病毒性肝炎醫(yī)本

1、1,病毒性肝炎（viral hepatitis）,,2,病毒性肝炎,一、概述： Viral hepatitis是多種肝炎病毒引起的，以肝臟損害為主的的一組全身性傳染病。主要通過糞－口、血液或體液傳播。 主要臨床表現(xiàn)：疲乏、食欲減退、厭油、肝腫大、肝功能異常，部分病例出現(xiàn)黃疸，無癥狀感染常見。,3,－病毒性肝炎,是我國感染率和發(fā)病率最高的傳染病以甲、乙型病毒性肝炎最常見！約25% HBsAg

2、陽性者可發(fā)展為慢性肝病 （慢性肝炎、肝硬化、肝癌），其發(fā)生肝癌的相對(duì)危險(xiǎn)率為10～100倍。,4,乙型病毒性肝炎,全球約3.5億病人，死亡200萬人／年；以亞洲（東亞、東南亞）感染率及發(fā)病 率最高。,5,我國HBV流行狀況,HBV流行率 50%～60%HBsAg陽性率 9.75%。(廣東12.6-17.8%)HBeAg陽性率 31.94%無癥狀攜帶者 >1.2億乙型肝炎病人 約2800萬年發(fā)病率

3、 230/10萬HBV相關(guān)疾病年死亡人數(shù) 27.3萬,,6,二、病原學(xué),己確定的有5型：HAV、HBV、HCV、 HDV、HEV 不確定的2型： HGV、T T

4、V,7,幾種肝炎病毒的共同特點(diǎn)：,除HBV和TTV屬DNA病毒外，其余均屬RNA病毒；除HBV有3個(gè)主要抗原抗體系統(tǒng)外，其余只有一個(gè)抗原抗體系統(tǒng)；HAV和HEV在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，通過膽汁從糞便排出；抵抗力較強(qiáng)，耐冷和干燥、一般濃度消毒劑無效。,8,（一）HAV的基本特征：,微小RNA病毒科，嗜肝RNA病毒屬；球形，直徑27～32 nm ，無包膜；HAV的標(biāo)志：抗-HAV-IgM 持續(xù)8～12W，近期感染；抗-

5、HAV-IgG 保存多年， 過去感染； HAAg 可在糞便檢出，用于科研。,9,（二） The Structure of HBV,嗜肝DNA病毒科，嗜肝DNA病毒屬；,10,,,,Dane’s particle,Small spherical

6、 particle,Filamentous particles Or tubular structures,11,乙 型 肝 炎 病 毒 (Hepatitis B Virus; HBV) 病毒的基因組 HBV基因組又稱HBV-DNA,由3200bp組成,為環(huán)狀部分雙股DNA,分長(L),短(S)兩股,L鏈含4個(gè)開放讀碼區(qū),S: pre

7、S1 ,pre-S2, HBsAg C: HBcAg Pre-C: HBeAgP: DNAp X Xgene (HBxAg),,病毒性肝炎(病原學(xué)）,12,,3.HBV的抵抗力 強(qiáng) ! 能耐受60℃×4h; 煮沸10min和一般濃度的消毒劑。 血清中30～32℃,保存6個(gè)月; －20℃可保存15年

8、 高壓蒸氣消毒可滅活 !,病毒性肝炎(病原學(xué)）,易感動(dòng)物 黑猩猩 無滿意的細(xì)胞培養(yǎng)體系,Hepatitis B Virus; HBV,13,ＨＢＶ Marker,三大抗原抗體系統(tǒng)：ＨＢｓＡｇ　　抗－ＨＢｓＨＢｅＡｇ　　抗－ＨＢｅＨＢｃＡｇ　　抗－ＨＢｃ,14,ＨＢＶ Marker,其他抗原抗體系統(tǒng)：PreS1 Ａg　　抗－PreS1PreS2Ａg　　 抗－PreS2HBV-DNAHBV-DNAP,1

9、5,（三）HCV的基本特征,1.黃病毒科丙型肝炎病毒屬；2.為55nm直徑的球形顆粒；3.單股正鏈RNA（9400個(gè)核苷酸）4.分6個(gè)組12個(gè)基因型：中國北方Ⅲ／2a型南方Ⅱ／1b型香港 6a 型,16,,,,,,,,,,,,,,,,,,結(jié)合,囊泡融合與病毒釋放,RNA 復(fù)制,正鏈,負(fù)鏈,翻譯與多肽鏈加工,脫殼,與膜融合,病毒裝配與成熟,胞飲作用,HCV 生活周期,,,,,,,,17,抗-HCV IgM 1.急

10、性期； 2.慢性HCV活動(dòng)復(fù)制期?？?HCV 1.有傳染性；2.無保護(hù)性；6.分子生物學(xué)標(biāo)記： HCV-RNA 感染后1～2周檢出，1.HCV存在 2.有傳染性；3.評(píng)價(jià)抗病毒藥物療效。,5.抗原抗體系統(tǒng)：,18,（四）HDV的基本特征：,1.是一種缺陷的R

11、NA病毒，必須有HBV的輔助才能復(fù)制、表達(dá)抗原、引起肝損害。2.球形，病毒包膜為HBsAg；3.只有一個(gè)抗原抗體系統(tǒng)： HDAg 出現(xiàn)在血中數(shù)日， 急性感染； 抗-HDV IgM 30～40d 急性感染； 抗-HD 慢性感染；,19,,4·分子生物學(xué)標(biāo)記： HDV RNA 為病毒

12、復(fù)制、評(píng)價(jià)抗病毒 療效的指標(biāo)；5.HDV與HBV 可同時(shí)感染，也可在感染 后再重疊HDV感染。,20,（五）HEV的基本特征：,屬于?病毒亞組的成員，有2個(gè)亞型；球狀，無包膜，直徑32～34nm，單股正鏈RNA，全長7.5kb，分結(jié)構(gòu)區(qū)和非結(jié)構(gòu)區(qū)；血清免疫學(xué)標(biāo)記：　　抗-HEV IgM

13、消失較早 近期感染　　抗-HEVIgG 不超過1年 近期感染,21,流行特點(diǎn)： ⑴ 甲肝多為散發(fā)性發(fā)病，可因水和食物污染而 暴發(fā)流行。全年可見散發(fā)病例. 秋冬季多見， 易感和高發(fā)病率人群: 以>6個(gè)月～10歲, 兒童多見。 ⑵

14、戊型肝炎：全國各地均有散發(fā)病例，部分地區(qū)因 水污染造成流行； 雨季,洪水后流行; 兒童多為隱性感染; 成人多為臨床性感染; 免疫力不持久,三 病毒性肝炎流行病學(xué) (Epidemiology of viral hepatitis),,22,流行特點(diǎn)：,乙 、丙型肝炎

15、四季散發(fā) ： 乙肝－家庭聚集現(xiàn)象 經(jīng)血液或體液或母嬰傳播,,23,甲型肝炎流行的地理分布,,,,,抗-HAV流行率,高,中等,低,很低,Adapted from CDC,24,乙型肝炎流行的地理分布,發(fā)病地區(qū) 乙肝標(biāo)記物 攜帶比率 比率 (HBsAg陽性)高

16、 70–95% 8–20%中等 20–55% 2–7%低 4–6% <2%,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

17、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

18、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

19、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,25,三.流行病學(xué),1.患者 急性：甲、乙、丙、丁、戊型肝炎 慢性：乙、丙、丁、庚型肝炎2.病毒攜帶者 ： 乙、丙、丁、庚、TTV,（一）傳染源,,26,（二）傳播途徑,1.糞－口傳播 HAV、HEV 　　 方式：水源、食物污染2.體液傳播 HBV、HCV、HDV 、H

20、GV、TTV 、 　　方式：輸血及血制品、集體預(yù)防接種、藥 物注射、針刺、紋身等3.社區(qū)獲得性傳播,,27,4.母嬰傳播 HBV、HCV 方式： 胎盤、分娩、哺乳 、喂養(yǎng)5.性接觸傳播 HBV、HCV6.醫(yī)院內(nèi)傳播 病人←→病人

21、 醫(yī)護(hù)人員←→醫(yī)護(hù)人員 方式： 醫(yī)療操作（手術(shù)、窺鏡、牙醫(yī)、血透）,（二）傳播途徑,,28,HBV感染的傳播方式無處不在,母嬰注射輸血剃須 穿耳,血透紋身拔牙傷口性交,29,,母嬰傳播主要有:產(chǎn)前宮內(nèi)傳播分娩時(shí)和產(chǎn)后接觸HBV陽性母親的血液和體液傳播,,母嬰傳播：,30,經(jīng)破損的皮膚和粘膜傳播： 未嚴(yán)格消毒的醫(yī)療器械 侵入性診療操作和手術(shù)

22、醫(yī)務(wù)人員工作中的意外暴露,31,輸血或血制品：對(duì)獻(xiàn)血員篩查HBsAg后傳播率已顯著降低！,32,經(jīng)破損的皮膚和粘膜傳播：修足、紋身、扎耳環(huán)孔,33,經(jīng)破損的皮膚和粘膜傳播： 未嚴(yán)格消毒的注射器,34,經(jīng)破損的皮膚和粘膜傳播： 共用剃須刀和牙刷等,35,性接觸傳播：多個(gè)性伴侶者，HBV感染危險(xiǎn)性增高,婚檢制度取消帶來的負(fù)面效應(yīng)之一：乙肝水平傳播風(fēng)險(xiǎn)升高？,36,（三）易感性與免疫力,男＞女= 3～5:1甲肝 幼

23、兒、學(xué)齡前兒童乙肝 嬰幼兒、青少年丙肝 成年人 戊肝 各年齡組,,37,四、發(fā)病機(jī)制,（一）甲型肝炎HAV→口→腸道→血（病毒血癥）→1周→肝臟 HAV可能通過免疫介導(dǎo)而不是直接引起肝細(xì)胞損傷；※被激活的T細(xì)胞所分泌的γ-IFN可能促進(jìn)HLA-Ⅰ類抗原在肝細(xì)胞上表達(dá)，再由細(xì)胞毒性CD8＋細(xì)胞殺傷被HAV感染的靶細(xì)胞；,38,（二）乙型肝炎,HBV→皮膚、粘膜→血→肝臟、其他器官1.急性自限性HBV感染

24、時(shí)，受感染的肝細(xì)胞通過雙重識(shí)別作用而導(dǎo)致肝細(xì)胞溶解； 促進(jìn)B細(xì)胞釋放抗-HBs而達(dá)到清除HBV的效果。2.HBcAg在肝細(xì)胞表達(dá)直接引起細(xì)胞病變。3.HBsAg在肝細(xì)胞內(nèi)高度表達(dá)但分泌不足。4.同時(shí)或重疊感染其他嗜肝病毒。,39,免疫復(fù)合物引起的肝外損傷乙型肝炎慢性化的關(guān)鍵因素是免疫耐受，HBeAg的大量產(chǎn)生可能導(dǎo)致免疫耐受慢性HBsAg攜帶者的發(fā)生機(jī)制可能與年齡、免疫力、遺傳等因素有關(guān)。各種細(xì)胞因子（TNF、IL-

25、1、IL-6）可能加重肝細(xì)胞損害，也可能是機(jī)體清除病毒的手段之一。HBV在肝細(xì)胞內(nèi)的整合，是癌變的啟動(dòng)因子。,40,（三）丙型肝炎,肝細(xì)胞損害的機(jī)制，和乙肝相似，由免疫應(yīng)答所介導(dǎo)。 HCV慢性化的原因：由于HCV的變異能力很強(qiáng)，新的突變株不斷出現(xiàn)以逃避宿主的免疫清除作用。 　　　　！ HCV與HCC的關(guān)系密切。,41,（四）丁型肝炎,復(fù)制狀態(tài)的HDV與肝損害有密切關(guān)系；免疫應(yīng)答也可能是HDV導(dǎo)致肝損害的主要原因。

26、（五）戊型肝炎： 引起肝損害原因，同甲型病毒性肝炎。,42,,Liver cell lesion Fibrosis Mononuclear cell Deg Necrosis Reg infiltration 急性肝炎 +++ + + - ++ 慢性肝炎 ++ +∽+++ ++ +∽+

27、+++ ++ 重型肝炎 急 性 +++++ - - ++ 亞急性 ++++ + - ++ 慢 性 ++++ + ++++

28、 ++ 淤疸型肝炎 肝細(xì)胞內(nèi)淤疸,膽小管內(nèi)膽栓形成 Deg: Degeneration（變性）; Reg: Regeneration（再生）,,,,五、 病毒性肝炎病理解剖 (Pathology of viral hepatitis),43,Grading of inflammation (G) Staging of fibrosis (S) 級(jí) 匯管區(qū)及周圍

29、 小葉內(nèi) 期 纖維化程度 0 無炎癥 無炎癥 0 無 1 匯管區(qū)炎癥 變性及少數(shù)點(diǎn)、 1 匯管區(qū)纖維化擴(kuò)大,局限間隔形成 灶壯壞死灶

30、 及小葉內(nèi)纖維化 2 輕度PN 變性,點(diǎn)、灶壯壞死灶 2 匯管區(qū)周圍纖維化,纖維間隔 或嗜酸性小體 形成, 小葉結(jié)構(gòu)保留 3 中度PN 變性, 融合壞死或見BN 3 纖維間隔伴

31、小葉結(jié)構(gòu)紊亂, 無肝 硬化 4 重度PN BN范圍廣,累及多個(gè)小 4 早期肝硬化 葉(多小葉壞死) PN: Pieces necrosis; BN: B

32、ridging necrosis,,,,五、 病毒性肝炎病理解剖 (Pathology of viral hepatitis),44,五、病毒性肝炎病理解剖 (Pathology of viral hepatitis)

33、 慢性肝炎的分度病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 分度 組織病變 輕度A 匯管區(qū)炎癥(G1),匯管區(qū)纖維化, 芒狀纖維(S1) 輕度B 出現(xiàn)界面炎癥(G2), 可有少數(shù)纖維間隔形成(S2) 中度 橋接壞死、纖維間隔伴腺泡結(jié)構(gòu)紊亂(G3及/或S3) 重度

34、多小葉融合性壞死、結(jié)節(jié)(G4和/或S4),,,,病毒性肝炎(病理）,45,肝纖維化,肝硬化,肝癌,正常肝臟,46,結(jié)局：慢性肝病---肝纖維化---肝硬化…肝癌,肝硬化,肝癌,正常肝組織,肝纖維化,47,肝硬化,48,原發(fā)性肝癌,49,【病理生理】,肝細(xì)胞黃疸為主。（1）LC壞死，導(dǎo)致膽小管壁破裂，膽汁反流入血竇。（2）腫脹的LC壓迫膽小管，膽小管內(nèi)膽栓形成，炎癥細(xì)胞壓迫肝內(nèi)小膽管導(dǎo)致淤膽。（3）LC膜通透性增加、膽紅素的攝取、結(jié)

35、合、排泄功能障礙。,黃疸,50,（二）肝性腦病,1.血氨及其他毒性物質(zhì)的潴積：使中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒，導(dǎo)致肝性腦病。2.氨基酸比例失調(diào)：正常 支／芳 3.0～3.5 肝性腦病 支／芳 0.6～1.23.假性神經(jīng)遞質(zhì)假說：胺類物質(zhì)不能被清除，通過血-腦屏障，取代正常神經(jīng)遞質(zhì)，導(dǎo)致腦病。誘發(fā)因素：低鉀、低鈉血癥，消化道大出血、高蛋白飲食、感染、鎮(zhèn)靜劑、大量放腹水等。,51,（三

36、）出血,肝細(xì)胞損害 凝血因子合成減少脾亢 血小板減少； 重肝時(shí)DIC 凝血因子和血小板消耗↑,,,,52,（四）急性腎功能不全 （肝腎綜合征）,內(nèi)毒素血癥腎血管收縮腎缺血PGE2↓有效血容量↓,腎小球?yàn)V過率↓ 腎血流量

37、↓,,,急性腎功能不全,53,（五）肝肺綜合征,原因：1.肺內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張，出現(xiàn)動(dòng)-靜脈 分流，嚴(yán)重影響氣體交換功能。 2·門脈循環(huán)受阻、門-腔靜脈分流， 腸道細(xì)菌進(jìn)入肺循環(huán)釋放內(nèi)毒素。臨床表現(xiàn)：胸悶、氣促、胸痛、發(fā)紺、頭 昏，重者暈厥、昏迷。PaO2＜

38、 10.6kPa。,54,（六）腹水,早期腹水產(chǎn)生的原因—鈉潴留： 腎皮質(zhì)缺血，腎素分泌↑，刺激腎上 腺皮質(zhì)分泌過多醛固酮；利鈉激素↓。 后期腹水產(chǎn)生的原因： 門脈高壓、低蛋白血癥和肝硬化結(jié)節(jié)壓迫血竇，肝淋巴液生成↑。,

39、,55,,㈠ Incubation period （潛伏期） Hepatitis A, 2～6W （4W） Hepatitis B, 1～6M（3M） Hepatitis C, 2W～6M（40d） Hepatitis D, 4～20W

40、 Hepatitis E 2 ～9W,六、病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) (Clinical manifestations of viral hepatitis),56,（二）臨床分型,1.急性肝炎： 急性無黃疸型 急性黃疸型2.慢性肝炎： 輕度 中度 重度3重型肝炎： 急性 亞急性 慢性4.淤膽型肝

41、炎：,,57,1.急性黃疸型肝炎分3期：,1.黃疸前期 全身乏力＋消化道癥狀 持續(xù)1～21d2.黃疸期 乏力及消化道癥狀減輕，尿黃、 眼黃、膚黃、膚癢，肝（脾）大。持續(xù)2～6w ★此期應(yīng)警惕重型肝炎發(fā)生！3.恢復(fù)期 黃疸漸退、癥狀消失、肝（脾）回縮、肝功正常。,58,各型急性肝炎的臨床特點(diǎn)：,甲、戊型

42、急性肝炎: ①起病較急,有明顯發(fā)熱等感染癥狀 ②黃疸型肝炎較多,戊型肝炎黃疸較深,病情較重,特別是妊娠和老年人 ③不轉(zhuǎn)化為慢性肝炎 乙、丙、丁型急性肝炎 ①起病較慢,無明顯發(fā)熱等感染癥狀 ②黃疸發(fā)生率相對(duì)較低 ③可轉(zhuǎn)化為慢性,59,2.急性無黃疸型肝炎,最多見，占90％，癥狀輕，無黃疸，易忽視。,60,（三）慢性肝炎,1.輕度慢性肝炎：病程＞半年以上，反復(fù)出現(xiàn)乏力、消化道癥狀，肝區(qū)不適，

43、肝脾腫大，ALT、AST反復(fù)或持續(xù)升高 病程遷延數(shù)年。2.中度慢性肝炎：病程＞半年，癥狀明顯，可有慢肝體征，肝大脾腫大，肝功能持續(xù)異常，血漿蛋白改變，肝纖維化指標(biāo)升高，可伴有肝外損害，自身抗體持續(xù)升高。,在五型肝炎病毒中只有乙丙丁型肝炎病毒可引起慢性肝炎,61,,3.重度慢性肝炎：除上述臨床表現(xiàn)外，有早期肝硬化的肝活檢病理改變，代償期肝硬化表現(xiàn)。,62,慢性肝炎實(shí)驗(yàn)室診斷參考指標(biāo),項(xiàng)目 輕度

44、 中度 重度ALT(U) ＜正常3倍 3-10倍 ＞10倍TBIL 17.1—34.2 ＞34.-85.5 ＞85.5A(g/L) ≥

45、35 32—35 ≤32A/G ≥ 1.4 1.0—1.4 ≤1.0丙種球蛋白 ≤21 21—25 ≥26PTA（%）

46、 ＞70 60—70 40--60,,,,63,重癥肝炎的診斷要點(diǎn) 表1,一、基本條件 1、進(jìn)行性深度黃疸，伴嚴(yán)重的消化道癥狀和極度乏力 2、凝血酶元活動(dòng)度＜40％ 二、附加條件 1、出血傾向 2、肝性腹水 3、肝腎綜合征 4、肝性腦病,急性、亞急性、慢性,64,三型重癥肝炎的鑒別 表2,急性、亞急性、慢性,,65,六、重型肝炎

47、的臨床分期 早期: 符合重型肝炎的診斷的基本條件,無并發(fā)癥 中期: 符合重型肝炎的診斷的基本條件, 有Ⅱ度肝性腦 病,或明顯腹水,出血傾向(出血點(diǎn)或瘀斑) 晚期: 有難治性的并發(fā)癥: 肝腎綜合征; Ⅱ度以上肝性 腦病; 消化道出血等嚴(yán)重出血傾向(注射部位瘀斑); 嚴(yán)重感染; 難以糾正

48、的電解質(zhì)紊亂; PTA<20%,病毒性肝炎(臨床表現(xiàn)）,66,六 淤膽型肝炎的臨床表現(xiàn) 臨床特點(diǎn): 明顯的皮膚鞏膜黃染,有阻塞性黃疸的臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改變(皮膚搔癢,大便顏色變淺; DBIL/TDIL>60%;尿膽紅素陽性,尿膽原陰性; γGt,

49、 AKP明顯升高) 無明顯消化道癥狀和乏力 主要鑒別診斷: 重型肝炎: 消化道癥狀重，全身一般狀況差 肝外阻塞性黃疸: 臨床特征 主要依靠影像學(xué)檢查,病毒性肝炎(臨床表現(xiàn)）,67,（六）特殊人群的肝炎表現(xiàn),小兒肝炎的特點(diǎn)：多不表現(xiàn)癥狀而成為隱性感染。有癥狀者一般表現(xiàn)較輕，以無黃疸型或遷延性肝炎為主。老年肝炎的特點(diǎn) ：黃疸發(fā)生率高，黃疸程

50、度較深，持續(xù)時(shí)間較長；淤膽型較多見，合并癥較多；重型肝炎比例高，病死率也較高。,68,特點(diǎn) ：消化道癥狀較明顯，產(chǎn)后大出血多見，重型肝炎比例高，因而病死率較高，可對(duì)胎兒有影響 (早產(chǎn)，死胎，畸形）。妊娠合并戊型肝炎時(shí)病死率可高達(dá)30%以上。妊娠期合并乙型肝炎時(shí)，胎兒受傳染的機(jī)會(huì)大。,3·妊娠期肝炎：,69,六.實(shí)驗(yàn)室檢查,1.血清酶的檢測(cè)： ALT.AST.ALP. r-GT（肝臟炎癥活動(dòng)最敏感的指標(biāo). 但與肝壞死的嚴(yán)重程

51、度不成正比） 2.血清蛋白的檢測(cè)： （1）肝損害時(shí)合成血清蛋白的功能下降，導(dǎo)致血清蛋白濃度下降。（2）A/G的檢測(cè)有助于慢性活動(dòng)性肝炎和肝硬化的診斷。 血清白蛋白: 降低程度與肝功能衰竭程度成正比,（一）肝功能受損的相關(guān)檢查,70,七 病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查 (Laboratory detection of viral hepati

52、tis) 3. 血清和尿膽色素 ? 血清總膽紅素: (與肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重性相關(guān)的指標(biāo)) 血總膽紅素(TBIL)升高代表肝細(xì)胞有壞死,其升 高程度與肝細(xì)胞壞死的嚴(yán)重程度成正比,重型肝

53、 炎患者TBIL≥171μmol/L.黃疸越深預(yù)后越差 ? 尿雙膽檢測(cè): 尿膽原與尿膽紅素均增加.,病毒性肝炎(實(shí)驗(yàn)室檢查）,71,七 病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查 (Laboratory detection of viral hepatitis)

54、 4. 凝血酶原活動(dòng)度(PTA): 降低程度與肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重程 度相關(guān). 5. 膽堿酯酶活性: 降低程度與肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重程度相關(guān). 6. 血氨濃度檢測(cè) 提示肝性腦病,病毒性肝炎(實(shí)驗(yàn)室檢查）,PTA<40%或PT比正常對(duì)照延長一倍以上時(shí)提示肝損害嚴(yán)重。,72,七 病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查

55、 (Laboratory detection of viral hepatitis) 二. 肝纖維化相關(guān)血生化指標(biāo) Hyaluronic acid (HA) Procollagen Ⅲ peptide (PⅢP)

56、 Collagen Ⅳ (C- Ⅳ) Laminin (LN),病毒性肝炎(實(shí)驗(yàn)室檢查）,,纖維化指標(biāo)越高，肝炎的慢性化程度越高!,73,七 病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查 (Laboratory detection of viral hepatitis)

57、 三. 肝活組織病理學(xué)檢查: 是診斷病毒性肝炎的金標(biāo)準(zhǔn),能準(zhǔn)確的病理分型和 肝纖 維化的進(jìn)展，也可通過免疫組化檢測(cè)肝細(xì)胞內(nèi)的病毒. 四. 影像學(xué)檢查: B超檢查: 對(duì)慢性肝炎及肝硬化的診斷有參考價(jià)值. CT, MRI: 對(duì)慢性肝炎的診斷參考價(jià)值不如B超檢查, 但

58、對(duì)肝癌的診斷價(jià)值較大!,病毒性肝炎(實(shí)驗(yàn)室檢查）,74,七 病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查 (Laboratory detection of viral hepatitis) 病原學(xué)檢查 一.甲型肝炎

59、 ? 血清標(biāo)志物: 抗HAV IgM. 抗HAV IgG. ? 病毒學(xué)檢查： 糞便中HAV顆粒（免疫電鏡）

60、 糞便中HAV抗原 糞便中HAV RNA,病毒性肝炎(實(shí)驗(yàn)室檢查）,75,七 病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查 (Laboratory detection of viral hepatitis) 二. 乙型肝炎 ● 血清標(biāo)志物

61、 血清免疫學(xué)標(biāo)志物: 常用的有HBsAg, HBeAg, 抗HBc IgM，抗HBs, 抗HBe, 抗HBc 血清分子生物學(xué)標(biāo)志物: HBV-DNA ( PCR)

62、 ● 肝組織病原學(xué)檢查 肝組織免疫組化技術(shù): 肝細(xì)胞內(nèi)HBsAg, HBcAg, HBeAg 肝組織分子生物學(xué)檢查: HBV-DNA (原位雜交、PCR),病毒

63、性肝炎(實(shí)驗(yàn)室檢查）,76,病毒性肝炎(病原學(xué)）,乙 型 肝 炎 病 毒 (Hepatitis B Virus; HBV) HBsAg/抗HBs系統(tǒng) HBsAg: HBV感染的證據(jù), 不代表病毒復(fù)制 血清型：10個(gè)亞型，

64、 主要有adr, adw, ayr, ayw 抗HBs: HBV感染后唯一的保護(hù)性抗體,77,乙 型 肝 炎 病 毒 (Hepatitis B Virus; HBV) HBeAg/抗HBe系統(tǒng) HBeAg: 是臨床上最常用的反映HBV 復(fù)制的指標(biāo). 抗H

65、Be的臨床意義: ? HBV感染康復(fù)的表現(xiàn),常伴有抗HBc和/或抗HBs的 陽性. ? HBV PreC基因變異,常致肝炎慢性化,病情 活動(dòng),甚至重型肝炎. 通常有HBsAg和HBV DNA陽性. ? HBV DNA與肝細(xì)胞DNA整合: 見于抗HBe持續(xù) (>2年)陽性患

66、者,常伴HBsAg陽性, HBV-DNA有時(shí)陰性.,病毒性肝炎(病原學(xué)）,78,乙 型 肝 炎 病 毒 (Hepatitis B Virus; HBV) HBcAg/抗HBc系統(tǒng) HBcAg： 肝細(xì)胞內(nèi)和HBV病毒顆粒中，陽性表明 HBV復(fù)制活躍。

67、 抗HBc：低滴度：過去感染的標(biāo)志，窗口期 高滴度：HBV復(fù)制活躍 IgM 抗HBc：HBV感染的急性期，慢性感染的急 性活動(dòng)期，慢性HBV感染有持續(xù)性 HBV復(fù)制活躍,病毒性肝炎(病原學(xué)）,79,,病毒性肝炎(診斷）,Wind

68、ow phase：HBV急性 感染的恢復(fù)期，HBsAg消失， 抗HBs尚未出現(xiàn) 的空隙期,,Acute Hepatitis B,80,,七 病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查 (Laboratory detection of viral hepatitis)

69、 小 結(jié) ● 唯一的保護(hù)性抗體： 抗HBs ● HBsAg代表現(xiàn)癥感染，不代表傳染性 ● 空窗期及空窗期標(biāo)志物（抗HBc/抗HBe） ● 抗HBe的臨床意義(康復(fù)/前C變異/HBV-DNA整合） ● HBV感染的血清復(fù)制指標(biāo) HBV DNA ; HBV DNAp HBeAg