疼痛治療的基本原則和常用方法

1、,疼痛治療的基本原則和常用方法,吉林大學(xué)第二醫(yī)院 疼痛科 張學(xué)華,疼痛概述,疼痛概述,一、 定義：,世界衛(wèi)生組織（WHO）和國際疼痛學(xué)會（IASP）疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感經(jīng)驗。,二、意義：,1、疼痛是機體自我防御的表現(xiàn)2 、疼痛能啟動復(fù)雜的體液反應(yīng)，早期有助于急性疾病和損傷時保持穩(wěn)態(tài)；但如果這種變化過度或持續(xù)時間過長，將引起其他并發(fā)癥或增加患者的死亡率；3、 疼痛可提示疾病的部位和性質(zhì)，利于診

2、斷和鑒別診斷。,疼痛概述,1995年 美國疼痛學(xué)會主席James Campbell 提出 將疼痛列為心率、血壓、脈搏、呼吸之外的 第五大生命體征； 2000年 、2001年 歐洲以及亞太地區(qū)疼痛論壇上提出 “消除產(chǎn)痛是患者的基本權(quán)利”； 2002年 第10屆國際疼痛學(xué)會（IASP），與會專家達成共識 “慢性疼痛

3、是一種疾病”。,從醫(yī)學(xué)倫理和尊重患者權(quán)利的角度出發(fā)，每個醫(yī)務(wù)工作者都應(yīng)充分認識到患者有 陳述疼痛、表達疼痛程度、得到完全鎮(zhèn)痛、受到尊重并得到心理和精神上支持的權(quán)利和知情權(quán)。,疼痛概述,三、疼痛分類,根據(jù)病理學(xué)特征，疼痛可分為：傷害感受性疼痛（又分內(nèi)臟痛和軀體痛）神經(jīng)病理性疼痛兩類的混合性疼痛 根據(jù)疼痛持續(xù)時間和性質(zhì)，可分為：急性疼痛慢性疼痛 慢性疼痛又可分為慢性非癌痛和慢性癌痛 其他特殊的疼痛類型還包括：反射性疼

4、痛、心因（源）性疼痛、軀體痛、內(nèi)臟痛、特發(fā)性疼痛等,疼痛概述,三、疼痛分類,（一）傷害感受性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛、混合性疼痛傷害感受性疼痛：是完整的傷害感受器感受到有害刺激引起的反應(yīng)， 疼痛的感知與組織損傷有關(guān)。神經(jīng)病理性疼痛：當(dāng)神經(jīng)纖維受損或神經(jīng)系統(tǒng)因創(chuàng)傷或疼病發(fā)生異常改 變時也會產(chǎn)生自發(fā)沖動，引起的痛感會投射到神經(jīng)起 源部位，稱之為神

5、經(jīng)病理性疼痛?；旌闲蕴弁矗杭嬗猩鲜鰞煞N性質(zhì)的復(fù)雜疼痛，中樞發(fā)生敏化后生成， 通常表現(xiàn)為慢性疼痛或者是急性疼痛治療效果不理想。,疼痛概述,（二）急性疼痛和慢性疼痛急性疼痛：是指短期存在（少于3個月）、通常發(fā)生于傷害性刺激之后 的疼痛。急性疼痛復(fù)發(fā)也常診斷為疼痛的再次發(fā)作。 突發(fā)性疼痛是一種特殊類型的急性疼痛，通常是指由于產(chǎn)痛強度 突然增加導(dǎo)致接受藥物治

6、療的患者在原有鎮(zhèn)痛水平上出現(xiàn)短暫的 疼痛。疼痛強度增加可能與活動相關(guān)，也可能原因不明，或與自 發(fā)性疼痛的間斷惡化相關(guān)。慢性疼痛：無明顯組織損傷，疼痛持續(xù)3個月以上。慢性疼痛導(dǎo)致患者產(chǎn) 生抑郁和焦慮，對身心造成極大傷害，并嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量， 并可能在沒有任何確切病因或組織損傷的情況下持續(xù)存在。如果在急性疼痛的初始階段疼痛未得到完全控制，可能會發(fā)展為慢

7、性疼痛。,疼痛概述,（三）慢性非癌痛與癌痛癌痛患者，疼痛的緩解依賴于腫瘤細胞的殺滅或疼痛傳導(dǎo)路徑的阻斷。雖然 期望能長期緩解疼痛和提高生活質(zhì)量，但是多數(shù)患者的預(yù)計生存期有 限，因此通常較少考慮藥物的依賴性或藥物可能引起的長期毒性。慢性非癌痛患者通常有正常的生存期，疼痛發(fā)作前有良好的生活背景和生活 質(zhì)量，因此不僅要求在鎮(zhèn)痛的同時盡可能地降低藥物的短期和長期毒 性，而且要盡量保留患者的生活

8、質(zhì)量。,疼痛概述,（四）其他疼痛分類,反射性疼痛 心因性疼痛軀體疼痛內(nèi)臟疼痛傳入神經(jīng)阻滯痛特發(fā)性疼痛,,四、疼痛分級,四、疼痛分級,疼痛治療的常用方法,疼痛治療的常用方法,一 、藥物治療,研究表明：75%～80%的癌痛病人、50%～60%的慢性疼痛病人采用藥物治療即可控制疼痛。,二、 多模式鎮(zhèn)痛 三、 超前鎮(zhèn)痛 四、 病人自控鎮(zhèn)痛 五、 硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔植入鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛,疼痛治療的常用方法,六、 神經(jīng)

9、阻滯療法 七、 物理療法 八、 微創(chuàng)療法 九、 手術(shù)療法 十、 中醫(yī)中藥及針炙 十一、 電刺激療法,疼痛的規(guī)范化處理,疼痛的規(guī)范化處理,（一） 明確治療目的,有效緩解疼痛盡可能減少藥物不良反應(yīng)最大程度地提高病人的軀體功能和滿意度全面提高患者的生活質(zhì)量同時盡可能降低治療成本,（二） 疼痛的診斷及評估,掌握正確的評估方法對患者的初始評價內(nèi)容包括：疼痛病史及疼痛對生理、心理、職業(yè)和社會的影響；既往評估疼痛的方

10、式、所采取的治療方法和治療效果；有無麻醉藥品、精神藥品和依賴性物品濫用史；合并疾病和其他情況；盡可能全面的進行體格檢查；疼痛程度評估和疼痛性質(zhì)（如酸痛、麻木痛等）描述。2. 定期再評價,疼痛的規(guī)范化處理,（三） 制定治療計劃（個體化）,需要考慮患者：疼痛強度、疼痛類型、基礎(chǔ)健康狀態(tài)、合并疾病、患者對鎮(zhèn)痛效果的期望和對生活質(zhì)量的要求；采用藥物、非藥物和綜合治療方法。,疼痛的規(guī)范化處理,（四） 采取有效的治療,包括：多種形

11、式綜合療法治療疼痛。一般應(yīng)以藥物治療為主，除此之外還有非藥物療法。,疼痛的規(guī)范化處理,藥 物 療 法,主要鎮(zhèn)痛藥物：,藥物療法,對乙酰氨基酚非甾體抗炎藥阿片類藥物,輔助藥物：,藥物療法,抗抑郁藥抗驚厥藥作用于興奮性氨基酸受體的藥物作用于α2腎上腺素能受體的藥物作用于NMDA受體的藥物局部麻醉藥糖皮質(zhì)激素等,藥物治療的基本原則選擇給藥途徑： 無創(chuàng)給藥 為首選。制定適當(dāng)?shù)慕o藥間期：調(diào)整藥物劑量： 根據(jù)病人的疼痛強度

12、隨時調(diào)整。鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)及處理：輔助治療： 加強鎮(zhèn)痛效果、減少鎮(zhèn)痛藥用量。,藥物療法,,WHO：鎮(zhèn)痛三階梯治療,藥物療法,世界衛(wèi)生組織(WHO)一直倡導(dǎo)對癌癥痛患者使用“三步走”的階梯式鎮(zhèn)痛方案?！叭阶摺敝傅氖? 第一步，對輕度疼痛使用非阿片類鎮(zhèn)痛劑；第二步，對中度疼痛使用弱效的阿片藥物，可考慮加用非阿片鎮(zhèn)痛劑；第三步，對重度疼痛使用強效阿片，或合用非阿片鎮(zhèn)痛劑。,,顯然，世界各國的癌癥痛患者都得益于WHO的階梯方案，

13、這是有據(jù)可依的。國際癌癥協(xié)會WHO合作中心曾出示過一份關(guān)于階梯鎮(zhèn)痛的調(diào)查報告，其數(shù)據(jù)顯示：在2年之中有71％的疼痛患者應(yīng)用此方案治療有效，其疼痛程度的緩解都在67％以上。10年間對2118名疼痛患者進行了階梯治療，有效率達76％。WHO的鎮(zhèn)痛階梯能夠使90％的癌癥患者疼痛得到緩解。,藥物療法,非甾體類抗炎藥,,一、 概述,NSAIDs：在抗炎藥物中作用最強的是甾體類激素藥物，即腎上腺皮質(zhì)激素，它們的結(jié)構(gòu)上呈甾體的特點。凡是結(jié)

14、構(gòu)上不是甾體的抗炎藥，均稱為非甾體抗炎藥。,從最初的阿司匹林開始，已有100多年歷史，百余種上千個品牌上市，廣泛用于骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、多種發(fā)熱、各種疼痛癥狀的緩解，是全球使用最多的藥物種類之一。,非甾體類抗炎藥,非甾體類抗炎藥,（一） 非甾體抗炎藥物的歷史,古代希臘、羅馬 柳樹皮浸出液 ----水楊酸1838年 柳樹皮中提取到水楊酸1860年 德國拜耳化學(xué)合成水

15、楊酸1875年 水楊酸鈉用于治療，最早NSAIDs1899年 阿司匹林問世1949年 保泰松1964年 消炎痛,非甾體類抗炎藥,非甾體抗炎藥物的歷史,20世紀(jì)60年代 布洛芬、吲哚美辛20世紀(jì)70年代 雙氯芬酸、萘普生20世紀(jì)80年代

16、 萘丁美酮、吡羅昔康20世紀(jì)90年代初 美洛昔康、尼美舒利20世紀(jì)90年代末 塞來昔布、羅非昔布21世紀(jì)初 依托考昔,非甾體類抗炎藥,（二） 非甾體抗炎藥物的作用機制和藥理作用 大多具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕等相似藥理作用。（三） NSAIDs的不良反應(yīng),胃腸道損傷對血液系統(tǒng)的影響對肝臟、腎臟的損害對心血管系

17、統(tǒng)的影響過敏反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)副反應(yīng)的防治,NSAIDs的分類,,依托考昔（安康信）,安康信 贏在強效,其他國家已經(jīng)獲得的適應(yīng)癥：,目前中國已經(jīng)獲得的適應(yīng)癥：,治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎,安康信 – 新一代COX-2 抑制劑,治療急慢性骨關(guān)節(jié)炎的癥狀 （OA） 慢性腰背痛 治療急慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的癥狀(RA) 治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 治療原發(fā)性痛經(jīng)的急性疼痛 治療強直性脊柱炎的疼痛和炎癥,獨特的化學(xué)結(jié)構(gòu),摘自 Fr

18、iesen RW, et al. Bioorg Med Chem Lett. 1998;8:2777–2782; Penning TD, et al. J Med Chem. 1997;40:1347–1365; Riendeau D, et al. J Pharmacol Exp Ther. 2001;296:558–566.,,,,,,Cl,SO2CH3,CH3,,,,,,,,,,,,,N,N,三環(huán)甲基砜,?,,血藥濃度達峰時間和

19、半衰期,達峰時間半衰期依托考昔1 22塞來昔布2–38–12雙氯芬酸鈉 (緩釋)2–41–2.3 雙氯芬酸鈉(控釋) 5.3; 6.052.3; 6.75雙氯芬酸鉀(速釋) 1/3–11–2布洛芬 1–21.8–2美洛昔康 4.9–615–20萘普生2–4 12–17萘普生(緩釋) 4–612–17萘普生鈉1–212–17萘普生鈉(控釋) 515吲哚美辛0.5–2

20、3–11吲哚美辛(緩釋) 6.23–11尼美舒利2–32–5,Tmax = 達峰時間,,,,,處方信息,[用法用量]本品用于口服，可與食物同服或單獨服用。骨關(guān)節(jié)炎：推薦劑量為30mg每天一次。對于一些不能充分緩解癥狀的病人，可以增加至60mg每天一次。 在使用本品每天60mg，4周以后療效仍不明顯時，其他治療手段應(yīng)該被考慮。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：推薦劑量為120mg，每日1次。本品120mg只適用于癥狀急性發(fā)作期，