瓣膜手術(shù)的體外循環(huán)

1、心臟瓣膜手術(shù)的體外循環(huán)（CPB）管理,,,一、CPB 物品準(zhǔn)備,1、根據(jù)病情、體重選擇適宜的氧合器、體外循環(huán)管路,,,2、動(dòng)脈端常規(guī)安裝動(dòng)脈微栓過濾器（40?m）,3、4:1含血停搏液裝置,,4、動(dòng)、靜脈插管,5、左、右心吸引管,6、冠狀動(dòng)脈直視灌注管,,7、冠狀靜脈竇逆行灌注插管,,8、再次手術(shù)者，可備帶氣囊靜脈插管 9、嚴(yán)重水腫、貧血病人應(yīng)備用血液濃縮器 10、重度二尖瓣狹窄、右心衰竭肝大、淤血，加用儲(chǔ)血室 11、為節(jié)

2、約用血，備血液回收裝置 12、小切口手術(shù)需要準(zhǔn)備適當(dāng)?shù)牟骞?二、預(yù)充與血液稀釋,1、晶體液： 血液稀釋,維持紅細(xì)胞壓積20-24% 常選用:乳酸鈉林格氏液、林格氏液、勃脈力2、膠體液： 稀釋后維持膠體滲透壓13 - 15mmHg左右 常選用: 菲克血濃、血定安、白蛋白、天晴寧等,3、利尿劑 速尿 不是常規(guī)加入預(yù)沖液中 甘露醇 常規(guī)預(yù)沖 4、轉(zhuǎn)流中液體 勃脈力 碳酸

3、氫鈉 生理鹽水 K, Mg、 Ca 等離子,三、監(jiān)測(cè),1、灌注壓 2、中心靜脈壓 3、泵壓 4、ACT 5、溫度監(jiān)測(cè) 6、血?dú)怆娊赓|(zhì)監(jiān)測(cè) 7、動(dòng)、靜脈血氧飽和度監(jiān)測(cè) 8、心電監(jiān)測(cè) 9、食道超聲 必要時(shí),四、體外循環(huán)管理,[插管]1、選擇升主動(dòng)脈 — 上下腔靜脈插管；2、單純主動(dòng)脈瓣手術(shù) 靜脈可行單根右房插管；3、再次手術(shù)

4、者，可行股、靜動(dòng)脈插管， 腔靜脈，可用帶氣囊靜脈插管；4、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,應(yīng)在停跳前放好左心引 流管,防止心臟過度膨脹；,1. 溫度,,中度低溫（25℃ - 28℃）,,,,,淺低溫（32℃ - 34℃）,4℃（快速降溫）,,,,,26℃（溫差低于10℃）,流量選擇,,心指數(shù)（CI) 2.2 – 2.4L/(m2.min) 50 – 60ml/(kg.min),體重

5、 70ml/(kg.min),不適當(dāng)超高流量的弊端,,心肌保護(hù),,,血?dú)怆娊赓|(zhì)酸堿平衡,血色素 決定于患者年齡、病情、轉(zhuǎn)流時(shí)間、二次手術(shù)與否 7 -- 8 -- 9g/dl,BE值 ---- pH值 -- Lac值、血糖,,寧酸勿堿,,,,,寧堿勿酸,,,后并行的管理,與外科、麻醉師的緊密合作,,,,血流動(dòng)力學(xué),,,,血壓,心律及心率,外周阻力,靜脈壓,有效循環(huán)血容量,心

6、肌收縮力和心輸出量,MVR,統(tǒng)計(jì)學(xué)發(fā)現(xiàn)：術(shù)后心功能不全與正性肌力藥物用量有相關(guān)性。正性肌力藥物的使用導(dǎo)致心功能不全？？？ 為降低能源消耗，中斷暖氣供應(yīng)如何處理停CPB后的低血壓,瓣膜手術(shù)中的幾個(gè)熱點(diǎn),1. 氣栓的預(yù)防和處理 （1）靜脈氣栓 （2）優(yōu)質(zhì)膜肺 （3）動(dòng)脈微栓濾器持續(xù)開放 （4）開放升主動(dòng)脈阻斷鉗之前充分排氣 必要時(shí)重新轉(zhuǎn)流，半流量輔助,2. 心率及心律的調(diào)整 嚴(yán)

7、重二尖瓣狹窄 左室發(fā)育不良 提高心率，不低于80次/min，---左室破裂 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄 ，左室壁增厚 開放后長時(shí)間不能復(fù)跳或者反復(fù)室顫 正性肌力作用藥物 + 擴(kuò)張外周血管（硝普鈉）,嚴(yán)重長期心衰患者 血液濃縮 后并行階段血容量的控制 膠體滲透壓的維持,,右心系統(tǒng)瓣膜手術(shù) 三尖瓣手術(shù),,再

8、次手術(shù) 股動(dòng)、靜脈插管 流量控制 -- 右室空癟 -- 右室破裂,術(shù)中高血壓的處理,* CPB的中后期，隨著麻醉的變淺，體 內(nèi)兒茶酚胺分泌增加，動(dòng)脈壓逐漸升高 >90 mmHg，應(yīng)適當(dāng)加深麻醉，可以使用七氟醚。 * 配合血管擴(kuò)張藥物，保障良好的組織 灌注，維持靜脈血氧飽合度65%以上。,復(fù)蘇困難的處理 常見原因,