病毒性肝炎sz

1、妊娠合并病毒性肝炎天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院,-2-,妊娠期肝臟的生理變化,妊娠期肝臟組織學、大小及形態(tài)無明顯變化。胎盤循環(huán)出現(xiàn)→肝血流量相對↓。孕晚期：血液稀釋→約半數(shù)病人血清總蛋白＜60g/L。白蛋白↓，球蛋白輕度↑,白/球蛋白↓。堿磷酶↑。凝血因子II、V、VII、VIII、IX、X均↑，纖維蛋白原約↑50%。血清膽固醇、甘油三酯、總脂質、磷脂及α、β脂蛋白均↑。妊娠期雌激素↑→部分孕婦出現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣，分娩后4~6周消失。,-3

2、-,妊娠對病毒肝炎的影響（一）,妊娠的某些生理變化可增加肝臟負擔→原有肝損害↑。1、妊娠期代謝率↑、營養(yǎng)物消耗↑→糖原儲備↓。2、孕期食欲不振、營養(yǎng)物相對不足、蛋白質缺乏→肝臟抗病能力↓。3、孕期腎上腺皮質、卵巢、胎盤等產(chǎn)生多量雌激素在肝內滅活， 妨礙肝對脂肪的轉運和膽汁的排泄。,-4-,妊娠對病毒肝炎的影響（二）,4、胎兒代謝產(chǎn)物需經(jīng)母體肝內解毒。5、分娩體力消耗、缺氧、酸性代謝物↑、產(chǎn)后出血→加重肝臟負擔。6、并發(fā)PIH肝

3、損害、妊娠期肝內膽汁淤積癥及急性脂肪肝時，極易,-5-,病毒性肝炎對孕婦的影響,1、妊娠合并癥發(fā)生率高：孕早期肝炎使早孕反應加重，孕晚期使PIH發(fā)生率↑。凝血因子合成↓→產(chǎn)后出血。重癥肝炎→DIC而威脅母嬰生命。2、重癥肝炎發(fā)生率及孕產(chǎn)婦死亡率高：肝功衰竭、凝血功能障礙→產(chǎn)后大出血、消化道出血、感染→肝性腦病、肝腎綜合征→孕產(chǎn)婦死亡。,-6-,病毒性肝炎對圍生兒的影響,圍生兒患病率、死亡率高（46%）。孕期肝炎病毒可垂直傳播。胎兒感

4、染→流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡率、畸形率均↑。圍生期感染的嬰兒一部分將轉為慢性攜帶者，以后易發(fā)生肝硬化或原發(fā)性肝癌。與唐氏綜合癥的發(fā)病率密切相關。,-7-,肝炎病毒的母嬰傳播(一),1、甲肝：HAV不通過胎盤，經(jīng)糞-口途徑傳播，分娩時接觸母血或受糞便污染也可使新生兒感染。2、乙肝：母嬰傳播是HBV主要傳播途徑之一，占1/3，有3種途徑：A、宮內傳播：機制不清，可能是胎盤屏障受損或通透 性增強而引起。,-8-,肝炎病毒的母

5、嬰傳播（二）,B、產(chǎn)時傳播：是HBV母嬰傳播的主要途徑，占40%~60%。機制：1、產(chǎn)時吞咽含HBsAg的母血、羊水、陰道分泌物。 2、產(chǎn)時宮縮絨毛破裂，母血漏入胎兒血循環(huán)。C、產(chǎn)后傳播：與接觸母乳及母親唾液有關。當母血 HBsAg、HBeAg、抗HBc均陽性時，母乳HBV-DNA出現(xiàn)率100%。,-9-,肝炎病毒的母嬰傳播（三）,3、丙肝：母嬰垂直傳播率4%~7%，僅當母血清中檢測到較高滴度的HCV-RNA（超過1

6、06拷貝/ ml）時，才發(fā)生母嬰傳播。4、丁肝：HDV是一種缺陷性RNA病毒，必需依賴HBV重疊感染引起肝炎。傳播途徑與HBV相同。5、戊肝：已有母嬰間傳播的報道，孕晚期急性感染母親的死亡率可達15%~25%。其抗原檢測較困難，抗體出現(xiàn)晚。,-10-,診斷（一）：病史,妊娠病毒性肝炎診斷與非孕期相同，但比非孕期困難，因為孕早期早孕反應干擾；孕晚期伴有其他因素引起肝功異常。病史+臨床表現(xiàn)+實驗室檢查病史：有型肝炎接觸史，或半年內輸

7、血、注射血制品史。,-11-,診斷（二）：臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)1、乏力、惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹、上付脹痛。2、重癥肝炎時，起病突然、發(fā)熱、皮膚粘膜下出血、嘔吐、精神遲鈍、昏迷，肝臟迅速縮小，出現(xiàn)腹水。3、妊娠早期時可觸及肝腫大伴觸痛。妊娠晚期陰宮體升高，肝臟不宜捫清。4、尿色加深如茶色，宮膜、皮膚黃染。,-12-,診斷（三）：實驗室檢查,除外其他原因的血清ALT↑，特別是↑10倍以上，持續(xù)時間較長。血清膽紅素＞1mg/dl（

8、17微mol/L）測定出凝血時間、凝學酶原時間、纖維蛋白原及血糖等。尿膽紅素陽性。,-13-,診斷（四）：實驗室檢查—血清病原學（1）,1、乙肝：潛伏期1.5-5個月（平均60日）HBsAg：陽性是HBV感染的特異性標志，其滴度隨病情恢復而下降。HBeAg：是核心抗原亞成分，其陽性和滴度反應HBV復制及傳染性強弱?？笻be出現(xiàn)，意味著血清中病毒顆粒減少或消失，傳染性減低。HBcAg：為病毒核心抗原，其陽性表示HBV在體內復制。

9、高滴度抗HBc-IgM見于急性乙肝，抗HBc-IgG見于恢復期和慢性感染。,-14-,診斷（五）：實驗室檢查—血清病原學（2）,HBV-DNA,DNA多聚酶：陽性為HBV存在的直接標志。2、甲肝：潛伏期2-7周（平均30日），急性期血清中抗HAV-IgM在發(fā)病第一周可陽性，1-2個月下降，3-6個月消失，對早期診斷十分重要，特異性高。3、丙肝：潛伏期2-26周，目前無HCV抗原檢測方法，如出現(xiàn)HCV抗體可診斷HCV感染。,-15-,

10、診斷（六）：實驗室檢查—血清病原學（3）,4、丁肝：潛伏期4-20周，急性感染時抗HDV-IgM 陽性，持續(xù)1-2周，慢性感染時持續(xù)陽性?？笻DV-IgM 陽性不僅有助于早期診斷，其滴度下降或增高往往表示疾病的緩解或進展。5、戊肝：潛伏期2-8周，急性期血清內可檢測出高滴度的HEV-IgM，恢復期可測出低滴度的HEV-IgG。,-16-,診斷（七）：輔助檢查,1、超聲檢查了解肝臟大小。2、肝臟穿刺 肝活檢對肯定診斷及鑒別診斷有

11、較大意義。,-17-,妊娠合并重癥肝炎的診斷要點,1、消化道癥狀嚴重2、黃疸迅速加深，血清總膽紅素＞10 mg/dl3、出現(xiàn)肝臭氣味，肝臟進行性縮小，肝功明顯異常，酶膽分離，白/球蛋白比倒置。4、凝血功能障礙，全身出血傾向。5、迅速出現(xiàn)肝性腦病6、肝腎綜合征出現(xiàn)急性腎功衰,-18-,鑒別診斷（一）,一、妊娠劇吐引起的肝損害：肝炎病毒血清標志物有助于鑒別。二、妊娠高血壓疾病引起的肝損害：HELLP綜合征是PIH肝損害的一種嚴重

12、并發(fā)癥，在PIH基礎上伴有溶血、肝酶升高、和血小板降低三大特征。,-19-,鑒別診斷（二）,三、妊娠期急性脂肪肝：妊娠晚期特有的疾病，為急性肝細胞脂肪變性所引起的肝功能損害。多見于30周之后，初產(chǎn)婦居多。臨床與重癥肝炎極其相似。B超：肝區(qū)彌漫性的密度增高區(qū)，呈雪花狀強弱不均。MRI：肝大片密度減低區(qū)，對診斷極有幫助。確診：肝穿刺組織學檢查。,-20-,鑒別診斷（三）,四、藥物性肝損害：有服藥史，而無病毒性肝炎史。服藥后迅速出 現(xiàn)黃

13、疸及ALT增高，可伴有皮疹、皮膚瘙癢、嗜酸粒細胞增多。 停藥后多可恢復。,-21-,治療原則（一）,一、妊娠期輕癥肝炎：處理原則與非孕期相同。注意休息，加強營養(yǎng)，高維生素、高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪飲食。積極進行保肝治療。二、妊娠期重癥肝炎：1、保護肝臟：高血糖素-胰島素-葡萄糖聯(lián)合應用能改善氨基酸及氨的異常代謝，防止肝細胞壞死促進肝細胞再生；人血白蛋白促進肝細胞再生；新鮮血漿促進肝細胞再生補充凝血因子。,-22-,治療原則（二

14、）,2、預防治療肝性腦?。合拗频鞍踪|攝入量每日＜0.5g/kg，以控制血氨，增加碳水化合物，保持大便通暢，口服新霉素或甲硝唑抑制大腸桿菌，減少氨及毒素的吸收；六合氨基酸加等量葡萄糖稀釋靜滴能調整血清氨基酸比值，使肝昏迷者清醒；輔酶A、ATP保肝治療。,-23-,治療原則（三）,3、預防治療DIC： DIC是妊娠期重癥肝炎的主要死因。凝血功能異常應補充凝血因子，如新鮮血、凝血酶原復合物、纖維蛋白原、抗凝血酶III和維生素K1。有DIC者，

15、在凝血功能監(jiān)測下，酌情應用肝素治療，但產(chǎn)前4 h~產(chǎn)后12h內不宜應用肝素，以免產(chǎn)后出血。4、腎衰的治療：每日入液量為500ml加前一日尿量。利尿、多巴胺擴腎血管。防治高血鉀，避免損害腎臟藥物。,-24-,治療原則（四）：產(chǎn)科處理（1）,1、妊娠早期首先積極治療肝炎，病情好轉后，考慮人工流產(chǎn)。人流前給于維生素K以防術時出血.。2、妊娠中期盡量避免終止妊娠，一般允許妊娠連續(xù)，若病情加重，發(fā)展為重癥肝炎時，給于終止妊娠。3、妊娠晚期先

16、兆早產(chǎn)可給于安胎處理。重癥肝炎則及早終止妊娠。對重癥肝炎，積極控制24小時后迅速終止妊娠，以剖宮產(chǎn)為宜。,-25-,治療原則（五）：產(chǎn)科處理（2）,4、分娩期 普通型肝炎，如無產(chǎn)科指證，可經(jīng)陰道分娩。重癥肝炎宜剖宮產(chǎn)，除宮頸條件好或為經(jīng)產(chǎn)婦，估計短期可經(jīng)陰道分娩者外。（1）第一產(chǎn)程：止血藥，如維生素K1120mg肌注或靜注；備鮮血或新鮮冰凍血漿和少血漿，注意凝血功能的變化。（2）第二產(chǎn)程：縮短第二產(chǎn)程，必要時行產(chǎn)鉗或胎頭吸引器助產(chǎn)

17、。胎肩娩出后，注射催產(chǎn)素。,-26-,治療原則（六）：產(chǎn)科處理（3）,（3）第三產(chǎn)程：防止產(chǎn)后出血，補充血容量，在進行成分輸血時應注意補充新鮮冰凍血漿，防止發(fā)生出血性休克。（4）產(chǎn)后：①觀察陰道出血量、子宮縮復情況、有無陰道血腫；②抗生素防止感染，選用對肝臟損害小的抗生素，例如氨芐西林、頭孢菌素；③盡量不喂奶，避免用雌激素回奶。,-27-,治療原則（七）：新生兒處理,1、對每一新生兒留臍血作乙肝二對半抗原抗體檢查。2、接受主、被動免

18、疫治療后可以母乳喂養(yǎng)。3、主動免疫法 所有新生兒均注射乙肝疫苗，時間為出生當日、1個月及6個月各注射一次共3次，對HBsAg陽性孕婦所分娩的新生兒亦可同時在出生當日注射乙肝高效免疫球蛋白（HbIg）100-200IU.,-28-,護理（1）,產(chǎn)前預防：產(chǎn)前咨詢及疫苗。妊娠期：1、休息與營養(yǎng)。2、加強自我保護和預防隔離，防止交叉感染。3、圍生保健：阻斷母嬰傳播。4、病情觀察。5、定期復查。,-29-,護理（2）,分娩期：