深靜脈鎖骨下和頸靜脈穿刺置管術(shù)

1、深靜脈穿刺置管,2012.08 南通瑞慈醫(yī)院心內(nèi)科,深靜脈穿刺目的,迅速開通大靜脈通道，便于輸液、輸血等搶救治療。監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，指導(dǎo)補(bǔ)液量。靜脈輸注低滲、高滲及刺激性溶液（高能營(yíng)養(yǎng)、化療藥物等）需長(zhǎng)期補(bǔ)液及（或）外周靜脈條件差的患者。靜脈造影或經(jīng)靜脈的介入治療：如進(jìn)行血液透析或血漿置換過(guò)濾（血濾）、靜脈支架的放置等。腫瘤病人常常是通過(guò)中心靜脈進(jìn)行化療，為了保護(hù)外周血管并防止化療藥物的外滲而引起的皮膚壞死。,適應(yīng)證,各類休克

2、病人 脫水、失血和血容量不足 大量輸血、換血療法 靜脈輸血、給藥和靜脈高能營(yíng)養(yǎng) 心血管及其他大而復(fù)雜的手術(shù) 年齡>70歲行腹部中等以上手術(shù),應(yīng)用解剖學(xué)基礎(chǔ)-1,頸內(nèi)靜脈：起于顱底頸靜脈孔后部，于鎖骨的胸骨端后方的第一肋內(nèi)側(cè)與鎖骨下靜脈匯合成頭臂靜脈。右側(cè)頭臂靜脈和上腔靜脈的走向一致。頸內(nèi)靜脈位于頸動(dòng)脈鞘內(nèi)，頸總動(dòng)脈在其內(nèi)側(cè)，迷走神經(jīng)位于后內(nèi)方。頸內(nèi)靜脈的下1/3段位于胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭之間所形成的陷凹內(nèi)（63.3

3、％），另外37.7％位于胸鎖乳突肌鎖骨頭深面的內(nèi)側(cè)。,,,,應(yīng)用解剖學(xué)基礎(chǔ)-2,鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，呈輕度向上的弓形，長(zhǎng)3~4cm，直徑1~2cm，由第1肋外緣行至胸鎖關(guān)節(jié)的后方，在此與頸內(nèi)靜脈相匯合形成頭臂靜脈，其匯合處向外上方開放的角叫靜脈角。近胸骨角約右側(cè)，兩條頭臂靜脈匯合成上腔靜脈。,,應(yīng)用解剖學(xué)基礎(chǔ)-3,鎖骨下靜脈的前上方有鎖骨與鎖骨下肌；后方則為鎖骨下動(dòng)脈，動(dòng)、靜脈之間由厚約5mm的前斜角肌隔開；下方為第1肋，內(nèi)后方為

4、胸膜頂。鎖骨下靜脈下后壁與胸膜僅相距5mm，該靜脈的管壁與頸固有筋膜、第1肋骨膜、前斜角肌及鎖骨下筋膜鞘等結(jié)構(gòu)相愈著，因而位置恒定，不易發(fā)生移位，有利于穿刺。在鎖骨近心端，鎖骨下靜脈有一對(duì)靜脈瓣，可防止頭臂靜脈的血液逆流。,應(yīng)用解剖學(xué)基礎(chǔ)-4,左側(cè)較粗的胸導(dǎo)管及右側(cè)較細(xì)的淋巴管在靠近頸內(nèi)靜脈的交界處進(jìn)入鎖骨下靜脈上緣，右側(cè)頭臂靜脈在胸骨柄的右緣下行，與跨越胸骨柄后側(cè)的左頭臂靜脈匯合。左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺置管時(shí)需注意切勿損傷胸導(dǎo)管，從而引

5、起乳糜胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。,應(yīng)用解剖學(xué)基礎(chǔ)-5,在靠近胸骨角后側(cè)，兩側(cè)頭部靜脈匯合成上腔靜脈，鎖骨中1/3段矢狀切面觀，胸膜頂在鎖骨下動(dòng)脈的后下側(cè)及鎖骨下靜脈的后側(cè)。,體位準(zhǔn)備,仰臥位頭低腳高位15o肩背部墊高頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè),體位準(zhǔn)備,體姿參考 一般情況較好的病人取仰臥位，肩部墊枕，頭后仰15o，并偏向?qū)?cè)。穿刺側(cè)肩部略上提外展，鎖骨突出并使鎖骨與第1肋骨之間的間隙擴(kuò)大，靜脈充盈，有利于穿刺。大出血、休克病人應(yīng)采用頭低腳高位，心功能不全

6、者可采用半臥位。,穿刺物品準(zhǔn)備靜脈切開包20ml注射器一個(gè)2%的利多卡因5ml深靜脈導(dǎo)管一套皮膚消毒消毒物品三通、肝素帽,穿刺前準(zhǔn)備帶口罩、帽子、無(wú)菌手套 嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則消毒鋪洞巾深靜脈導(dǎo)管內(nèi)注入NS將空氣排空檢查導(dǎo)引鋼絲有無(wú)彎折,穿刺點(diǎn)的選擇,穿刺點(diǎn)的選擇,（鎖骨上入路）穿刺點(diǎn)選在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣與鎖骨上緣相交角的尖部向外0.5~1.Ocm處。從解剖角度上講，以右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺為宜。,穿刺點(diǎn)的

7、選擇,（鎖骨下入路）穿刺點(diǎn)選在鎖骨中點(diǎn)或鎖骨中外1/3處，下方1-2cm。,局部麻醉：1%利多卡因，皮下、鎖骨骨膜麻醉,針尖指向胸骨上窩，緩慢進(jìn)針并持續(xù)保持針管內(nèi)一定負(fù)壓。,回抽見血后，根據(jù)血液顏色深淺、有無(wú)搏動(dòng)判斷是否進(jìn)入鎖骨下靜脈,放入導(dǎo)引鋼絲至三格，拔出穿刺針。此過(guò)程中需注意固定避免鋼絲彎折。,沿導(dǎo)引鋼絲放置深靜脈導(dǎo)管，置入長(zhǎng)度在15cm左右。,拔出鋼絲，將含有肝素的NS針筒回抽空氣并檢驗(yàn)導(dǎo)管是否通暢，再將NS注入避免導(dǎo)管內(nèi)血栓形

8、成。,固定導(dǎo)管,,穿刺要點(diǎn),針尖應(yīng)指向鎖骨與胸鎖乳突肌交角尖部方向，即指向胸鎖關(guān)節(jié)處。進(jìn)針的深度通常為4.0~6.5cm，應(yīng)隨病人胖瘦而定。操作者要邊進(jìn)針邊抽吸，見回血后再稍插入少許即可。,失誤操作,穿刺方向始終朝向胸鎖關(guān)節(jié)，不可指向后下方，以免損傷胸膜及肺。 鎖骨下靜脈離心臟較近，當(dāng)右心房舒張時(shí)，其壓力較低，操作與輸液時(shí)要嚴(yán)防空氣進(jìn)入發(fā)生氣栓。,穿刺并發(fā)癥,氣胸、空氣栓塞：心臟在舒張時(shí)和胸腔配合至心臟和胸腔壓力低于外界大氣壓而成負(fù)

9、壓狀態(tài)，外界空氣容易進(jìn)入胸腔和心臟而產(chǎn)生氣胸和空氣栓塞（肺栓塞）。這是致命性的風(fēng)險(xiǎn)，一旦出現(xiàn)可有生命危險(xiǎn)。局部血腫、血胸、局部感染、敗血癥：如果病人凝血功能差或者誤穿動(dòng)脈時(shí)會(huì)因?yàn)閯?dòng)脈壓力高或血液不容易凝固進(jìn)入胸腔或皮下而形成血胸和皮下血腫，時(shí)間長(zhǎng)了會(huì)出現(xiàn)感染導(dǎo)致敗血癥的發(fā)生。穿刺不成功：因?yàn)榫植拷馄首儺惢蝮w位不恰當(dāng)或選擇穿刺點(diǎn)和進(jìn)針角度不合適可以造成穿刺不成功，而多次多點(diǎn)多角度穿刺又可以增加上述風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)的機(jī)率。故不主張以增加上述風(fēng)險(xiǎn)