病毒性肝炎的治療

1、2024/2/23,1,,病毒性肝炎的治療,（ 主要參考資料 傳染病學(xué) 第八版 2013 ）,治療原則,病毒性肝炎的治療應(yīng)根據(jù)不同病原、不同臨床類型及組織學(xué)損害區(qū)別對待各型肝炎的治療原則均以充足的休息、營養(yǎng)為主輔以適當(dāng)藥物避免飲酒、過勞避免使用損害肝臟藥物,2024/2/23,2,急性肝炎一般為自限性，多可完全康復(fù)。以一般治療及對癥支持治療為主．急性期應(yīng)進(jìn)行隔離，癥狀明顯及有黃疸者應(yīng)臥床休息，恢復(fù)期可逐漸增加活動量．但要

2、避免過度勞累飲食宜清淡易消化，適當(dāng)補(bǔ)充維生素，熱量不足者應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖。避免飲酒和應(yīng)用損害肝臟藥物輔以藥物對癥及恢復(fù)肝功能。藥物不宜太多．以免加重肝臟負(fù)擔(dān)一般不采用抗病毒治療(急性丙型肝炎除外),2024/2/23,3,急性肝炎治療,2024/2/23,4,個體化治療原則給予綜合治療合理的休息、營養(yǎng)對癥支持治療（改善恢復(fù)肝功能）免疫調(diào)節(jié)治療抗病毒治療抗纖維化治療,慢性肝炎治療,1．一般治療 (1)適當(dāng)休息：癥

3、狀明顯或病情較重者應(yīng)強(qiáng)調(diào)臥床休息，臥床可增加肝臟血流量，有助恢復(fù)。病情輕者以活動后不覺疲乏為度。 (2)合理飲食：適當(dāng)?shù)母叩鞍?、高熱量、高維生素的易消化食物有利肝臟修復(fù)，不必過分強(qiáng)調(diào)高營養(yǎng)，以防發(fā)生脂肪肝，避免飲酒。 (3)心理輔導(dǎo)：使病人有正確的疾病觀，對肝炎治療應(yīng)有耐心和信心。切勿亂投醫(yī)，以免延誤治療。,2024/2/23,5,慢性肝炎治療-一般療治,2．藥物治療 (1)改善和恢復(fù)肝功能 (2)

4、免疫調(diào)節(jié) (3)抗肝纖維化 (4)抗病毒治療,2024/2/23,6,慢性肝炎治療-藥物治療,2.1 改善和恢復(fù)肝功能：①非特異性護(hù)肝藥：維生素類．還原型谷胱甘肽，葡萄糖醛酸內(nèi)酯(肝泰樂)等②降酶藥：五味子類(聯(lián)苯雙酯等)．山豆根類(苦參堿等)．甘草提取物(甘草酸、甘草苷等)，垂盆草．齊墩果酸等有降轉(zhuǎn)氨酶作用。部分病人停藥后有ALT反跳現(xiàn)象，故顯效后逐漸減量至停藥為宜；③退黃藥物：丹參、茵梔黃、門冬氨酸鉀鎂、

5、前列腺素E1、腺苷蛋氨酸，低分子右旋糖酐、苯巴比妥、山莨菪堿、皮質(zhì)激素等。應(yīng)用皮質(zhì)激素須慎重，癥狀較輕，肝內(nèi)淤膽嚴(yán)重．其他退黃藥物無效，無禁忌癥可選用。,2024/2/23,7,慢性肝炎治療-藥物治療,2.2 免疫調(diào)節(jié)：胸腺肽或胸腺素、胸腺肽a1轉(zhuǎn)移因子特異性免疫核糖核酸某些中草藥提取物如豬苓多糖、香菇多糖IL-2LAK、CIK細(xì)胞回輸,2024/2/23,8,慢性肝炎治療-藥物治療,2.3 抗肝纖維化：丹參 :提高

6、肝膠原酶活性，抑制I、III、IV型膠原合成冬蟲夏草核仁提取物Y 干擾素等,2024/2/23,9,慢性肝炎治療-藥物治療,2.4 抗病毒治療 目的：抑制病毒復(fù)制，減少傳染性；改善肝功能減輕肝組織病變減少或延緩肝硬化、肝衰竭和肝癌的發(fā)生提高生活質(zhì)量，延長存活時間符合適應(yīng)證者應(yīng)盡可能進(jìn)行抗病毒治療。,2024/2/23,10,慢性肝炎治療-抗病毒治療,2.4 抗病毒治療 目標(biāo)：乙肝分階段的治療終點(diǎn)： HBV

7、 DNA檢測不到 HBV DNA檢測不到，HBeAg血清轉(zhuǎn)換 HBV DNA檢測不到， HBsAg血清轉(zhuǎn)換 HBV DNA檢測不到，肝內(nèi)cccDNA消失,2024/2/23,11,丙肝：清除HCV,治愈,慢性肝炎治療-抗病毒治療,一般適應(yīng)證：乙型肝炎1.1 HBV DNA≥105拷貝／ml(HBeAg陰性者為≥104拷貝／ml)1.2 ALT≥2×正常上限(ULN)；如用干擾素治療，ALT應(yīng)≤10×UL

8、N．血TBil<2×ULN1.3 如ALT<2×ULN．但組織病理學(xué)Knodell組織學(xué)活動指數(shù)(HAl)≥4，或中度(G2～3)及以上炎癥壞死和(或)中度(S2)以上纖維化病變。2. 丙型肝炎 HCV RNA陽性。,2024/2/23,12,慢性肝炎治療-抗病毒治療,2024/2/23,13,適應(yīng)證特殊情況： 對持續(xù) HBV DNA 陽性、達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)、但有以下情形之一者，亦應(yīng)考慮

9、給予抗病毒治療 （1）對 ALT 大于正常上限且年齡>40 歲者，也應(yīng)考慮抗病毒治療。 （2）對 ALT 持續(xù)正常但年齡較大者（>40 歲），應(yīng)密切隨訪，最好進(jìn)行肝活檢；如果肝組織學(xué)顯示炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2，應(yīng)積極給予抗病毒治療。 （3）動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)有疾病進(jìn)展的證據(jù)（如脾臟增大）者，建議行肝組織學(xué)檢查，必要時給予抗病毒治療。,慢性肝炎治療-抗病毒治療,適應(yīng)證注意事項(xiàng)：排除由藥物、酒

10、精和其他因素所致的ALT升高也應(yīng)排除因應(yīng)用降酶藥物后ALT暫時性正常在一些特殊病例如肝硬化或服用聯(lián)苯結(jié)構(gòu)衍生物類藥物者，其AST水平可高于ALT，此時可將AST水平作為主要指標(biāo),2024/2/23,14,慢性肝炎治療-抗病毒治療,抗病毒治療療效判斷：①完全應(yīng)答：HBV DNA或HCV RNA陰轉(zhuǎn)．ALT正常，HBeAg血清轉(zhuǎn)換；②部分應(yīng)答：介于完全應(yīng)答和無應(yīng)答之間者；③無應(yīng)答：HBV DNA或HCV RNA，ALT,

11、HBeAg均無應(yīng)答者。,2024/2/23,15,慢性肝炎治療-抗病毒治療,抗病毒藥物分類干擾素核苷類似物其它：苦參素(氧化苦參堿)是從中藥苦豆子中提取的制劑具有改善肝臟生化學(xué)指標(biāo)及一定的抗HBV作用,2024/2/23,16,慢性肝炎治療-抗病毒治療,1)干擾素a(IFN-a)：應(yīng)用范圍:慢性乙型肝炎和丙型肝炎機(jī)制:通過誘導(dǎo)宿主產(chǎn)生細(xì)胞因子起作用，在多個環(huán)節(jié)抑制病毒復(fù)制優(yōu)點(diǎn)：療程相對固定，大約1年左右。乙肝患者HB

12、eAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率較高，療效相對持久，耐藥變異較少。缺點(diǎn)：需要注射給藥，不良反應(yīng)較明顯，不適于肝功能失代償者。,2024/2/23,17,慢性肝炎抗病毒治療-干擾素,適宜應(yīng)用IFN-a情況：①肝炎活動期②ALT升高③病程短④女性⑤年輕⑥HBV-DNA低度低⑦ HCV非1b基因型⑧組織病理有活動性炎癥存在,2024/2/23,18,慢性肝炎抗病毒治療-干擾素,不宜應(yīng)用IFN-a情況：①血清膽紅素>正常值上限2倍

13、②失代償性肝硬化③自身免疫性疾病④重要器官病變(嚴(yán)重心、腎疾患，糖尿病，甲狀腺功能亢進(jìn)或低下以及神經(jīng)精神異常等)。,IFN-a絕對禁忌證：妊娠精神病史 (如嚴(yán)重抑郁癥)未能控制的癲癇未戒斷的酗酒/吸毒者未經(jīng)控制的自身免疫性疾病失代償期肝硬化有癥狀的心臟病,2024/2/23,19,IFN-a相對禁忌癥：甲狀腺疾病視網(wǎng)膜病銀屑病既往抑郁癥史未控制的糖尿病、高血壓治療前中性粒細(xì)胞 <1.0 ? 10

14、9/L和（或）血小板 <50 ? 109/L，TBIL?51 ?mol/L,慢性肝炎抗病毒治療-干擾素,lFN-a的不良反應(yīng)：①類流感綜合征：通常在注射后2～4小時發(fā)生，可給予解熱鎮(zhèn)痛藥等對癥處理·不必停干擾素；②骨髓抑制．表現(xiàn)為粒細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)減少，一般停藥后可自行恢復(fù)。當(dāng)中性粒細(xì)胞<0.75×109/L，或血小板<50×109/L時,應(yīng)減量。當(dāng)中性粒細(xì)胞<0.50&#

15、215;109/L，或血小板<30×109/L時,應(yīng)停藥。血象恢復(fù)后可重新恢復(fù)治療，但需密切觀察,2024/2/23,20,慢性肝炎抗病毒治療-干擾素,lFN-a的不良反應(yīng)：③神經(jīng)精神癥狀：如焦慮、抑郁、興奮、易怒、精神病。出現(xiàn)抑郁及精神癥狀應(yīng)停藥；④失眠、輕度皮疹、脫發(fā)：根據(jù)情況可不停藥。 少見的不良反應(yīng)如癲癇、腎病綜合征、間質(zhì)性肺炎和心律失常等時，應(yīng)停藥觀察⑤誘發(fā)自身免疫性疾病，如甲狀腺炎、血小板減少性紫

16、癜、溶血性貧血、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、I型糖尿病等，亦應(yīng)停藥。,2024/2/23,21,慢性肝炎抗病毒治療-干擾素,A IFN-a治療慢性乙型肝炎：治療方案(成年)：普通干擾素每次3MU～5MU，推薦劑景為每次5MU，每周3次．皮下或肌內(nèi)注射，療程1年，根據(jù)病情可延長至1年。聚乙二醇化干擾素(PEG-IFN)每周1次，療程1年。多數(shù)認(rèn)為聚乙二醇化干擾素治療慢性乙型肝炎抗病毒效果優(yōu)于普通干擾素。,2024/2/23,22,慢性肝炎抗病毒

17、治療-干擾素治療乙肝,慢性丙肝是可以臨床治愈的疾病,2024/2/23,23,主要目標(biāo) = “治愈”無病毒無癥狀阻止疾病進(jìn)展（壞死 / 纖維化）,次要目標(biāo) = 延緩 / 預(yù)防減少肝臟纖維化的進(jìn)展減少延緩肝硬化的發(fā)生防止失代償?shù)陌l(fā)生防止肝細(xì)胞癌的發(fā)生,慢性肝炎抗病毒治療-干擾素治療丙肝,只要血清HCV RNA陽性伴ALT升高者均應(yīng)給予lFN-a治療 聯(lián)合利巴韋林可提高療效。治療方案：每次普通IFN-a 3M～5M

18、U或每次PEG-IFN a-2a 135～1 80ug或PEG-lFN a-2b 1.0～1.5ug／kg，皮下或肌內(nèi)注射，每周1次療程4～6個月．無效者停藥；有效者可繼續(xù)治療至1 2個月。療程結(jié)束后隨訪6～12個月。應(yīng)同時服用利巴韋林800～1000mg／d。用藥期間少數(shù)病例可發(fā)生溶血性貧血。孕婦禁用，用藥期間及治療結(jié)束后至少應(yīng)避孕6個月。,2024/2/23,24,慢性肝炎抗病毒治療-干擾素治療丙肝,聯(lián)合治療優(yōu)于單藥治療P

19、EG-IFNα優(yōu)于普通IFN α利巴韋林禁忌者，單用PEG-IFNα或IFNα治療利巴韋林臨床用藥關(guān)鍵 ? 起始足量 ? 爭取保量 ? 全程使用 ? 小幅度減量,2024/2/23,25,慢性肝炎抗病毒治療-干擾素治療丙肝,治療前檢查：生化學(xué)指標(biāo)，包括ALT、AST、膽紅素、白蛋白及腎功能；血常規(guī)、甲狀腺功能、血糖及尿常規(guī)；病毒學(xué)標(biāo)志，包括HBsAg、HBeAg、抗HBe和H

20、BV DNA的基線狀態(tài)或水平；對于中年以上患者，應(yīng)作心電圖檢查和測血壓排除自身免疫性疾病。尿人絨毛膜促性腺激素 (HCG) 檢測以排除妊娠。,2024/2/23,26,慢性肝炎抗病毒治療-干擾素治療的監(jiān)測和隨訪,治療過程中檢查：①開始治療后的第1個月，應(yīng)每1～2周檢查1次血常規(guī)，以后每月檢杏1次，直至治療結(jié)束；②生化學(xué)指標(biāo)，包括ALT、AST等．治療開始后每月1次·連續(xù)3次，以后隨病情改善可每3個月1次；③病毒學(xué)標(biāo)

21、志：治療開始后每3個月檢測1次HBsAg、HBeAg、抗HBe和HBV-DNA；④其他：每3個月檢測1次甲狀腺功能、血糖和尿常規(guī)等指標(biāo)；如治療前就已存在甲狀腺功能異常，則應(yīng)每月檢查甲狀腺功能；⑤應(yīng)定期評估精神狀態(tài)，尤其是對有明顯抑郁癥和有自殺傾向的患者，應(yīng)立即停藥并密切監(jiān)護(hù)。,2024/2/23,27,慢性肝炎抗病毒治療-干擾素治療的監(jiān)測和隨訪,治療結(jié)束后檢查不論有無應(yīng)答，停藥后6個月內(nèi)每2個月檢測1次，以后每3-6個月檢測1次A

22、LT、AST、HBV血清標(biāo)志和HBV DNA。如隨訪中有病情變化，應(yīng)縮短檢測間隔。,2024/2/23,28,慢性肝炎抗病毒治療-干擾素治療的監(jiān)測和隨訪,分類：核苷類似物和核苷酸類似物核苷類似物: 包括拉米夫定、恩替卡韋、恩曲他濱、替比夫定、克拉夫定核苷酸類似物:包括阿德福韋酯、替諾福韋目前已批準(zhǔn)臨床應(yīng)用或正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)的核苷(酸)類似物約有十余種，其中已經(jīng)批準(zhǔn)的藥物包括拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋和替比夫定等。作用機(jī)

23、制：核苷(酸)類似物作用于HBV的聚合酶區(qū)，通過取代病毒復(fù)制過程中延長聚合酶鏈所需的結(jié)構(gòu)相似的核苷，終止鏈的延長，從而抑制病毒復(fù)制。,2024/2/23,29,慢性乙肝抗病毒治療-核苷(酸)類似物,治療的療程根據(jù)患者情況而定對HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者HBeAg血清轉(zhuǎn)換后繼續(xù)用藥1年以上HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者至少2年以上肝硬化患者需長期應(yīng)用。無論在治療中還是治療結(jié)束時都不宜減量給藥優(yōu)點(diǎn)：口服給藥，抑制病毒作用強(qiáng)，

24、不良反應(yīng)少而輕微，可用于肝功能失代償者、肝衰竭患者。缺點(diǎn)：療程相對不固定，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率低，療效不夠持久，長期應(yīng)用可產(chǎn)生耐藥變異，停藥后可出現(xiàn)病情反復(fù)或加重等。,2024/2/23,30,慢性肝炎抗病毒治療-核苷(酸)類似物,A 拉米夫定：拉米夫定劑量為每日100mg，頓服。不適合治療對象有：自身免疫性肝病·遺傳性肝病，骨髓抑制，明顯心、腦、神經(jīng)、精神病和不穩(wěn)定糖尿病患者，妊娠婦女。有下列情況應(yīng)停止治療：①治療

25、無效者；②治療期間發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)者，③病人依從性差，不能堅(jiān)持服藥者。停藥后應(yīng)隨訪觀察6～12個月，每3～6個月復(fù)查HBV DNA、HBeAg、ALT、AST等。拉米夫定耐受性良好，僅少數(shù)病例有頭痛，全身不適．疲乏，胃痛及腹瀉，個別可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)。隨用藥時間的延長患者發(fā)生病毒耐藥變異的比例增高，1～5年的耐藥率分別為14％、38％、49％、67％、69％。,2024/2/23,31,慢性乙肝抗病毒治療-核苷(酸)類似物,B 阿德福

26、韋酯：阿德福韋酯是5一單磷酸脫氧阿糖腺苷的無環(huán)類似物。目前臨床應(yīng)用的阿德福韋酯是阿德福韋的前體。在體內(nèi)水解為阿德福韋發(fā)揮抗病毒作用。本藥對拉米夫定耐藥變異的代償期和失代償期肝硬化患者均有效。劑量為每日10mg，頓服。在較大劑量時有一定腎毒性，主要表現(xiàn)為血清肌酐的升高和血磷的下降，但每日lOmg劑量對腎功能影響較小。對應(yīng)用阿德福韋酯治療者，應(yīng)定期監(jiān)測血清肌酐和血磷。耐藥發(fā)生率HBeAg陽性慢性乙型肝炎l～5年分別為0％、3％、

27、1 1％、1 8％、29％HBeAg陰性者1、2、3年的耐藥發(fā)生率分別為0％、3.0％和 5.9％-11％。,2024/2/23,32,慢性乙肝抗病毒治療-核苷(酸)類似物,C 恩替卡韋恩替卡韋是環(huán)戊酰鳥苷類似物起效迅速，1周即可有明顯療效成人每日口服0.5mg能有效抑制HBVDNA復(fù)制；對發(fā)生YMDD變異者將劑量提高至每日1mg能有效抑制HBV DNA復(fù)制。對初治患者治療1年時的耐藥發(fā)生率為0，但對已發(fā)生YMDD變異患者治

28、療1年時的耐藥發(fā)生率為5．8％。,2024/2/23,33,慢性乙肝抗病毒治療-核苷(酸)類似物,D 替比夫定：是一種合成的胸腺嘧啶核苷類似物，具有抑制HBV DNA聚合酶的作用。可迅速降低患者HBV病毒載量，治療第52周和第104周獲得的治療應(yīng)答率均高于拉米夫定ALT升高兩倍的病人，治療第104周可獲得HBeAg血清轉(zhuǎn)換率30％，而耐藥率或?qū)е碌牟《緦W(xué)反彈較拉米夫定少見。用于乙型肝炎的劑量為600mg．每天一次口服。不受進(jìn)食

29、影響，腎功能不全的病人必須減量。替比夫定具有良好的安全性和耐受性。常見的不良反應(yīng)(發(fā)生率1％～10％)有：頭暈、頭痛、疲勞、腹瀉、惡心、皮疹、血淀粉酶升高、脂肪酶升高、ALT升高和血肌酸激酶升高。美國FDA藥物妊娠安全性分類的B級藥物，在動物試驗(yàn)中無致畸性。,2024/2/23,34,慢性乙肝抗病毒治療-核苷(酸)類似物,E 替諾福韋：一種新型核苷酸類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，與阿德福韋類似，兩者性質(zhì)相近，藥效相差很大替諾福韋的劑量每天

30、1片，300mg。TDF治療48周時HBeAg陽性CHB患者中 HBV DNA低于檢測下線（＜ 400拷貝/ml）比率為76%、 HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率為21%、ALT復(fù)常率為68%。在HBeAg陰性CHB患者中HBV DNA低于檢測下線（＜ 400拷貝/ml） 比率為93%、ALT復(fù)常率為76%。TDF治療NAs經(jīng)治患者48周至168周的研究顯示，無論是LAM耐藥、ADV耐藥、ETV耐藥，還是ADV應(yīng)答不佳、 LAM和ADV聯(lián)合耐

31、藥等情況，TDF都表現(xiàn)出較高的病毒學(xué)應(yīng)答，且耐受性良好。替諾福韋和恩替卡韋由于很強(qiáng)的抗病毒活性、很低的耐藥性和較好的安全性，是抗乙肝病毒的一線藥。,2024/2/23,35,慢性乙肝抗病毒治療-核苷(酸)類似物,F 其他：正在進(jìn)行Ⅲ期I臨床試驗(yàn)的有恩曲他濱、克拉夫定正在進(jìn)行Ⅱ期臨床試驗(yàn)的有elvucitabine、vaItorcitabine、amdoxovir、racivir、LB80380等還有一些正在進(jìn)行I期臨床試驗(yàn)或

32、臨床前實(shí)驗(yàn)的藥物,2024/2/23,36,慢性乙肝抗病毒治療-核苷(酸)類似物,耐藥突變及其處理：所有耐藥基因突變位點(diǎn)都位于反轉(zhuǎn)錄酶區(qū)，耐藥基因突變位點(diǎn)的定位命名，即從反轉(zhuǎn)錄酶區(qū)的起始的第1個氨基酸起，分別為rt1～rt344。其中又再分為A、B、C、D、E、F、G等亞區(qū)。目前已知常見的耐藥突變位點(diǎn)主要見于反轉(zhuǎn)錄酶區(qū)的A、B、C、D區(qū)。核苷類似物具有相近的耐藥基因突變位點(diǎn)，拉米夫定的耐藥基因突變位點(diǎn)主要是M204V和(或)

33、L180M恩替卡韋的耐藥突變位點(diǎn)主要是S202I和(或)184G替比夫定的耐藥突變位點(diǎn)是M204l，可能存在交叉耐藥阿德福韋酯的耐藥突變位點(diǎn)主要是N236T和(或)181T，與其他核苷類似物無明顯交叉耐藥。發(fā)生基因耐藥到出現(xiàn)病毒學(xué)反跳要間隔一段時間，病毒學(xué)反跳到肝炎發(fā)作又要間隔一段時間，定期密切監(jiān)測可以把握耐藥治療的最佳時機(jī)。,2024/2/23,37,慢性乙肝抗病毒治療-核苷(酸)類似物,耐藥突變及其處理：,2024/2/2

34、3,38,慢性乙肝抗病毒治療-核苷(酸)類似物,慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）,應(yīng)用核苷類似物治療時的監(jiān)測和隨訪---治療前檢查：①生化學(xué)指標(biāo)包括ALT、ANT、膽紅素、白蛋白等；②病毒學(xué)標(biāo)志包括HBeAg、抗HBe和HBV DNA的基線狀態(tài)或水平③根據(jù)病情需要．檢測血常規(guī)、血小板、磷酸肌酸激酶、血清肌酐等④有條件時，治療前后各行1次肝穿刺檢查。,2024/2/23,39,慢性乙肝抗病毒治療-核苷(酸)類似物,應(yīng)用核苷類似

35、物治療時的監(jiān)測和隨訪---治療過程中：①生化學(xué)指標(biāo)治療開始后每月1次，連續(xù)3次，以后隨病情改善可每3個月1次②病毒學(xué)標(biāo)志治療開始后每3個月檢測1次HBsAg、HBeAg、抗HBe和HBV DNA ③根據(jù)病情需要．檢測血常規(guī)、血小板、血清磷酸肌酸激酶、肌酐等指標(biāo)。,2024/2/23,40,慢性乙肝抗病毒治療-核苷(酸)類似物,應(yīng)用核苷類似物治療時的監(jiān)測和隨訪---治療結(jié)束后：不論有無治療應(yīng)答，停藥后前3個月每月檢測1次ALT、A

36、ST、血清膽紅素(必要時)、HBV血清學(xué)標(biāo)志和HBV DNA．以后每3～6個月檢測1次，至少隨訪12個月。如隨訪中有病情變化，應(yīng)縮短隨訪間隔。,2024/2/23,41,慢性乙肝抗病毒治療-核苷(酸)類似物,應(yīng)用核苷類似物治療時的監(jiān)測和隨訪(24周)無論治療前HBeAg陽性或陰性患者，治療24周時HBV DNA仍可檢測到，或HBVDNA下降2個log值以內(nèi)者,應(yīng)加用與其無交叉耐藥的藥物治療。對肝硬化或肝功能失代償患者，不可輕易停藥

37、。,2024/2/23,42,慢性乙肝抗病毒治療-核苷(酸)類似物,2024/2/23,43,慢性乙肝抗病毒治療-檢查化驗(yàn),慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）,特殊情況HBV感染患者核苷(酸)類似物的抗病毒治療：①應(yīng)用化療和免疫抑制劑治療即使HBV DNA陰性和ALT正常，也應(yīng)在治療前l(fā)周開始服用，化療和免疫抑制劑治療停止后，根據(jù)患者病情決定拉米夫定停藥時間；②肝移植患者應(yīng)于肝移植術(shù)前l(fā)～3個月開始服用，術(shù)中無肝期加用乙型肝炎

38、免疫球蛋白(HBIG)，術(shù)后長期使用拉米夫定和小劑量HBIG(第1周每日8001U，以后每周800IU)，并根據(jù)抗HBs水平調(diào)整HBIG劑量和用藥間隔(一般抗HBs值濃度至少大于100-150mIU／ml，術(shù)后半年內(nèi)最好大于500mIU／m1)。理想的療程有待進(jìn)一步確定。,2024/2/23,44,慢性乙肝抗病毒治療-核苷(酸)類似物,乙肝指南推薦流程圖,慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）,慢性丙型肝炎靶向治療藥物研發(fā)取得重大進(jìn)展,2

39、024/2/23,46,慢性丙肝抗病毒治療-靶向直接抗病毒治療,丙型肝炎防治指南（２０１５年更新版）,2024/2/23,47,慢性丙肝抗病毒治療-靶向直接抗病毒治療,丙型肝炎防治指南（２０１５年更新版）,2024/2/23,48,慢性丙肝抗病毒治療-靶向直接抗病毒治療,丙型肝炎防治指南（２０１５年更新版）,2024/2/23,49,治療原則依據(jù)病情發(fā)展的不同時期（早中晚期）給予支持、對癥、抗病毒等內(nèi)科綜合治療為基礎(chǔ)早期免疫控制中

40、后期預(yù)防并發(fā)癥及免疫調(diào)節(jié)輔以人工肝支持系統(tǒng)治療爭取適當(dāng)時機(jī)行肝移植治療,重型肝炎治療,2024/2/23,50,重型肝炎治療-支持對癥（1）,臥床休息，實(shí)施重癥監(jiān)護(hù)。密切觀察病情，防止醫(yī)院感染。飲食方面：避免油膩，宜清淡易消化。由于重肝患者食欲極差．肝臟合成能力低下．熱量攝入不足，應(yīng)給予以碳水化合物為主的營養(yǎng)支持治療，以減少脂肪和蛋白質(zhì)的分解補(bǔ)液量約1500～2000ml／d，注意出入量的平衡，尿量多時可適當(dāng)增加補(bǔ)液量。,2

41、024/2/23,51,注意維持電解質(zhì)及酸堿平衡。供給足量的白蛋白。盡可能減少飲食中的蛋白質(zhì)，以控制腸內(nèi)氨的來源維持正氮平衡、血容量和膠體滲透壓．預(yù)防腦水腫和腹水的發(fā)生。補(bǔ)充足量維生素B、C及K。輸注新鮮血漿、白蛋白或免疫球蛋白以加強(qiáng)支持治療。禁用對肝、腎有損害的藥物。,重型肝炎治療-支持對癥（2）,2024/2/23,52,重型肝炎治療-促進(jìn)肝細(xì)胞再生,肝細(xì)胞生長因子：小分子多肽類物質(zhì)，主要來自動物(豬、牛等)的乳肝或胎肝

42、，靜脈滴注120～200mg／d，療程一個月或更長．可能有一定療效。 前列腺素：可保護(hù)肝細(xì)胞．減少肝細(xì)胞壞死、改善肝臟的血液循環(huán)．促進(jìn)肝細(xì)胞再生，目前采用其脂質(zhì)微球載體制劑，靜脈滴注10～20ug／d。臨床應(yīng)用后部分患者肝功能有明顯改善，阻止重型肝炎病情的發(fā)展。肝細(xì)胞及肝干細(xì)胞或干細(xì)胞移植：重型肝炎患者的能否存活，取決于肝細(xì)胞的再生，外源性補(bǔ)充的干細(xì)胞或肝細(xì)胞可以幫助機(jī)體補(bǔ)充或促進(jìn)新生肝細(xì)胞產(chǎn)生。,2024/2/23,53,

43、重型肝炎治療-抗病毒,重型肝炎患者HBV復(fù)制活躍(HBV DNA≥104拷貝／m1)，應(yīng)盡早抗病毒治療抗病毒治療藥物選擇以核苷類藥物為主，一般不主張使用干擾素抗病毒治療（恩替卡韋、拉米夫定）對患者近期病情改善不明顯，但對長期治療及預(yù)后有重要意義。,2024/2/23,54,重型肝炎治療-免疫調(diào)節(jié),重型肝炎發(fā)生、發(fā)展過程，機(jī)體免疫因子變化明顯，早期以免疫亢進(jìn)為主，后期以免疫抑制為主早期可適當(dāng)使用激素，必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，對發(fā)病

44、時間較早，ALT水平較高，無肝硬化或其他激素禁忌癥或者，可短程使用后期使用免疫增強(qiáng)藥物，如胸腺肽a1,2024/2/23,55,重型肝炎治療-并發(fā)癥防治,(1)肝性腦病 (2)上消化道出血 (3)繼發(fā)感染 (4)肝腎綜合征,2024/2/23,56,(1)肝性腦病：積極消除誘因降血氨低蛋白飲食，保持大便通暢口服乳果糖、諾氟沙星等抑制腸道細(xì)菌采用乳果糖或弱酸溶液保留灌腸，及時清除腸內(nèi)含氨物質(zhì)，

45、使腸內(nèi)pH值保持在5--6的偏酸環(huán)境，減少氨的形成和吸收；乙酰谷酰胺、谷氨酸鈉/鉀、精氨酸、門冬氨酸鳥氨酸靜滴治療,重型肝炎治療-并發(fā)癥防治,2024/2/23,57,(1)肝性腦?。赫{(diào)節(jié)腸道菌群：合理應(yīng)用抗生素及時應(yīng)用微生態(tài)制劑，調(diào)節(jié)腸道微環(huán)境。主要由有益的腸道正常菌種和可發(fā)酵的膳食纖維組成，可改善腸道菌群失調(diào)．減輕內(nèi)毒素血癥；糾正假性神經(jīng)遞質(zhì)可用左旋多巴．靜脈滴注0.2—0.69／d；維持支鏈／芳香氨基酸平衡；對癥：

46、腦水腫者可用20％甘露醇和呋塞米，注意水電解質(zhì)平衡。,重型肝炎治療-并發(fā)癥防治,2024/2/23,58,(2)上消化道出血： 預(yù)防出血使用組胺H2受體拮抗劑，如雷尼替丁、法莫替丁、西咪替丁消化道潰瘍者可用奧美拉唑等質(zhì)子泵抑制劑補(bǔ)充維生素K、C輸注凝血酶原復(fù)合物、新鮮血液或血漿、濃縮血小板、纖維蛋白原等降低門靜脈壓力，如普萘洛爾等,重型肝炎治療-并發(fā)癥防治,2024/2/23,59,(2)上消化道出血：

47、 治療出血口服凝血酶或去甲腎上腺素或云南白藥垂體后葉素，生長抑素、特里加壓素立止血(巴曲霉)，卡巴克絡(luò)(安絡(luò)血)內(nèi)鏡下直接止血(血管套扎、電凝止血、注射硬化劑等)門脈高壓引起出血可手術(shù)治療消除患者緊張情緒，吸氧,重型肝炎治療-并發(fā)癥防治,2024/2/23,60,(3)繼發(fā)感染：重型肝炎患者極易合并感染，必須加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)格消毒隔離。感染多發(fā)生于膽道、腹腔、呼吸道及泌尿道等。一旦明確感染應(yīng)及早應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)用免

48、疫調(diào)節(jié)藥物如胸腺肽等，可提高機(jī)體的防御功能，預(yù)防繼發(fā)感染。,重型肝炎治療-并發(fā)癥防治,2024/2/23,61,(3)繼發(fā)感染：抗菌藥物可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及臨床經(jīng)驗(yàn)選擇膽系及腹膜感染以革蘭陰性桿菌多見．可選用頭孢或喹諾酮類；腹膜感染者尚可試用腹腔內(nèi)注射抗生素，肺部感染懷疑革蘭陽性球菌可選用去甲萬古霉素厭氧菌可用甲硝唑嚴(yán)重感染可選用強(qiáng)效廣譜抗生素，如頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟、亞胺培南，或聯(lián)合用藥警惕二重感染的發(fā)生，有真菌感

49、染時，可選用氟康唑。,重型肝炎治療-并發(fā)癥防治,2024/2/23,62,(4)肝腎綜合征：避免應(yīng)用腎損藥物．避免引起血容量降低的各種因素。目前對肝腎綜合征尚無有效治療方法．,重型肝炎治療-并發(fā)癥防治,2024/2/23,63,(4)肝腎綜合征：可試用前列腺素E或多巴胺靜滴并配合使用利尿劑，使24小時尿量不低于1000ml．大多不適宜透析治療。早期隔日腹腔穿刺放液，腹腔內(nèi)注射利尿劑和血管活性藥物．積極補(bǔ)充人血白蛋白難治性

50、腹水：進(jìn)行大量腹腔穿刺放液往往也不能獲得滿意療效，且有誘發(fā)肝性腦病發(fā)生的危險，應(yīng)盡早爭取肝臟移植。,重型肝炎治療-并發(fā)癥防治,2024/2/23,64,重型肝炎治療-人工肝支持系統(tǒng),非生物型人工肝支持系統(tǒng)已應(yīng)用于臨床，主要作用是清除患者血中毒性物質(zhì)及補(bǔ)充生物活性物質(zhì)治療后可使血膽紅素明顯下降，PTA升高，但部分病例幾天后又回復(fù)到原水平。非生物型人工肝支持系統(tǒng)對早期重型肝炎有較好療效。對于晚期重型肝炎亦有助于爭取時間讓肝細(xì)胞再生或

51、為肝移植作準(zhǔn)備。生物型人工肝 研究進(jìn)展緩慢,2024/2/23,65,適應(yīng)證：各種原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在20％～40％之間和血小板>50×109／L為宜；晚期肝衰竭患者也可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多見．應(yīng)慎重未達(dá)到肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有肝衰竭傾向者，也可考慮早期干預(yù)晚期肝衰竭肝移植術(shù)前等待供體、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無功能期。,相對禁忌證：① 嚴(yán)重活動性出血或彌散性血管內(nèi)凝血者；② 對治

52、療過程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等高度過敏者；③ 循環(huán)功能衰竭者；④ 心腦梗死非穩(wěn)定期者；⑤ 妊娠晚期。,重型肝炎治療-人工肝支持系統(tǒng),2024/2/23,66,并發(fā)癥： 過敏反應(yīng) 低血壓 繼發(fā)感染 出血 失衡綜合征 溶血 空氣栓塞 水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂隨著人工肝技術(shù)的發(fā)展，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降．一旦出現(xiàn)，可根據(jù)具體情況給予相應(yīng)處理。,重型肝炎治療-人工肝支持系統(tǒng),2024/2/23,67,重型肝

53、炎治療-肝移植,特點(diǎn)：技術(shù)基本成熟乙肝：近年采用核苷類似物、高效價抗乙肝免疫球蛋白進(jìn)行移植前后抗病毒治療明顯提高了HBV感染所致的重型肝炎患者肝移植的成功率丙肝：末期丙型肝炎患者的主要治療手段．術(shù)后5年生存率可達(dá)30％～40％價格昂貴，供肝來源困難、排異反應(yīng)、繼發(fā)感染(如巨細(xì)胞病毒)等阻礙其廣泛應(yīng)用。,2024/2/23,68,適應(yīng)癥：各種原因所致的中晚期肝衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科和人工肝治療療效欠佳各種類型的終末期肝硬化,重型肝炎

54、治療-肝移植,2024/2/23,69,絕對禁忌癥：難以控制的感染；肝外有難以根治的惡性腫瘤；難以戒除的酗酒或吸毒；合并嚴(yán)重的心、腦、肺等重要臟器器質(zhì)性病變；難以控制的精神疾病,相對禁忌證：年齡大于65歲；肝臟惡性腫瘤伴門靜脈主干癌栓或轉(zhuǎn)移；合并糖尿病、心肌病等預(yù)后不佳的疾??；膽道感染所致的敗血癥等嚴(yán)重感染；獲得性人類免疫缺陷病毒感染明顯門靜脈血栓形成等解剖結(jié)構(gòu)異常。,重型肝炎治療-肝移植,2024/2/23,70

55、,淤膽型肝炎治療,早期肝炎治療同急性黃疸型肝炎 黃疸持續(xù)不退時，可加用潑尼松40-60mg/d口服或靜滴地塞米松10-20mg/d 2周后若膽紅素顯著下降，可逐步減量,2024/2/23,71,肝炎后肝硬化治療,一般及護(hù)肝等治療參照慢性肝炎和重型肝炎 脾功能亢進(jìn)患者或門脈高壓明顯時可選用手術(shù)或介入治療抗病毒治療,2024/2/23,72,肝炎后肝硬化治療-抗病毒,代償期乙型肝炎肝硬化指征：HBeAg陽性者：H

56、BV DNA ≥104拷貝/mLHBeAg陰性者：HBV DNA ≥103拷貝/mLALT正常或升高。治療目標(biāo)：延緩和降低肝功能失代償和HCC的發(fā)生。藥物選擇：需要較長期治療，最好選用耐藥發(fā)生率低的核苷(酸) 類似物治療。干擾素因其有導(dǎo)致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可能，應(yīng)十分慎重。如認(rèn)為有必要，宜從小劑量開始，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加到預(yù)定的治療劑量。,2024/2/23,73,失代償期乙型肝炎肝硬化指征：只要能檢出H

57、BV DNA，不論ALT或AST是否升高，建議在知情同意的基礎(chǔ)上，及時應(yīng)用核苷（酸）類似物抗病毒治療目標(biāo)：以改善肝功能并延緩或減少肝移植的需求。藥物選擇：因需要長期治療，應(yīng)好選用耐藥發(fā)生率低的核苷(酸) 類似物治療，不能隨意停藥，一旦發(fā)生耐藥變異，應(yīng)及時加用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷(酸) 類似物。干擾素治療可導(dǎo)致肝衰竭，因此，對失代償期肝硬化患者屬禁忌證。,肝炎后肝硬化治療-抗病毒,2024/2/23,74,慢性乙型