體外循環(huán)瓣膜置換術(shù)后ALI-ARDS的臨床研究.pdf

1、體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后ALI/ARDS是術(shù)后嚴(yán)重的肺部并發(fā)癥，盡管其發(fā)生率僅0.4％-2.0％，但死亡率高達(dá)40-60％，嚴(yán)重影響心臟手術(shù)的預(yù)后。本研究旨在觀察體外循環(huán)后ARDS的臨床特點(diǎn)及其發(fā)生的危險(xiǎn)因素，探尋ARDS發(fā)病機(jī)制，為體外循環(huán)術(shù)后ALI/ARDS的早期診斷與早期處理提供科學(xué)的依據(jù)。 方法：本研究第一部分為研究的準(zhǔn)備工作，應(yīng)用MicrosoftAccessXP、VB6.0、MicrosoftSQL和SPSS10.0統(tǒng)

2、計(jì)軟件，自行設(shè)計(jì)構(gòu)建了小型的體外循環(huán)術(shù)后ALI/ARDS數(shù)據(jù)庫(kù)。本研究第二、三部分均為臨床病例對(duì)照研究。在第二部分研究中，采用數(shù)據(jù)庫(kù)收集2003年1月至2004年4月完成的瓣膜置換355例，先天性心臟病矯治術(shù)208例的臨床資料；1995年1月至2003年8月期間長(zhǎng)時(shí)間呼吸機(jī)輔助呼吸的50例成人病人的臨床資料。應(yīng)用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析瓣膜置換病人圍術(shù)期肺氧合功能的動(dòng)態(tài)變化特點(diǎn)。用多因素線性回歸分析模型分析術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間呼吸機(jī)輔助呼吸的

3、危險(xiǎn)因素。本研究第三部分，采用數(shù)據(jù)庫(kù)收集1996年1月至2004年3月我科ICU收治的69例心內(nèi)直視手術(shù)后ARDS病人資料ARDS病例的臨床資料。應(yīng)用Logistic回歸分析方法分析心內(nèi)直視手術(shù)后ARDS病人死亡的危險(xiǎn)因素。并采用配比方法按1：6比例選擇同期手術(shù)、病種類似的病例行Logistic回歸分析，分析尋找心內(nèi)直視手術(shù)后ARDS發(fā)生的危險(xiǎn)因素。在第四部分臨床研究中，于2004年3月至2004年5月，采用支氣管肺泡灌洗方法收集BAL

4、F同時(shí)采集血標(biāo)本，同時(shí)收集病人的相關(guān)臨床資料，以觀察體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后PMN的激活與肺損傷情況。 結(jié)果：1.第一部分結(jié)果采用MicrosoftAccessXP、VB6.0、MicrosoftSQL等軟件建立了小型的體外循環(huán)后ALI/ARDS數(shù)據(jù)庫(kù)，用于收集心內(nèi)直視手術(shù)病人圍術(shù)期的臨床資料，效果良好。 2.第二部分結(jié)果(1)體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后心肌酶譜水平明顯升高(P=0.000)；T-Bil，D-Bil，BUN明顯

5、升高(P=0.000)，周圍血管WBC計(jì)數(shù)也明顯升高(P=0.000)。說(shuō)明體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后心臟肝腎功能明顯受損，周圍血管WBC激活明顯。 (2)體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后普遍發(fā)生不同程度的急性肺功能損傷，術(shù)后氧合指數(shù)降低，肺泡—?jiǎng)用}氧分壓差增大，肺內(nèi)分流明顯增加。瓣膜置換術(shù)后早期肺氧合功能損傷較為常見，瓣膜置換術(shù)后2h、6h、12h、24h、48h、72h的PaO2/FiO2＜300的比率分別為：31.1％、23.4％、30

6、.2％、23.8％、20.6％、15.4％，血?dú)夥治鲈谛膬?nèi)直視手術(shù)圍術(shù)期的診治過程中具有重要的意義。 (3)在吸入純氧機(jī)械通氣時(shí)的PaO2、PaO2/FiO2、A-aDO2明顯高于吸入空氣時(shí)的數(shù)值(P=0.00)，而Qs/Qt無(wú)明顯區(qū)別(P=0.288)。其中PaO2在吸入空氣與吸入純氧機(jī)械通氣時(shí)無(wú)明顯相關(guān)(P=0.647)，而PaO2/FiO2、A-aDO2、Qs/Qt在吸入空氣與吸入純氧機(jī)械通氣時(shí)相關(guān)性明顯(P=0.000)

7、。在不同的氧濃度或呼吸方式下氧合指數(shù)PaO2/FiO2作為判斷肺功能的指標(biāo)也具有重要的臨床價(jià)值。 (4)心內(nèi)直視手術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間與病人術(shù)前EF、術(shù)中轉(zhuǎn)流時(shí)間、術(shù)后心肌酶譜CPK、術(shù)后PaO2/FiO2及術(shù)后引流量明顯相關(guān)。同時(shí)也提示，術(shù)前改善病人心肺功能，術(shù)中積極處理合并疾病、縮短體外循環(huán)時(shí)間，防止麻醉與手術(shù)意外，嚴(yán)密止血可有效地減少長(zhǎng)時(shí)間呼吸機(jī)輔助呼吸的發(fā)生率。 3.第三部分結(jié)果(1)本組病例中，多數(shù)存在合并疾

8、病或其它高危因素。其中，術(shù)前存在合并疾病者占62.3％，術(shù)前特殊病史者占55.1％，圍術(shù)期存在麻醉或體外循環(huán)意外、呼吸機(jī)障礙、術(shù)前診斷有誤或漏診9例，占13.04％。 (2)體外循環(huán)后ARDS的典型臨床表現(xiàn)為：持續(xù)性頑固性的低氧血癥，而且對(duì)常規(guī)的治療效果不明顯，同時(shí)存在氣道壓升高、肺順應(yīng)性降低，以及胸片改變。心內(nèi)直視手術(shù)后早期，病人均需要在肌松鎮(zhèn)靜呼吸機(jī)輔助通氣治療，ARDS發(fā)生后，與呼吸窘迫相關(guān)的癥狀與體征被掩蓋而無(wú)法表現(xiàn)出來(lái)

9、，而以氣道壓升高、肺順應(yīng)性降低為主。我們體會(huì)到連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)呼吸動(dòng)力學(xué)與血?dú)夥治龅戎笜?biāo)有利于早期發(fā)現(xiàn)與處理。 (3)經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示：術(shù)前心功能差、術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間轉(zhuǎn)流，術(shù)后引流多、術(shù)后發(fā)生多臟器功能衰竭等是ARDS病人死亡的危險(xiǎn)因素。術(shù)前腎功能不全、體重大的肥胖病人、術(shù)前存在合并疾病、圍術(shù)期出現(xiàn)了意外情況、術(shù)后引流多、術(shù)后輸血量大等是心內(nèi)直視手術(shù)后發(fā)生ARDS的危險(xiǎn)因素。 4.第四部分結(jié)果(1)術(shù)前、術(shù)后BA

10、LF中的總蛋白定量明顯增加(術(shù)前0.715±0.200g/L，術(shù)后1.578±0.758g/L，P=0.000)，術(shù)前、術(shù)后BALF中的白細(xì)胞總數(shù)(術(shù)前14.250±4.979×106/L，術(shù)后71.07±24.59×106/L，P=0.000)與白細(xì)胞分類中PMN所占的比率也明顯增加(術(shù)前0.070±0.032，術(shù)后0.376±0.181，P=0.000)。 (2)BALF中NE、MPO、MDA以及sLPI在體外循環(huán)轉(zhuǎn)流后高于

11、轉(zhuǎn)流前，術(shù)后4h最高(P分別為：0.000，0.000，0.000，0.001)。而BALF中的-SH含量則相反，轉(zhuǎn)流后降低，在術(shù)后4h最低(P=0.000)。 (3)血漿中的NE、MPO、MDA與vWF水平明顯升高(P=0.000)，而sLPI與-SH水平是明顯降低(P值分別為0.014，0.000)。 (4)在BALF中病人的NE與sLPI呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.429，P=0.004)，而血漿中病人的NE與sLPI呈

12、負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.323，P=0.025)。在BALF中NE與病人的氧合指數(shù)呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.395，P=0.034)；血漿中的NE與病人的氧合指數(shù)也呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.600，P=0.000)。血漿中的vWF與病人的氧合指數(shù)呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.698，P=0.000)。而血漿中的sLPI與病人的氧合指數(shù)呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.629，P=0.000)。結(jié)果說(shuō)明病人血漿與BALF中的彈性蛋白酶與病人的肺氧合功能損傷情況明

13、顯相關(guān)，血漿中的vWF水平與病人的肺功能受損情況也明顯相關(guān)。而sLPI是對(duì)肺氧合功能有保護(hù)作用。 結(jié)論：1用MicrosoftAccess軟件建立了小型的體外循環(huán)后ALI/ARDS專業(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)，用于心內(nèi)直視手術(shù)病人圍術(shù)期臨床資料的收集，可確保錄入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，減輕工作量，也便于后期的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與處理。 2機(jī)體經(jīng)歷體外循環(huán)全身炎癥反應(yīng)損傷后，往往處于一種亞臨床狀態(tài)，主要臟器存在不同程度的功能不全或衰竭。體外循環(huán)瓣膜置換術(shù)后不同

14、程度的肺氧合功能損傷尤為常見。在不同的氧濃度或呼吸方式下氧合指數(shù)PaO2/FiO2作為判斷肺功能的指標(biāo)都具有重要的臨床價(jià)值。 3術(shù)前的心功能水平、體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)中心肌保護(hù)是否良好、術(shù)后肺功能狀況以及術(shù)后引流量的多少等5個(gè)因素是心內(nèi)直視手術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間呼吸機(jī)輔助的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 4體外循環(huán)下心內(nèi)直視術(shù)后ARDS發(fā)生于體外循環(huán)后72h以內(nèi)，多數(shù)存在合并疾病或其它高危因素。表現(xiàn)為：持續(xù)性頑固性的低氧血癥，而且對(duì)常規(guī)的治療效果不明

15、顯，同時(shí)存在氣道壓升高、肺順應(yīng)性降低、肺部浸潤(rùn)改變。心內(nèi)直視手術(shù)后早期，病人均需要在肌松鎮(zhèn)靜呼吸機(jī)輔助通氣治療，ARDS發(fā)生后，與呼吸窘迫相關(guān)的癥狀與體征被掩蓋而無(wú)法表現(xiàn)出來(lái)，而以氣道壓升高、肺順應(yīng)性降低為主。 5術(shù)前心功能差、術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間轉(zhuǎn)流，術(shù)后引流多、術(shù)后發(fā)生多臟器功能衰竭等是ARDS病人死亡的危險(xiǎn)因素。術(shù)前腎功能不全、體重大的肥胖病人、術(shù)前存在合并疾病、圍術(shù)期出現(xiàn)了意外情況、術(shù)后引流多、術(shù)后輸血量大等是心內(nèi)直視手術(shù)后發(fā)生A