甲型h1n1病毒性重癥肺炎的處理

1、甲型H1N1病毒性重癥肺炎的處理,,2,甲型H1N1病毒性重癥肺炎的處理,抗病毒治療機械通氣ECMO抗生素應(yīng)用糖皮質(zhì)激素CRRT血漿療法,抗凝烏司他丁肺泡表面活性物質(zhì)營養(yǎng)支持鎮(zhèn)靜免疫調(diào)理中醫(yī)中藥,3,3,病因治療 --- 抗病毒,重型患者，不管基礎(chǔ)疾病或是否注射疫苗，均應(yīng)盡早(病程48h內(nèi))開始抗病毒治療，可顯著改善患者預(yù)后即使病程超過48h，患者也可從抗病毒治療中受益，故FDA推薦這類患者也應(yīng)接受抗病毒治

2、療 N Engl J Med 2009;361:1935-44CDC推薦用藥：oseltamivir 或zanamivir Centers for Disease Control and Prevention. (Accessed October 19, 2009, at ht

3、tp://www.cdc.gov/h1n1flu/recommendations.htm.),4,抗病毒,早期經(jīng)驗性抗病毒治療 對于危重或重癥病例，奧司他韋劑量可酌情加至150mg bid。 對于病情遷延病例，可適當延長用藥時間至10天或更長。中晚期妊娠患者推薦積極治療。,5,5,呼吸支持治療,呼吸支持治療氧療 無創(chuàng)機械通氣 有創(chuàng)機械通氣 肺保護性通氣肺復(fù)張PEEP的選擇自主呼吸、半臥位、俯臥位通氣 體外膜氧合技術(shù)

4、(ECMO),6,6,機械通氣,輕中度低氧血癥患者可選擇鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。 轉(zhuǎn)運病人過程中要充分保證氧合，必要時應(yīng)用轉(zhuǎn)運呼吸機。對于輕中度呼吸衰竭的患者，如果患者神志清楚，依從性良好，可試用無創(chuàng)通氣 。無創(chuàng)通氣前充分宣教。無創(chuàng)面罩一定嚴密，少漏氣。,7,中斷NIV的標準,因為不舒適或疼痛，不能耐受面罩不能改善氣體交換或呼吸困難需要氣管插管來處理分泌物或保護氣道血流動力學(xué)不穩(wěn)定心電圖不穩(wěn)定，有心肌缺血跡象或顯著的室性心律失

5、常因CO2潴留而嗜睡或低氧血癥而煩躁不安的患者，應(yīng)用NIV30分鐘后神志無改善,8,朱xx，男，43歲，102kg?？人?0余天，發(fā)熱3天入院。血氣：FiO2 21%，PH 7.43,PO2 45mmHg,PCO2 34mmHg。給予無創(chuàng)通氣。,2009-11-29,9,肥胖者甲流 2009-12-8,10,肥胖者甲流 2009.12.25,11,孕婦甲流（無創(chuàng)通氣）,司某，女，27歲。妊娠28周。發(fā)熱、咳嗽9天，加重伴呼

6、吸困難4天入院。血氣分析：PO2：51mmHg,PCO2:35mmHg,SO2:87%，PH 7.45，F(xiàn)iO2 53%。,2010.1.16,12,2010.1.17,13,2010.1.30,14,14,機械通氣,傳統(tǒng)正壓通氣：對于高齡、心臟意外風(fēng)險度高、預(yù)計無創(chuàng)通氣依從性差、病情發(fā)展迅速的的患者應(yīng)首選實施傳統(tǒng)正壓通氣治療。提倡小潮氣量肺保護性通氣策略。 提倡使用達到適當氧合的最低PEEP水平。 常規(guī)治療無效可試用俯臥位通氣

7、、側(cè)臥位通氣、高頻振蕩通氣。,15,通氣模式的選擇,雙相氣道正壓（BIPAP)BiLevel /DuoPAP /BiVent氣道壓力釋放通氣(APRV)雙重控制通氣壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVC)容量目標壓力支持（VTPS)適應(yīng)性壓力通氣（APV)自動流量（Auto-Flow）容量控制+（VC+）閉環(huán)通氣適應(yīng)性支持通氣（ASV）,16,部分甲型H1N1肺炎患者發(fā)生氣胸、縱隔氣腫和皮下氣腫等氣壓傷，氣壓傷可發(fā)生在機械通

8、氣前（自發(fā)性）或機械通氣后。我院病人：皮下氣腫和/或縱隔氣腫10人，氣胸5人（雙側(cè)氣胸2人）。,17,17,兒童甲流合并皮下氣腫、縱隔氣腫（未行機械通氣）,18,18,甲流合并氣壓傷（機械通氣后）,雙側(cè)氣胸,皮下、縱膈氣腫,19,19,ARDS- Oxygen therapy vs MV,病理改變表現(xiàn)為肺內(nèi)滲出增加，肺間質(zhì)和肺泡水腫，導(dǎo)致肺泡塌陷與不張，且病情進展迅速，鼻導(dǎo)管吸氧往往療效不佳，需及時改為機械通氣治療加拿大168例

9、重癥甲型H1N1患者中，136例(81%)患者需機械通氣，128(76.2%)為有創(chuàng)通氣，55(32.7%)為無創(chuàng)通氣。美國患者研究中，67例重癥患者中42例(63%)需要機械通氣澳大利亞和新西蘭研究中，706例重癥甲型H1N1患者中454例(64.6%)需要機械通氣,20,20,ARDS- Duration of MV,加拿大168例重癥甲型H1N1機械通氣患者PEEP水平為9.8-10.4cmH2O，維持1-2w。平均機械通

10、氣時間為12天。澳大利亞和新西蘭研究中，重癥甲型H1N1患者PEEP水平14-18cmH2O，機械通氣時間平均為8天,大量肺泡塌陷，肺泡上皮細胞與毛細血管內(nèi)皮細胞受損機械通氣時需應(yīng)用較高水平PEEP，并維持相對長時間，以維持細胞修復(fù),21,最佳PEEP如何設(shè)定,22,肺復(fù)張,通過外源力量在短時間內(nèi)使所有肺泡開放，然后迅速回到肺保護通氣策略并設(shè)法維持肺泡的持續(xù)開放。甲流病人能不能做肺復(fù)張？肺復(fù)張方法40cmH2O 的CPAP，

11、持續(xù)40s呼氣末正壓遞增法肺復(fù)張工具,23,中重度急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）患者的俯臥位通氣：隨機對照研究,研究命名為 prone-Supine II （PSⅡ），為多中心、非雙盲、隨機對照研究 從 2004.2-2008.6 納入意大利23個和西班牙2個醫(yī)學(xué)中心的342例機械通氣的ARDS患者 前瞻性地將患者分為中度（n=192）與重度低氧血癥（n=150）) 中度低氧血癥為 100 ≤ PaO2 / FiO2＜200，

12、重度低氧血癥為 PaO2 / FiO2＜100 俯臥位通氣在20個參加單位是使用可旋轉(zhuǎn)床 , 5個單位為手工（翻身）完成,JAMA. 2009; 302(18): 1977-1984,24,預(yù)后指標 28天病死率、6個月病死率 、中位SOFA評分、撤機時間、ICU住院時間均相近俯臥位通氣對嚴重低氧血癥者取得了近10%的生存率收益，但無統(tǒng)計學(xué)意義 結(jié)論 研究未能提供20h/日的俯臥位通氣改善ARDS或中、重度低氧血癥亞組患者預(yù)后

13、的證據(jù) 盡管理論上俯臥位通氣能夠改善氧合或減少并發(fā)癥，并進而降低過高的PEEP、FiO2和潮氣量水平。但本研究僅發(fā)現(xiàn)FiO2的降低 從并發(fā)癥來看，俯臥位通氣時間是既往研究的三倍，并發(fā)癥的發(fā)生率也幾乎是既往研究的3倍,,JAMA. 2009; 302(18): 1977-1984,25,側(cè)臥位通氣前后對比,2009.12.30,2009.12.31,26,ECMOBuying time with artificial lungs

14、Zapol WM, Kits RJ, NEJM 1972; 286 (12),27,VV-ECMO,28,成人V-V ECMO適應(yīng)癥,肺氧合功能障礙 PaO2620mmHg急性肺損傷 PaO2<50mmHg， PH<7.3達2小時機械通氣3小時 PaO2<55mmHg，PH<7.3機械通氣出現(xiàn)氣壓傷,29,成人V-V ECMO禁忌癥,呼吸衰竭和機械通氣>7天PaO2/FiO2<10

15、0達5天以上兩個以上器官功能衰竭潛在的嚴重慢性肺臟疾病終末期疾病出血性病變HIV陽性無法控制的代酸,30,30,ECMO期間呼吸參數(shù)調(diào)整,最高吸氣壓：30cmHO2通氣量：5ml/kgPEEP：10cmHO2呼吸頻率：5-10次/分吸呼比：2：1FiO2：40%,31,31,ARDS vs ECMO,Patients： 2009Australia and New Zealand ICU中68例并發(fā)ARDS的甲型H

16、1N1患者Before ECMO, PaO2/FIO2 56 (48-63), PEEP 18 (15-20) cmH2ODuration of ECMO: 10d (7-15d). Outcome: 48/68(71%) 轉(zhuǎn)出ICU；32出院；16例仍住院治療。14/68(21%)死亡，6例仍在ICU, 2例仍進行ECMO治療。并發(fā)ARDS的甲型H1N1患者，經(jīng)機械通氣不能緩解，可應(yīng)用ECMO進行呼吸治療,JAMA. 2

17、009;302(17):1888-1895,32,體外氧合膜肺（ECMO）應(yīng)用于ARDS患者的有效性及成本效益性,本研究為在英國開展的多中心研究 將 180 例患者按1:1的比例隨機分入 ECMO組 或 常規(guī)治療組 實際接受 ECMO 治療者 68 例（75%） 6 個月內(nèi)存活且無嚴重殘障者 :ECMO 組為 63%（57 / 90），而傳統(tǒng)治療組僅為 47%（41 / 87） 結(jié)論 :對于經(jīng)合適的常規(guī)治療后 Murray 評分

18、>3.0 或 pH值 <7.20 的病情可逆性的成人重癥急性呼吸衰竭患者，推薦轉(zhuǎn)至具備 ECMO 治療條件的醫(yī)療中心接受治療，可提高生存率且無嚴重殘障的發(fā)生,The Lancet 2009; 374: 1351-63,33,ECMO,2009.11.27-2010.1.13 天津第三中心醫(yī)院5例甲流應(yīng)用V-V ECMO。男3例，女2例。年齡21-49歲。Before ECMO, PEEP 10-16 cmH2O上機時間

19、：178.2h（48h-330h）4例順利撤離ECMO過渡到呼吸機輔助呼吸，3例康復(fù)，2例死亡。1例死于重癥肺炎、呼衰、氣胸（6次）、膿毒癥、蛛網(wǎng)膜下腔出血。1例死于重癥肺炎、心肺復(fù)蘇后MODS。,34,ECMO,山東省胸科醫(yī)院共有4例V-V ECMO治療。男2例，女2例（孕婦）。年齡24-57歲（24、25、57、57）。其中，3例好轉(zhuǎn)出院，1例死亡。Before ECMO： PaO2/FIO2 56 (42-74), P

20、EEP 15 (12-18) cmH2O上機時間：10d(7-15d)1例死于重癥肺炎、侵襲性曲霉菌病、膿毒癥、肝硬化、糖尿病、高血壓、MODS。,35,35,氣道管理,氣道管理：對于需要使用較高PEEP的患者，應(yīng)注意在脫離呼吸機進行吸痰的短暫期間內(nèi)，可能發(fā)生已經(jīng)復(fù)張肺泡再塌陷。對于這些患者，建議： 使用密閉式吸痰裝置；盡量減少吸痰次數(shù)，縮短吸痰時間；吸痰后進行肺復(fù)張。,36,有條件者配合密閉吸痰裝置進行纖支鏡吸痰。重癥AR

21、DS病人多為血性泡沫痰。上呼吸道改變：喉和氣管、細支氣管粘膜水腫、充血、壞死肺組織：毛細血管內(nèi)皮細胞損傷、毛細血管內(nèi)液體滲出、血管內(nèi)纖維血栓形成、肺泡間隔水腫、透明膜形成、II型肺泡上皮細胞增生、肺水腫和實變,37,纖支鏡吸痰前后胸片對比,38,纖支鏡吸痰前后順應(yīng)性對比,39,39,抗生素應(yīng)用,確診為甲型H1N1病毒感染，不提倡抗菌藥物治療，尤其不提倡在疾病早期，無耐藥菌感染證據(jù)時，使用廣譜、昂貴抗生素。 疾病過程中出現(xiàn)體溫下降

22、數(shù)日后又再次發(fā)熱、白細胞和中性粒細胞升高，痰液呈膿性，則提示合并細菌感染，此時應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)和細菌學(xué)結(jié)果合理使用抗生素。,40,40,李某，男，41歲，甲流合并哮喘、COPD、肺大皰感染。繼發(fā)產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和嗜麥芽窄食單胞菌。,41,安某，男，21歲。甲流合并溶血尿毒綜合癥，繼發(fā)曲霉菌和屎腸球菌。,42,王某，男，57歲，甲流合并曲霉菌 （2010.2.7）,43,甲流合并曲霉菌 （2010.2.9）,44,44,糖皮質(zhì)激素應(yīng)用,

23、對于病情嚴重程度不高的患者不推薦常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素。在以下情況下可以考慮使用糖皮質(zhì)激素：短期內(nèi)肺病變進展迅速；常規(guī)措施不能保證有效氧合狀態(tài)，并有迅速下降趨勢；膿毒性休克伴腎上腺皮質(zhì)功能不全。,45,持續(xù)血液凈化,對于常規(guī)方法無效、發(fā)生嚴重膿毒癥、出現(xiàn)急性腎衰、毛細血管滲漏、需要嚴格液體管理者可以試用CRRT治療或聯(lián)合ECMO治療。,46,李某，男，28歲，甲流合并腎衰、肺水腫，給予CRRT治療。,47,劉某，男，57歲。甲流合并

24、急性腎衰竭、高血壓、腦梗。給予CRRT+ECMO治療，腎功能恢復(fù)， 好轉(zhuǎn)出院。,48,李某，女，23歲。孕37周。甲流、ARDS、DIC、MODS、毛細血管滲漏，給予CRRT。,49,血漿療法,對病情發(fā)展迅速、有生命危險者及老人、妊娠女性和伴嚴重基礎(chǔ)疾病者可考慮使用。 捐獻血漿的康復(fù)者應(yīng)為發(fā)病后4～6周以上、年齡20～50歲、無基礎(chǔ)疾病、血液檢測符合國家規(guī)定且盡量排除已知傳染病病原者。,50,50,抗凝療法,重癥患者易出現(xiàn)高凝狀態(tài)，可

25、應(yīng)用低分子肝素0.4ml，皮下注射q12h，療程5-7天或更長。肥胖COPD孕婦,51,烏司他丁,能有效改善急性重癥肺炎患者病情及各種炎性反應(yīng)指標，對炎癥性肺損傷有一定保護作用。景炳文等報道在治療3例重癥甲流患者中應(yīng)用烏司他丁沖擊療法（400萬U/d），取得了良好效果。大劑量烏司他丁能改善毛細血管通透性，對甲流所致的ARDS、MODS和DIC療效明顯。,52,肺泡表面活性物質(zhì),減少肺泡和小氣道內(nèi)氣液界面的表面張力，改善肺順應(yīng)性，

26、保持肺泡穩(wěn)定性，減低低肺容量時的肺萎陷趨勢。主要用于新生兒呼吸窘迫綜合癥（IRDS）。氣管內(nèi)導(dǎo)管注入或氣溶膠霧化吸入ARDS可能有效,53,營養(yǎng)支持,該病消耗性極大，需保證足夠能量供給，但疾病早期患者各臟器功能均有不同程度損傷，應(yīng)根據(jù)恢復(fù)情況逐漸增加營養(yǎng)成分與用量。 90%的患者血清白蛋白水平降低，特別是接受有創(chuàng)人工通氣者，應(yīng)根據(jù)病情均衡各種營養(yǎng)成分攝入，保持血漿白蛋白在正常偏低水平即可。由于ARDS患者毛細血管通透性增加，靜

27、脈滴注大劑量白蛋白易導(dǎo)致蛋白外滲，加重間質(zhì)水腫。,54,54,鎮(zhèn)靜與肌松,重癥ARDS病人可以適當鎮(zhèn)靜，以減少人機對抗丙泊酚：ECMO不適用咪達唑侖不常規(guī)應(yīng)用肌松 對于明顯對抗的病人可間斷應(yīng)用肌松,55,55,吸入一氧化氮或前列腺素高頻振蕩通氣（HFO）液體通氣（LV)氣管內(nèi)吹氣(TGI）免疫調(diào)理中藥：血必凈，痰熱清等,56,56,小 結(jié),早期認識，早期治療嚴密觀察和監(jiān)測是判斷病情變化的關(guān)鍵抗病毒治療是根本