動(dòng)脈及深靜脈穿刺置管術(shù)

1、動(dòng)脈及深靜脈穿刺置管術(shù)【適應(yīng)證】經(jīng)動(dòng)脈或深靜脈途徑進(jìn)行的各項(xiàng)導(dǎo)管檢查及治療。【禁忌證】1穿刺部位感染。2穿刺置管處血管閉塞或嚴(yán)重病變。3其他禁忌證分別見各項(xiàng)導(dǎo)管檢查和治療?！静僮鞣椒ê统绦颉?基本操作方法(1)局部消毒：采用碘伏消毒局部皮膚。(2)局部麻醉：采用2%的利多卡因溶液進(jìn)行局部麻醉。(3)穿刺和置管。2動(dòng)脈穿刺和置管(1)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置管：由于股動(dòng)脈內(nèi)徑大、技術(shù)容易掌握、血液循環(huán)不容易受損、可根據(jù)需要置入較大鞘管等優(yōu)點(diǎn)而成為經(jīng)

2、動(dòng)脈介入檢查與治療最常選擇的方法。①穿刺點(diǎn)的選擇：選擇搏動(dòng)最強(qiáng)側(cè)的股動(dòng)脈作為血管入路。如果兩側(cè)腹股溝處股動(dòng)脈搏動(dòng)相當(dāng)，則一般選擇右側(cè)股動(dòng)脈。如果股動(dòng)脈在l周內(nèi)曾被穿刺過，最好使用對(duì)側(cè)股動(dòng)脈。穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇在股橫紋下方約2cm處，股動(dòng)脈搏動(dòng)正下方。穿刺點(diǎn)過高可能使穿刺針越過腹殷溝韌帶，使術(shù)后止血困難。穿刺點(diǎn)過低，則因股動(dòng)脈進(jìn)入收肌管位置較深，穿刺不易成功，且有動(dòng)脈分支，另有股靜脈走行于股動(dòng)脈下方，容易造成動(dòng)靜脈瘺。②采用2%利多卡因局部浸潤

3、麻醉。先在皮內(nèi)注射形成皮丘，然后沿穿刺方向進(jìn)穿刺針，估計(jì)到達(dá)股動(dòng)脈深度后，在其周圍進(jìn)行浸潤麻醉。每次注藥前先回抽注射器，證實(shí)無回血后再行注入。以后邊退針邊注入，以逐層麻醉皮下組織。③左手三個(gè)手指保持一條直線置于穿刺點(diǎn)上方股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，穿刺針與皮膚成30?！?5。角，中空穿刺針斜面向上進(jìn)針，當(dāng)持針手感覺到明顯的動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)，即可刺破蠱管，覓搏動(dòng)性盥流從穿刺針噴出，緩慢送入導(dǎo)引鋼絲，退出穿刺針，鹽水紗布擦拭導(dǎo)引鋼絲，沿導(dǎo)引鋼絲送入動(dòng)脈鞘

4、。肝素鹽水沖洗鞘管。(2)經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺置管①適應(yīng)證：橈動(dòng)脈搏動(dòng)好，Allen試驗(yàn)陽性。Allen試驗(yàn)用于評(píng)價(jià)穿刺側(cè)手掌是否存在雙重血供及其程度。同時(shí)壓迫同側(cè)手掌的橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈30～60s，隨后松開對(duì)尺動(dòng)脈的壓迫。松開后10s之內(nèi)手掌顏色恢復(fù)正常，則該試驗(yàn)結(jié)果陽性，提示該側(cè)手掌有良好的雙重血供。更為客觀的動(dòng)脈循環(huán)評(píng)價(jià)可以通過改良的Allen試驗(yàn)獲得：采用示指或拇指進(jìn)行血氧飽和度檢測(cè)來代替手顏色的恢復(fù)，可以持續(xù)評(píng)價(jià)橈一尺循環(huán)的完整性。尺動(dòng)

5、脈壓力釋放后如果盎氧飽和度持續(xù)下降，則表明反應(yīng)異常，不熊采用經(jīng)橈動(dòng)脈途徑。如果患者需要再次經(jīng)已經(jīng)穿刺過的橈動(dòng)脈行介入治療，則可行反式Allen試驗(yàn)：同時(shí)壓迫橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈后釋放橈動(dòng)脈以檢測(cè)是否存在無癥狀性近端橈動(dòng)脈梗阻，如果異常，則不宜選擇該橈動(dòng)脈途徑再次行介入治療。有以下情況者更宜選擇橈動(dòng)脈穿刺置管：腹主動(dòng)脈以下的血管病變（髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈），如嚴(yán)重狹窄或閉塞、血管重度扭曲、夾層等，使之不能選擇股動(dòng)脈路徑；服用華法株等抗凝藥物；由于心功

6、能差等原因患者不能長時(shí)間平臥。②禁忌證④選擇穿刺徑路，常用的頸內(nèi)靜脈穿刺徑路有前位徑路、中央徑路和后側(cè)徑路。A中央徑路：用左手確定胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭及鎖骨所形成的三角，觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)并在穿刺時(shí)固定皮膚。先用注射器接20～24G針頭定位頸內(nèi)靜脈，以減少誤穿頸動(dòng)脈和定位困難時(shí)的組織損傷。將針頭置于前述三角的頂端，與皮膚成35。～45。角向同側(cè)乳頭方向進(jìn)針。如未回抽到靜脈血，可將針頭向外轉(zhuǎn)或與中線呈平行方向進(jìn)針。定位成功后，將注射器接3

7、英寸長的18G薄壁靜脈穿刺針，沿定位方向在持續(xù)負(fù)壓吸引下進(jìn)針，抽吸到通暢的靜脈回血后，移去注射器。此時(shí)應(yīng)注意迅速用手指堵住穿刺針尾部，以防空氣栓塞。經(jīng)穿刺針置入45cm長的J形頭導(dǎo)引鋼絲，導(dǎo)絲應(yīng)在無阻力的情況下置入。導(dǎo)絲置入后推出穿刺針。固定導(dǎo)絲位置并注意患者心律變化，因?yàn)閷?dǎo)絲置人過深會(huì)進(jìn)入右心室刺激右心室壁，導(dǎo)致室性期前收縮或短陣室速。此時(shí)將導(dǎo)絲退出少許即可，一般不須給抗心律失常藥物。用11號(hào)刀片在導(dǎo)絲進(jìn)入皮膚處做一小切口。沿導(dǎo)絲置人

8、鞘管。注意保持導(dǎo)絲的末端始終露出于鞘管。退出導(dǎo)絲，用注射器抽吸回血后，用肝素鹽水沖洗鞘管?？捎每p線將鞘管固定于皮膚。如無透視幫助，置管后常規(guī)攝胸片確定鞘管位置。B前位徑路：用左手在甲狀軟骨水平、胸鎖乳突肌前緣觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)，并在穿刺時(shí)固定皮膚。用注射器接小號(hào)針頭(20～22G)定位頸內(nèi)靜脈，在頸動(dòng)脈搏動(dòng)的外側(cè)0.5～1.0cm，與皮膚成30。角，針尖指向乳頭方向進(jìn)針。定位穿刺成功后，將注射器接18G薄壁靜脈穿刺針，沿與定位針相同的方向，

9、在持續(xù)負(fù)壓吸引下緩慢進(jìn)針，深度一般為4cm，如果進(jìn)針時(shí)未吸到回血，可將穿刺針緩慢后退，調(diào)整方向后再緩慢進(jìn)針。送人導(dǎo)絲及鞘管方法同“中央徑路”。C后位徑路：定位胸鎖乳突肌后緣。用注射器接小號(hào)針頭(20～22G)定位頸內(nèi)靜脈，在胸鎖乳突肌后緣、鎖骨上5cm處（或頸外靜脈與胸鎖乳突肌交點(diǎn)的上方）進(jìn)針，針尖向前指向胸骨上切跡，并與矢狀面和水平面成30?！?5。角。如未抽到回血，可稍向前或向后調(diào)整穿刺針方向后在進(jìn)針。定位穿刺成功后，將注射器接18

10、G薄壁靜脈穿刺針，沿與定位針相同的方向，在持續(xù)負(fù)壓吸引下緩慢進(jìn)針，深度一般不超過5～7cm，如果進(jìn)針時(shí)未吸到回血，可將穿刺針緩慢后退，調(diào)整方向后再緩慢進(jìn)針，有時(shí)在針頭回撤時(shí)也可能進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。送入導(dǎo)絲及鞘管方法同“中央徑路”。(2)鎖骨下靜脈穿刺置管：鎖骨下靜脈是置入中心靜脈導(dǎo)籬、漂浮導(dǎo)管及起搏電生理導(dǎo)管的常用路徑，此部位穿刺易于固定，對(duì)患者活動(dòng)影響較小，患者頭頸部的活動(dòng)也較少影響導(dǎo)管的位置。但鎖骨下靜脈穿刺的并發(fā)癥率較高、風(fēng)險(xiǎn)大，如氣