瓣膜手術(shù)的體外循環(huán)管理

1、心臟瓣膜手術(shù)的體外循環(huán)（CPB）管理,,概述,? 心臟瓣膜病占心血管手術(shù)的 30-40%；? 病理改變 （狹窄或關(guān)閉不全）； 最常受累于二尖瓣 ；其次為主動(dòng)脈瓣； 三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣多為繼發(fā)性改變，或先天性畸型；聯(lián)合瓣膜病占 50%左右。? 導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常；? 導(dǎo)致心臟功能與循環(huán)功能障礙；? 通過(guò)手術(shù)修復(fù)或替換病變的瓣膜， 改善心臟功能；,病因,● 最多見(jiàn)于慢性風(fēng)濕熱所致的瓣膜?。弧?其

2、次為細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、退形性變、缺血 性損傷、主動(dòng)脈根部擴(kuò)張、外傷、梅毒等；● 先天性瓣膜發(fā)育畸形；,病理生理-瓣膜解剖改變,瓣膜解剖改變可導(dǎo)致狹窄和（或）關(guān)閉不全。這些瓣膜結(jié)構(gòu)的改變使得心臟瓣膜更容易受到感染侵襲，并且隨著病程進(jìn)展進(jìn)一步加重結(jié)構(gòu)損害，可能導(dǎo)致全身性血栓形成及栓塞。,病理生理-循環(huán)灌注不足,急性瓣膜病變及心臟功能不全交感神經(jīng)興奮。而長(zhǎng)期代償是通過(guò)激活RAAS和ADH釋放導(dǎo)致體液潴留和周?chē)苁湛s，同時(shí)釋放的內(nèi)皮

3、素，血管收縮。ANF可對(duì)抗上述效應(yīng)慢性瓣膜病變常導(dǎo)致慢性交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高。β受體下調(diào)節(jié)和與其激動(dòng)劑結(jié)合能力下降；而α受體不受影響。壓力反射敏感性下降，釋放ANF能力降低，內(nèi)皮素水平逐漸升高。其最終結(jié)果就是外周血管收縮，血液重新分布。外周血管阻力升高進(jìn)一步加重心功能不全。,病理生理-血流阻塞,二尖瓣病變，無(wú)論是狹窄還是返流都可導(dǎo)致LAP增高，使左心房擴(kuò)大，最終導(dǎo)致房顫發(fā)生。當(dāng)PCWP超過(guò)18mmHg時(shí)，出現(xiàn)反應(yīng)反應(yīng)性PHT引起右

4、心室后負(fù)荷增加。右心室充盈壓增高或三尖瓣返流都可引起CVP升高，影響全身靜脈系統(tǒng)，導(dǎo)致頸靜脈壓力升高，肝淤血腫大，下肢水腫與肝功能不全。PCWP超過(guò)18~25mmHg，體液開(kāi)始漏出。水腫局限于組織間隙表現(xiàn)為限制性通氣障礙。壓力接近25mmHg時(shí)，開(kāi)始出現(xiàn)肺泡水腫。,病理生理-心肌張力改變,通常阻塞性瓣膜病變引起壓力超負(fù)荷，而返流性病變引起容量超負(fù)荷。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全引起兩種超負(fù)荷同時(shí)發(fā)生壓力超負(fù)荷使心肌細(xì)胞增粗，肌小節(jié)變長(zhǎng)， 形成“

5、向心性”肥厚，但同時(shí)刺激心肌纖維化，最終導(dǎo)致舒張功能受損。容量超負(fù)荷，肌小節(jié)數(shù)量增多而心肌細(xì)胞變長(zhǎng)，常表現(xiàn)為心腔擴(kuò)大。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致的心室擴(kuò)大常伴有心肌肥厚以維持心室壁張力。心肌肥厚的結(jié)果是部分心肌細(xì)胞死亡并為纖維組織替代。,二尖瓣狹窄,幾乎是慢性風(fēng)濕病的后遺癥 正常二尖瓣口面積4-6cm2 ● 輕度狹窄：瓣孔直經(jīng)在<2.0-1.2cm2以上 ● 中度狹窄：瓣孔直經(jīng)在0.8～1.22cm2之間 ●

6、 重度狹窄：瓣孔直經(jīng)在0.8cm2以下,病理生理,● 血流梗阻，左房壓增高、左房擴(kuò)張，房顫、附壁血栓● 肺靜脈壓、肺毛壓升高、肺淤血● 心排血量下降● 心慌、氣短、呼吸困難● 肺阻力增加、肺動(dòng)脈壓升高● 右心負(fù)荷加重，右室肥厚、擴(kuò)張● 三尖瓣關(guān)閉不全、右心衰竭,體外循環(huán)與相關(guān)麻醉學(xué)基礎(chǔ),重度Ms的患者對(duì)CPR反應(yīng)性不佳CPB前控制心室率60～80/min，延長(zhǎng)舒張期時(shí)間還血過(guò)程中勿使左心室過(guò)度充盈

7、術(shù)后維持心率80-100/min清除大量鈣化斑塊與植入人工機(jī)械瓣后，防止左心室破裂硝酸甘油擴(kuò)張靜脈，降低肺動(dòng)脈壓并擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈。,二尖瓣關(guān)閉不全,● 多為風(fēng)濕病引起的后果● 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎● 缺血性乳頭肌壞死，腱索斷裂● 外傷性腱索斷裂● 先天性二尖瓣脫垂,病理生理,● 心室收縮時(shí)血流逆向返流到左心房；● 左房容量增加、壓力升高、左房擴(kuò)張；● 有效心排量減少、心臟做功增加；● L

8、AP增高、左室充盈加速、心室負(fù)擔(dān)增大；● 左心室肥厚擴(kuò)張、失代償、左心衰竭；● 肺阻力增加，右心負(fù)荷增加,體外循環(huán)與麻醉學(xué)基礎(chǔ),誘導(dǎo)階段維持血壓較低范圍，并避免心率減慢和心肌收縮抑制 ，較快的心率下，心輸出量可較好維持 術(shù)前存在心功能不全，應(yīng)該控制停機(jī)時(shí)的后負(fù)荷大小，但同時(shí)應(yīng)保證足夠的冠狀動(dòng)脈灌注壓 缺血性急性二尖瓣關(guān)閉不全可能需要施行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù),主動(dòng)脈瓣狹窄,● 風(fēng)濕性多并有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或二尖瓣病變 ● 單純

9、性主動(dòng)脈瓣狹窄，多為先天性畸形或老年性 退形性變。,,● 左室射血阻力增加、負(fù)荷加大；● 心肌呈向心肥厚、耗氧增加；● 心肌缺血、纖維化；心室順應(yīng)性下降，舒張功能下降● 冠脈血流減少，易發(fā)生心絞痛, 甚至猝死；● 心排量下降、脈壓差小；● 失代償后左房壓、肺毛壓、肺動(dòng)脈壓升高，導(dǎo)致低心排系列癥狀,病理生理,體外循環(huán)與相關(guān)麻醉學(xué)基礎(chǔ),誘導(dǎo)階段避免心肌缺血，防止心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩及低血壓出現(xiàn)肥厚心肌

10、需要充分的心肌保護(hù)復(fù)蘇后，肥厚的心肌沒(méi)有血流阻塞，有足夠的充盈壓可能產(chǎn)生明顯高血壓。為避免對(duì)外科縫合的影響，控制血壓于合適范圍,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,● 風(fēng)濕性占60-80%； ● 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎； ● 主動(dòng)脈根部的擴(kuò)張, ● 創(chuàng)傷性、生物瓣損壞、瓣周漏；,● 舒張期，部分主動(dòng)脈血返流到左心室;● 左室負(fù)荷增加，左室收縮末和舒張末容積增加;● 左心室擴(kuò)張 “靴型心”;● 心室順應(yīng)性降低;● 心排量減少，脈

11、壓差增大;● 冠脈血流減少，心內(nèi)膜下缺血;● 最終導(dǎo)致全心衰竭;,病理生理,體外循環(huán)與相關(guān)麻醉學(xué)基礎(chǔ),麻醉誘導(dǎo)階段應(yīng)將動(dòng)脈阻力降低到最小，保證前向血流，同時(shí)維持足夠的冠狀動(dòng)脈灌注壓 維持心率大于85/min縮短舒張期，減少返流，保證足夠的心輸出量。 體外循環(huán)開(kāi)始防止心臟停搏主動(dòng)脈瓣大量返流造成的左心腔壓力過(guò)大，心肌細(xì)胞張力性損傷。左心吸引很重要。心肌保護(hù)采用冠狀動(dòng)脈直接灌注，維持適當(dāng)停搏液灌注壓力，避免損傷冠狀動(dòng)脈內(nèi)

12、皮。 復(fù)蘇困難多見(jiàn)，注意心腔排氣，加強(qiáng)左心引流。,三 尖 瓣 病 變,● 三尖瓣狹窄多為先天性發(fā)育畸形；● 三尖瓣關(guān)閉不全，多為繼發(fā)性改變；● Ebstein畸形為先天性三尖瓣瓣葉下 移至右室，導(dǎo)致瓣葉關(guān)閉不攏；,病理生理,三尖瓣狹窄與關(guān)閉不全，均造成 右心功能不全。體循環(huán)淤血， 靜脈壓升高，頸靜脈怒張、肝 大、腹水、下肢水腫。,體外循環(huán)與相關(guān)麻醉學(xué)基礎(chǔ),降低肺動(dòng)脈壓體循環(huán)淤血，血容量增加，體外循環(huán)常需放血。重度

13、肺高壓引起的Ti可成型效果不佳。Ebstein手術(shù)矯治后續(xù)注意傳導(dǎo)束及冠脈保護(hù),肺動(dòng)脈瓣病變,● 肺動(dòng)脈瓣狹窄多為先天性畸型, 可獨(dú)立 存在，或?yàn)橄忍煨宰辖C型的一個(gè)組成部分；● 肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主要是繼發(fā)性改變；● 均可引起右心功能不全或衰竭;,聯(lián)合瓣膜病,● 多為慢性風(fēng)濕病所致； ● 聯(lián)合瓣膜病的病理生理改變非常復(fù)雜， 與 涉及的主要瓣膜病變的輕重明顯

14、相關(guān)；,主動(dòng)脈瓣狹窄二尖瓣狹窄,左心室通常較小并有不同程度的肥厚。二者 均造心排血量的降低；加重肺淤血、肺動(dòng)脈高壓、右室肥厚擴(kuò)張, 右心衰竭,主動(dòng)脈瓣狹窄與二尖瓣關(guān)閉不全,主動(dòng)脈瓣狹窄可加重二尖瓣關(guān)閉不全； 心輸出量下降，加重肺淤血；原則上開(kāi)始體外循環(huán)前應(yīng)維持麻醉誘導(dǎo)前的心律與血壓，并保證足夠的冠狀動(dòng)脈灌注壓,二尖瓣狹窄與主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,二尖瓣狹窄可降低左心室的前負(fù)荷;因此可抑制主動(dòng)脈瓣返流的程度,二尖瓣關(guān)閉不全與主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不

15、全,兩者均導(dǎo)致嚴(yán)重的左心室超負(fù)荷;左心室擴(kuò)大與早期心功能不全，預(yù)后最差。麻醉與體外循環(huán)處理時(shí)以主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全為主要處理對(duì)象。,二尖瓣病變與三尖瓣關(guān)閉不全,● 三尖瓣關(guān)閉不全是二尖瓣病變的常見(jiàn)繼 發(fā)性改變， 若二尖瓣病變及時(shí)解除，輕、中 度三尖瓣返流可 自行恢復(fù)。,瓣膜手術(shù),● 瓣膜修復(fù)術(shù) ● 瓣膜替換術(shù),瓣膜種類(lèi),● 生物瓣● 人工機(jī)械瓣● 同種異體瓣●

16、 自體瓣,手術(shù)種類(lèi),● 單瓣成形或替換● 雙瓣成形或替換● 多瓣成形或替換● 再次換瓣● 換瓣+CABG● 換瓣+升主動(dòng)脈置換,,,CPB 前準(zhǔn)備工作,1、強(qiáng)心利尿，控制心率,糾正電解質(zhì)紊亂；2、改善全身狀況，積極控制感染； 3、訪視病人,了解病情及病變成度；4、了解各項(xiàng)檢查，如心電圖、超聲、X光等；5、了解病人全身各重要臟器功能狀況；6、了解既往病史,有無(wú)高血壓、糖尿病等, 有無(wú)

17、血栓及脫落史；7、高齡患者詢(xún)問(wèn)心絞痛史,疑有冠心病或>50歲 者，術(shù)前做冠狀動(dòng)脈造影；,8、 風(fēng)濕活動(dòng)控制在3個(gè)月以上，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 控制在6周以上，心衰難控制者,可急診手術(shù)；9、 發(fā)燒、女性月經(jīng)期應(yīng)延期手術(shù)；10、了解各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)，注意有無(wú)傳染性疾病等；11、高齡、重癥心衰、再次換瓣、嚴(yán)重心律失常, 合并其它重要器官功能不全等高危因素患者， 應(yīng)引起充分的重視；,Ⅳ,CPB 物品準(zhǔn)備,1、根

18、據(jù)病情、體重選擇適宜的氧合器 2、主動(dòng)脈瓣手術(shù)，備冠狀動(dòng)脈直視灌注管 3、單純主動(dòng)脈瓣手術(shù),備單根右房插管 4、再次手術(shù)者，可備帶氣囊靜脈插管 5、嚴(yán)重水腫、貧血病人應(yīng)備用超濾裝置 6、重度二尖瓣狹窄、肝大、淤血，備放血裝置 8、再次手術(shù)者，備血液回收裝置,預(yù)充與血液稀釋,1、晶體液： 血液稀釋,維持紅細(xì)胞壓積24% 常選用:乳酸鈉林格氏液、林格氏液2、膠體液： 稀釋后維持膠體滲透壓15mmH

19、g左右 常選用: 血定安、羥乙基淀粉，血漿、白蛋白3、庫(kù)血預(yù)充： 貧血病人可適量預(yù)充庫(kù)血,維持適當(dāng)?shù)募t細(xì)胞壓積,4、酸堿平衡：根據(jù)術(shù)中血?dú)?，補(bǔ)充碳酸氫鈉， 維持酸堿平衡5、電解質(zhì)：適當(dāng)補(bǔ)充鉀、 鎂、鈣離子， 維 持電解質(zhì)平 衡6、纖溶酶抑制劑： 保護(hù)血小板，抑制纖溶酶，減少滲血7、抗菌素： 選廣譜、大劑量，預(yù)防感染8、利尿藥： 根據(jù)CPB中尿量情況酌情處理,監(jiān)測(cè),1、灌注壓 2、中心靜脈壓

20、 3、泵壓 4、ACT 5、溫度監(jiān)測(cè) 6、血其電解質(zhì)監(jiān)測(cè) 7、動(dòng)、靜脈血氧飽和度監(jiān)測(cè) 8、心電監(jiān)測(cè) 9、食道超聲,插管,1、選擇升主動(dòng)脈 — 上下腔靜脈插管；2、單純主動(dòng)脈瓣手術(shù) 靜脈可行單根右房插管；3、再次手術(shù)者，可行股動(dòng)脈插管， 腔靜脈，可用帶氣囊靜脈插管；4、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,應(yīng)在停跳前放好左心引 流管,防止心臟過(guò)度膨脹；,組織

21、灌注,1、并行開(kāi)始應(yīng)逐漸過(guò)渡到體外循環(huán)， 維持出入量平衡，避免血壓大波動(dòng)。 2、動(dòng)脈灌注流量維持在1.8-2.8L/m2/min， 平均動(dòng)脈壓維持在50-80mmHg。 3、持續(xù)監(jiān)測(cè)靜脈血氧飽和度，維持在 65％以上。,術(shù)中低血壓的處理,CPB早期易出現(xiàn)低血

22、壓過(guò)程，首先應(yīng)加大灌注 流量，查找原因，不急于使用 收縮血管藥物， 避免增加外周血管阻力，影響微循環(huán)灌注。 若低血壓持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可適當(dāng)小量使用血管活性藥物。,術(shù)中高血壓的處理,CPB的中后期，隨著麻醉的變淺，體 內(nèi)兒茶酚胺分泌增加，動(dòng)脈壓逐漸升高 >90 mmHg，應(yīng)適當(dāng)加深麻醉。 配合血管擴(kuò)張藥物，保障良好的組織 灌注，維持靜脈血氧飽合度65%以上。,1

23、、 一般采取中度低溫,鼻溫30-32℃, 肛溫32-34 ℃ ； 2、復(fù)蘇前鼻溫達(dá)32 ℃以上,血溫37 ℃ 有利心臟復(fù)蘇； 3、 停機(jī)時(shí)鼻溫達(dá)37 ℃,肛溫達(dá)35 ℃以上；,溫度,心肌保護(hù),1、維持良好血壓2、注意左心減壓、排氣3、避免或縮短心室纖顫時(shí)間4、良好的心臟停跳，維持心肌溫度6、防止冠狀動(dòng)脈氣栓及異微栓塞7

24、、盡量縮短心肌阻斷時(shí)間8、多種灌注方法的聯(lián)合使用,停跳液灌注,灌注途徑 ● 主動(dòng)脈根部灌注 ● 冠狀動(dòng)脈直接灌注 ● 冠狀靜脈竇逆行灌注,停跳液種類(lèi),● 冷晶體停跳液 ● ( 4：1) 氧合血冷停跳液 ● (35 ℃) 溫血停跳液,灌注方法,● 冷停跳液間斷灌注 ● 溫－冷間斷灌注 ● 溫－冷－溫間斷灌注,心

25、臟復(fù)蘇,1、鼻溫達(dá)32℃、血溫達(dá)37℃； 2、血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、酸堿度在正常范圍； 3、充分排凈心腔內(nèi)的氣體； 4、開(kāi)放后注意左心減壓； 5、維持動(dòng)脈灌注壓在50mmHg以上；,6、未自動(dòng)復(fù)跳，應(yīng)及時(shí)低功率電擊除顫； 7、復(fù)蘇后維持一段時(shí)間高灌注低負(fù)荷跳動(dòng)； 8、適當(dāng)使用正性肌力藥物輔助心功能的恢復(fù)； 9、復(fù)蘇后10min，補(bǔ)鈣1-2g，加強(qiáng)心肌收縮力；,輔助循環(huán),1、一般為阻斷的1／4時(shí)間，心功能較差者應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)

26、 2、適當(dāng)使用正性 肌力藥物及血管擴(kuò)張藥物，輔助心功能恢復(fù)； 3、心率緩慢，用藥效果不佳，應(yīng)安裝心表起搏器4、當(dāng)減低流量或停機(jī)后出現(xiàn)左房壓升高, 血壓下降、心臟脹滿(mǎn)，應(yīng)立即恢復(fù)全流量輔助循環(huán)，查找原因，調(diào)整藥物，待平穩(wěn)后，逐漸停機(jī)；5、若脫機(jī)困難，應(yīng)及時(shí)建立長(zhǎng)時(shí)間左心輔助；(主動(dòng)脈內(nèi)球囊飯搏或離心泵左心輔助),停止CPB指標(biāo),1、停機(jī)前鼻溫37℃，肛溫35℃以上；2、血球壓 積 24％以上，高齡危重病人 應(yīng)達(dá)

27、30％左右;3、心肌收縮有力，血壓平穩(wěn)；4、心電圖基本正常；5、 血?dú)?、電介質(zhì)、酸堿平衡；6、調(diào)整容量逐漸停機(jī)；,魚(yú)精蛋白與肝素拮抗,1、魚(yú)精蛋白 與肝素拮抗 1 : 1~1.32、注意過(guò)敏反應(yīng)3、動(dòng)脈插管在給完魚(yú)精蛋白后再拔4、小流量緩慢輸血預(yù)防動(dòng)脈插管部位血栓5、給完魚(yú)精蛋白后應(yīng)早拔動(dòng)脈管，預(yù)防血栓,重癥瓣膜病,有以下高危因素者作為重癥瓣膜病：1.左心室擴(kuò)大（ESD≥6.0cm或EDD≥7.5cm）；2.

28、嚴(yán)重的左心室功能不全（EF≤0.40或FS≤0.25）；3. 伴有肝、腎功能不全；4.伴有嚴(yán)重的呼吸功能不全；5.合并心源性惡液質(zhì)者。,術(shù)前各系統(tǒng)的準(zhǔn)備-心血管系統(tǒng),1.注意休息2.強(qiáng)心劑的使用 地高辛3.利尿劑的使用4.血管活性藥物的使用5.心律失常的治療,呼吸系統(tǒng),術(shù)前進(jìn)行腹式呼吸鍛煉和咳嗽、咳痰訓(xùn)練。用呼吸訓(xùn)練儀或吹氣球訓(xùn)練多次，以提高肺活量加強(qiáng)強(qiáng)心、利尿治療有慢性阻塞性疾病導(dǎo)致呼吸功能重度不全者，給

29、予間斷吸氧、應(yīng)用血管擴(kuò)張劑和一氧化碳治療有哮喘病的患者可應(yīng)用少量激素和解痙藥物治療心源性的胸腔積液，少量時(shí)不予處理，中到大量時(shí)可行胸腔穿插抽液，少量多次輸血漿和蛋白。,其他系統(tǒng),1：泌尿系統(tǒng)術(shù)前Bun和Cr輕度增高的患者(≤超過(guò)正常值50%)，手術(shù)對(duì)腎功能不會(huì)有太多影響，注意避免應(yīng)用損傷腎功能的藥物即可腎功能不全的患者，術(shù)前應(yīng)查明原因并對(duì)癥治療，術(shù)中提高灌注壓,注意腎保護(hù)術(shù)后可能行腹膜或血液透析或血液過(guò)濾,2.消化系統(tǒng)

30、嚴(yán)重的胃腸道淤血和肝淤血而影響胃腸道功能和肝功能，術(shù)前注意有無(wú)消化道出血和肝功能異常。有消化道出血或潰瘍的患者必須控制好后才能手術(shù)。肝功能輕度異?？刹挥绊懯中g(shù)，而中度以上則應(yīng)進(jìn)行保肝治療，待好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)。,體外循環(huán)管理,一、體外循環(huán)建好前預(yù)防嚴(yán)重心律失常心功能較差、心臟明顯增大，易產(chǎn)生嚴(yán)重的心律失常，特別是在麻醉誘導(dǎo)時(shí)。開(kāi)胸、開(kāi)心包及建立常規(guī)體外循環(huán)時(shí)盡量避免刺激心臟。當(dāng)常規(guī)體外循環(huán)未建立前出現(xiàn)嚴(yán)重心率失常如室顫時(shí)

31、，應(yīng)立即開(kāi)胸心臟按摩，同時(shí)盡快建立體外循環(huán)。,二、常規(guī)體外循環(huán)建立時(shí)重度主動(dòng)脈瓣病變,主動(dòng)脈擴(kuò)張，主動(dòng)脈壁較薄，在縫主動(dòng)脈插管荷包時(shí)注意不要縫穿主動(dòng)脈萬(wàn)一縫穿出血較多時(shí)，將該縫線打結(jié)止血，在其外面再縫荷包或在其他地方縫心臟太大，分離下腔時(shí)有困難，可先暫不分離下腔靜脈，待體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)心臟減壓后后再分離有左房血栓,一定要在升主動(dòng)脈阻斷后再插左心吸引。,三、心肌保護(hù)重癥心臟瓣膜病患者的心肌保護(hù)尤為重要主動(dòng)脈瓣狹窄造成左室嚴(yán)重肥厚，

32、在順行灌注后可以采用逆行灌注的方法保證心臟得到充分保護(hù)在心臟手術(shù)完成后開(kāi)放升主動(dòng)脈前，可采用溫血灌注的方法以避免再灌注損傷。,四、左房血栓的處理及左房折疊對(duì)于左房血栓的處理有以下幾個(gè)方面需要注意：1）在建立體外循環(huán)時(shí)不要過(guò)多搬動(dòng)心臟。2）升主動(dòng)脈阻斷后再插左心吸引。3）清除左房血栓時(shí)如血栓機(jī)化與左心房壁粘連 很緊，可只清除疏松的部分4）清除左房血栓后用小紗布反復(fù)擦拭，同時(shí)用 生理鹽水反復(fù)沖洗。巨大左房可行左

33、房折疊。,五、 行二尖瓣置換術(shù)時(shí)，有可能應(yīng)盡量保留后瓣。這樣可以保證瓣膜和左室的連接，對(duì)防止左室破裂及術(shù)后左室功能的恢復(fù)有很重要的作用。六、主動(dòng)脈瓣置換 當(dāng)升主動(dòng)脈狹窄后擴(kuò)張>5厘米時(shí)，應(yīng)行升主動(dòng)脈成形或升主動(dòng)脈替換。,七、三尖瓣成形或置換絕大多數(shù)重癥心臟瓣膜病患者為三尖瓣關(guān)閉不全，采用成形的方法即可。重度肺動(dòng)脈高壓、三尖瓣重度關(guān)閉不全時(shí)，應(yīng)用三尖瓣成形環(huán)。三尖瓣置換術(shù)，注意在隔瓣處避免損傷傳導(dǎo)束。,八、主動(dòng)脈損傷當(dāng)主

34、動(dòng)脈有以下情況時(shí)建議用股動(dòng)脈插管1）動(dòng)脈壁囊性中層壞死。2）升主動(dòng)脈明顯狹窄后擴(kuò)張或有動(dòng)脈瘤形成。3）動(dòng)脈壁嚴(yán)重鈣化。4）動(dòng)脈壁有炎性反應(yīng),九、左室破裂是二尖瓣置換術(shù)患者特有的危重并發(fā)癥，一旦發(fā)生75%的患者死亡，而如果發(fā)生在ICU，那基本上是100%死亡。左室破裂的原因大概為：1）小左室顯露二尖瓣時(shí)過(guò)度牽拉造成二尖瓣環(huán)撕裂。2）瓣膜切除過(guò)多造成瓣環(huán)損傷。3）將過(guò)大的人工瓣強(qiáng)行放入而造成瓣環(huán)損傷。4）過(guò)度牽拉和切除瓣

35、下結(jié)構(gòu)時(shí)造成左室面損傷。5）手術(shù)器械的損傷。,一旦出現(xiàn)左室破裂，必須在體外循環(huán)下進(jìn)行修補(bǔ)拆除人工瓣后，經(jīng)腔內(nèi)修補(bǔ)平行冠狀動(dòng)脈方向全層縫合修補(bǔ)時(shí)盡可能注意避免損傷冠狀動(dòng)脈。,十、難以脫離體外循環(huán)機(jī)再次阻斷升主動(dòng)脈行停跳液灌注，或用溫血停跳液灌注一次。適當(dāng)延長(zhǎng)輔助時(shí)間和加大正性肌力藥物的使用。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博。心臟輔助。,十二、其他方面重癥心臟瓣膜病患者由于有巨大心臟，因此排氣時(shí)一定要仔細(xì)而耐心，要充分排除。在心臟內(nèi)的所

36、有線頭要剪短，防止溶血發(fā)生?？p合房間隔切口時(shí)注意避免損傷左房及主動(dòng)脈。術(shù)后一定要安裝臨時(shí)起搏器。關(guān)胸仔細(xì)避免二次開(kāi)胸等。,伴發(fā)感染性心內(nèi)膜炎,代償機(jī)制來(lái)不及發(fā)揮，往往出現(xiàn)急性重癥心功能不全，儲(chǔ)備功能耗竭術(shù)前大劑量抗生素的使用往往造成骨髓抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)極度興奮，長(zhǎng)期處于應(yīng)激狀態(tài)術(shù)前急性反應(yīng)蛋白很高，患者極度虛弱，內(nèi)環(huán)境紊亂長(zhǎng)時(shí)間感染，許多患者對(duì)肝素耐藥伴隨多臟器功能不全,伴發(fā)感染性心內(nèi)膜炎,感染性心內(nèi)膜炎若心臟瓣膜損害，

37、可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊亂，或心功能障礙。由于細(xì)菌內(nèi)毒素及炎性介質(zhì)、氧自由基、蛋白水解酶的釋放，導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張，阻力和有效灌注壓降低。細(xì)菌的內(nèi)毒素及贅生物中的細(xì)菌團(tuán)，壞死組織中的大量中性粒細(xì)胞等有害物質(zhì)，經(jīng)隨體外循環(huán)機(jī)器轉(zhuǎn)流的血流到肺部，可導(dǎo)致急性肺損傷，造成肺功能?chē)?yán)重障礙,伴發(fā)感染性心內(nèi)膜炎,加強(qiáng)抗感染治療，術(shù)前大劑量敏感抗生素抗感染5-7天。術(shù)中術(shù)后維持好血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，強(qiáng)心利尿，積極使用正性肌力藥。加強(qiáng)呼吸道管理，積極清除呼吸

38、道滲出物，應(yīng)用呼末正壓通氣。應(yīng)用大劑量激素：甲強(qiáng)龍。提高血漿滲透壓，補(bǔ)充白蛋白及血漿膠體液,再次瓣膜替換術(shù),● 二尖瓣閉擴(kuò)術(shù)后再狹窄 ● 生物瓣鈣化、損壞 ● 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎引起的瓣周漏 ● 機(jī)械瓣功能障礙、溶血等,再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn),● 粘連嚴(yán)重，游離困難，出血多

39、 ● 鋸胸骨時(shí)易發(fā)生心房或心室破裂 ● 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，心肌保護(hù)不利 ● 心臟排氣困難，術(shù)后滲血多,再次瓣膜替換術(shù),二次手術(shù)的患者，估計(jì)心臟與胸骨后有粘連，消毒時(shí)將一側(cè)股動(dòng)脈處同時(shí)消毒備用。如室顫，首先除顫心臟復(fù)蘇。如不能復(fù)蘇，則一個(gè)大夫行胸前按壓保證血壓，另一人立即分離股動(dòng)靜脈，建立體外循環(huán)后，再繼續(xù)操作。,預(yù)防措施,● 開(kāi)胸前備好CBP機(jī)及各種物品 ● 備股動(dòng)