壓迫止血，若同時穿破胸膜勢必會引起血胸少量可予觀察,大量須行胸腔閉試引流,1）插管時并發(fā)癥,液胸: 無論是頸內(nèi)靜脈還是鎖骨下靜脈穿刺時，在送管時將穿透靜脈而送入胸腔內(nèi)，此時液體都輸入胸腔內(nèi)。從此路給藥均無效測量中心靜脈壓時出現(xiàn)負(fù)壓此路輸液通暢但抽不出回

22、血拔管,引流,1）插管時并發(fā)癥,動脈及靜脈損傷 在鎖骨下,頸內(nèi),股靜脈穿刺時均可能引起動靜脈損傷，可致穿刺局部出血，形成血腫,應(yīng)立即拔除導(dǎo)針或?qū)Ч?，局部加壓。如果血腫較大，必要時要行血腫清除術(shù)。鎖骨下靜脈撕裂就更為兇險。如延伸到縱隔或頸部，可出現(xiàn)胸痛、頸靜脈擴(kuò)張等表現(xiàn)。嚴(yán)重的可因血腫突然侵入縱隔造成心臟驟停。,1）插管時并發(fā)癥,胸導(dǎo)管損傷 左側(cè)鎖骨下靜脈插管可損傷胸導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)可有清亮淋巴液滲出。此時應(yīng)拔除導(dǎo)管，如出現(xiàn)胸腔內(nèi)有乳

23、糜則應(yīng)放置胸腔引流管。,1）插管時并發(fā)癥,空氣栓塞 靜脈導(dǎo)管有小的破口。經(jīng)穿刺針在插入導(dǎo)管的瞬間在拔出導(dǎo)管后沿插管的竇道,空氣栓塞,早期診斷很重要 突然出現(xiàn)明顯的右心功能障礙、中心靜脈壓明顯升高、紫紺、血壓下降、脈搏細(xì)速、呼吸困難甚至腦缺血的征象 聽診時肺內(nèi)有彌漫性哮鳴音，心前區(qū)可聞及攪拌液體的聲音,空氣栓塞,治療取頭低足高、左側(cè)臥位，使空氣停留于右心而逐漸排出，也可經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管吸引嚴(yán)重者應(yīng)立即剖胸用針直接穿刺右

24、心房抽出空氣預(yù)防：在插管時用頭低足高位，使插管部位處于最低位,1）插管時并發(fā)癥,導(dǎo)管位置異常 最常見的導(dǎo)管異位是指導(dǎo)管進(jìn)入同側(cè)頸內(nèi)靜脈或?qū)?cè)無名靜脈。置管后應(yīng)常規(guī)行X線導(dǎo)管定位檢查。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位后，即應(yīng)在透視下重新調(diào)整導(dǎo)管位置，如不能得到糾正，則應(yīng)將導(dǎo)管拔除，再在對側(cè)重新穿刺置管。,,1）插管時并發(fā)癥,心肌穿孔:由于導(dǎo)管太硬且送管太深直至右房，由于心臟的收縮而穿破心房壁 。根據(jù)心臟壓塞的征象如低血壓，頸靜脈擴(kuò)張，心音低弱等，

25、可確定診斷.治療：經(jīng)導(dǎo)管吸出液體，心包穿刺,2）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥,折管:由于導(dǎo)管質(zhì)量差，術(shù)后病人躁動或作頸內(nèi)靜脈置管時術(shù)后頸部活動頻繁而造成，并多由導(dǎo)管根部折斷。,2）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥,導(dǎo)管阻塞防止導(dǎo)管扭曲、受壓；輸血前后用生理鹽水充分沖洗；用稀釋肝素液封管，可防止導(dǎo)管阻塞情況發(fā)生。疑有管腔堵塞時不能強(qiáng)行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。,2）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥,空氣栓塞 除插管時可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過程中，由于液體滴空，輸液管接

26、頭脫落未及時發(fā)現(xiàn)，也可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴空。在導(dǎo)管拔除同時，空氣偶可經(jīng)皮膚靜脈隧道進(jìn)入靜脈，故拔管后，應(yīng)按壓加揉擦進(jìn)皮點(diǎn)至少20min，然后嚴(yán)密包扎24h。,3）導(dǎo)管感染后敗血癥,導(dǎo)管敗血癥:是指接受胃腸外營養(yǎng)或液體治療的患者出現(xiàn)臨床敗血癥，而全身各組織器官又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源，且敗血癥的癥狀和體征，在拔除中心靜脈導(dǎo)管后得以控制或緩解。導(dǎo)管頭端培養(yǎng)及血培養(yǎng)陽性可作為診斷的依據(jù)

27、。導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生率據(jù)文獻(xiàn)報道為1%~30%不等,3）導(dǎo)管感染后敗血癥,患者因素:導(dǎo)管因素:導(dǎo)管本身作為一種異物長期保留在靜脈內(nèi)，可因組織反應(yīng)而使導(dǎo)管周圍形成纖維素袖套，病原菌可迅速在導(dǎo)管頭端的纖維素套內(nèi)繁殖，當(dāng)大量細(xì)菌入血后即可引起嚴(yán)重的導(dǎo)管敗血癥。,3）導(dǎo)管感染后敗血癥,病原菌進(jìn)入血液在導(dǎo)管頭端繁殖的途徑:穿刺點(diǎn)局部細(xì)菌繁殖并隨導(dǎo)管反復(fù)移動被帶入體內(nèi)或?qū)Ч茴^端營養(yǎng)液在配制過程中被病原菌污染或輸液管道的連接處密封不嚴(yán)使

28、病原菌進(jìn)入全身其他部位的感染灶將病原菌釋放入血，病原菌則可附著于導(dǎo)管頭端并在此繁殖,3）導(dǎo)管感染后敗血癥,臨床表現(xiàn):發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓、精神淡漠等患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱時，首先應(yīng)考慮導(dǎo)管敗血癥的可能處理:拔出導(dǎo)管，剪下頭端1cm做細(xì)菌培養(yǎng),其它并發(fā)癥,輸液外滲、動靜脈瘺、靜脈血栓,神經(jīng)損傷,穿孔（氣管、食管）,甲狀腺損傷以及心律紊亂等。,,謝謝,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱