病毒性肝炎及其預(yù)防

1、第二十三章 病毒性肝炎 Viral Hepatitis,1.甲型肝炎2.乙型肝炎3.丙型肝炎4.丁型肝炎5.戊型肝炎,,類型及流行概況,●五型：甲、乙、丙、丁、戊型 另外新發(fā)現(xiàn)的己、庚型病毒●兩類：經(jīng)消化道傳播：甲型、戊型 經(jīng)血液傳播：乙型、丙型、丁型,發(fā)病率和死亡率居全國(guó)傳染病之首甲、戊型肝炎占50%；乙肝占25%；丙肝占5％；戊肝和其它型肝炎占10

2、％ HBV攜帶率為9.75%，其中約1.2億人長(zhǎng)期攜帶每年直接經(jīng)濟(jì)損失300～500億元，是因病致貧、因病返貧的重要原因之一,▲兩次全國(guó)病毒性肝炎調(diào)查（79、92年）92年HBsAg 9.75% ；抗-HAV IgG 80.9 %；抗-HCV IgG 3.2 %；抗-HEV 17.2 %▲乙型肝炎病毒攜帶者中，1/4會(huì)發(fā)展成慢性肝病，在每年因肝病而死亡的病人中，約1/2為原發(fā)性肝癌(發(fā)生肝硬變的患者中9.9％～16.6％有發(fā)生肝

3、癌的機(jī)會(huì))▲丙肝病人易慢性化，約60%--80%發(fā)展為持續(xù)慢性，其中約1/2轉(zhuǎn)化成肝硬化或肝癌,第一節(jié) 甲型肝炎,甲型肝炎（hepatitis A，HA，簡(jiǎn)稱甲肝）是一種由甲型肝炎病毒（HAV）引起的急性腸道傳染病。該病主要經(jīng)糞-口途徑傳播，易發(fā)生食物型和水型爆發(fā)流行, 常呈季節(jié)性和周期性流行，主要感染對(duì)象為兒童。隨著衛(wèi)生條件的改善和疫苗的應(yīng)用，甲肝流行特征發(fā)生了一些變化，如季節(jié)性和周期性逐漸消失，感染年齡后移。,一、病原體,（

4、一）形態(tài)結(jié)構(gòu)及分子生物學(xué)特性 HAV是一種直徑27nm~32nm的20面立體對(duì)稱球型顆粒，無包膜，有蛋白衣殼。負(fù)染后電鏡下可見病毒有實(shí)心和空心顆粒兩種形態(tài)，實(shí)心者為完整病毒，具有傳染性；空心者則無傳染性，不產(chǎn)生甲肝抗體。,,HAV屬于微小RNA病毒科嗜肝病毒屬（heparnaviruses），含有單股正鏈RNA，病毒表面有32個(gè)亞單位結(jié)構(gòu)(稱殼粒)，每個(gè)亞單位具有4個(gè)多肽，分別為病毒蛋白VP1、VP2、VP3和VP4，其

5、中VP1主要為病毒核殼蛋白，含有產(chǎn)生中和抗體的抗原決定簇。人類HAV有4個(gè)基因型(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅶ型)，靈長(zhǎng)類HAV有4個(gè)基因型(Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ型)，Ⅲ型為人類和靈長(zhǎng)類所共有。盡管各型HAV之間存在不同程度的基因變異，但HAV只有1個(gè)血清型。,（二）抵抗力,甲肝病毒較一般腸道病毒抵抗力強(qiáng)。對(duì)熱有較強(qiáng)的耐受力，60℃12小時(shí)不能完全滅活；4℃放置1年仍保持抗原性及組織培養(yǎng)活性；-20℃能存活多年并保持傳染性；對(duì)酸、堿、乙醚、氯仿等也有較強(qiáng)的

6、耐受性。HAV不能耐受冷凍干燥，對(duì)紫外線敏感，對(duì)化學(xué)消毒劑的抵抗力與一般腸道病毒相似。1：4000福爾馬林37℃作用72小時(shí)、1pp游離氯30分鐘、紫外線(1.1瓦)照射1分鐘或加熱100℃5分鐘可滅活。,（三）動(dòng)物模型和體外培養(yǎng),黑猩猩、狨猴和恒河猴等靈長(zhǎng)類動(dòng)物對(duì)HAV易感并能傳代，可作為實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型。HAV可在多種細(xì)胞中生長(zhǎng)繁殖，包括某些人、靈長(zhǎng)類動(dòng)物的原代細(xì)胞株或傳代細(xì)胞系和半傳代細(xì)胞株。,二、傳染源,甲肝的傳染源主要是急性期病人

7、和亞臨床感染者。黑猩猩、狨猴等靈長(zhǎng)類動(dòng)物在自然條件下雖可感染HAV，但作為傳染源意義不大。HAV感染者無慢性病毒攜帶狀態(tài)。,(一)急性期病人,甲肝潛伏期一般為15~50天，平均為30天。病人自感染HAV后2~4周開始隨糞便排出病毒，持續(xù)約3周，至臨床癥狀出現(xiàn)后2~3周或黃疸出現(xiàn)后1周消失。排毒高峰在潛伏期末、臨床癥狀初期及黃疸出現(xiàn)后的最初1~2天。,急性黃疸型病人傳染性最強(qiáng)，且在傳染性最強(qiáng)的黃疸前期不易確診，故而不被隔離，是重要的傳

8、染源。急性無黃疸型病人數(shù)量多，在流行時(shí)與黃疸型肝炎的比例為4：1~10：1，非流行時(shí)為1：1~1：3，以兒童為主，缺乏典型癥狀，常被誤診，傳播機(jī)會(huì)大。因此作為傳染源的意義最大。重癥肝炎約占全部肝炎病例的0.2%~0.4%，因其癥狀典型，易早期診斷和隔離，作為傳染源的意義較小。,(二)亞臨床感染者,亞臨床感染者是指受HAV感染后，既無臨床癥狀，亦無肝功能損害者。此類感染者也可隨糞便排出高滴度HAV。在甲肝傳播中具有重要的流行病學(xué)意義

9、。,三、傳播途徑,甲肝為腸道傳染病，主要通過糞-口途徑傳播,（一）經(jīng)食物傳播,1．經(jīng)受污染的食品傳播 主要是水產(chǎn)品類，如蛤類、毛蚶、牡蠣、泥蚶、蟹等。 貝殼類動(dòng)物在大量過濾水的過程中可使污染水中的HAV濃縮5~15倍，病毒可在這些貝殼動(dòng)物體內(nèi)長(zhǎng)期生存。食用時(shí)用開水沖燙不能殺死HAV，而生吃更易發(fā)生感染。 上海兩起甲肝大流行:第一次在1983年，發(fā)病2萬多人；第二次是1988年，病例數(shù)高達(dá)31萬，死亡47人 2. 由炊事員或食品制

10、作者作為傳染源,(二)經(jīng)水傳播,經(jīng)水傳播是發(fā)展中國(guó)家或衛(wèi)生條件差的地區(qū)甲肝呈地方性流行的重要原因這種傳播多發(fā)于雨季或暴雨后，糞便沖刷造成飲用水污染，多為井水或水庫等水體，也有因自來水污染而引起甲肝流行的報(bào)道,(三)日常生活接觸傳播,日常生活接觸傳播主要通過污染的手、用具、食品、玩具、床上用品、衣物等，直接或間接經(jīng)口傳入。在衛(wèi)生條件差、居住擁擠、人口密集的集體單位，如工廠、學(xué)校、托兒機(jī)構(gòu)和家庭中，日常生活接觸傳播是HAV感染的主要途徑

11、，特別是在農(nóng)村，當(dāng)糞便管理不當(dāng)時(shí)更易通過此種途徑傳播。經(jīng)日常生活接觸傳播的特點(diǎn)是感染多為散發(fā)，如果防治不及時(shí)，也可引起局部流行。由于存在大量無癥狀感染者，此類傳播往往不易查到傳染源。,（四）其它途徑,血液和血制品蟑螂所致的昆蟲機(jī)械攜帶傳播母嬰傳播,四、人群易感性,人類對(duì)HAV普遍易感，感染后可獲得持久免疫力，再次感染極為少見。新生兒可從母體獲得抗-HAV，但出生后2年內(nèi)基本消失，故嬰幼兒期甲肝的易感性最高。 甲肝發(fā)病年齡出現(xiàn)后

12、移現(xiàn)象 人群易感性是影響甲肝流行的關(guān)鍵因素。,五、流行特征,（一）地區(qū)分布 甲肝呈世界性分布 西歐、北美和北歐等發(fā)達(dá)國(guó)家為低度流行地區(qū)；東歐、前蘇聯(lián)和日本等國(guó)為中度流行地區(qū)；東南亞、印度次大陸、非洲、南美洲各國(guó)和我國(guó)為高度流行地區(qū)我國(guó)抗-HAV流行率為80.9%，地區(qū)分布上為北高南低，西高東低，農(nóng)村高于城市；在城鄉(xiāng)分布上，農(nóng)村高于城市，前者為84.1%，后者為72.8%。,(二)周期性和季節(jié)性,甲肝發(fā)病率有周期性起伏現(xiàn)象，但不同

13、國(guó)家和同一國(guó)家的不同地區(qū)發(fā)病率周期性升高的時(shí)間、間隔不一致 ；隨著衛(wèi)生條件的提高和甲肝疫苗的大規(guī)模應(yīng)用，甲肝的周期性流行現(xiàn)象逐漸消失。有明顯的季節(jié)高峰。北半球各國(guó)的甲肝發(fā)病高峰多為秋冬季。如濟(jì)南市在8月至次年1月發(fā)病數(shù)占全年的61.5%，也有的地區(qū)表現(xiàn)為春季高發(fā)。,(三)年齡、性別分布,任何年齡均可感染HAV。我國(guó)抗-HAV流行率均隨年齡增長(zhǎng)而增加，3周歲兒童感染率開始上升，至25歲接近感染高峰。 高流行區(qū)，以嬰幼兒為主，5~14歲

14、組發(fā)病率最高，占總發(fā)病數(shù)的60%左右，14歲以上隨年齡的增長(zhǎng)而下降。在低流行區(qū)，甲肝發(fā)病以成人所占比例較高，即發(fā)病年齡有后移現(xiàn)象。 男女對(duì)甲肝的易感性無差別?？?HAV流行率男性為80.7%，女性為80.4%；發(fā)病率男性與女性之比約為1.5：1。,六、預(yù)防措施,總策略：目前仍采用以切斷糞-口傳播途徑為主的綜合性防治措施，甲肝疫苗的應(yīng)用是控制和預(yù)防甲肝的有效手段,（一）管理傳染源,急性期病人管理 對(duì)病人要做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早報(bào)告。

15、隔離期從發(fā)病之日起為3周，可住院或留家隔離治療，病人隔離后，對(duì)其居住和活動(dòng)場(chǎng)所應(yīng)盡早進(jìn)行終末消毒。密切接觸者管理 對(duì)密切接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察45天，以及早發(fā)現(xiàn)新病例。重點(diǎn)是托幼機(jī)構(gòu)，觀察范圍一般以患者所在班級(jí)為主，觀察期間不辦理入托手續(xù)。對(duì)飲食行業(yè)和保育人員患甲肝者，必須痊愈后方可恢復(fù)工作。,（二）切斷傳播途徑,廣泛開展衛(wèi)生宣教，提高個(gè)人衛(wèi)生水平，養(yǎng)成飯前便后洗手的良好習(xí)慣；加強(qiáng)飲食、飲水和環(huán)境衛(wèi)生管理，做好糞便的無害化處理，嚴(yán)禁糞便

16、及污水污染水源；餐具要消毒，加強(qiáng)生食食品尤其是貝類水產(chǎn)品的生產(chǎn)、運(yùn)輸及加工、銷售的衛(wèi)生監(jiān)督，以防發(fā)生污染。一旦發(fā)生污染，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施。,（三）保護(hù)易感人群,被動(dòng)免疫應(yīng)用人血免疫球蛋白對(duì)急性甲肝病人的接觸者進(jìn)行被動(dòng)免疫；可減少甲肝臨床病例的發(fā)生或減輕癥狀，有效率可達(dá)85%以上，保護(hù)期為3~6個(gè)月 主動(dòng)免疫 減毒活疫苗：1995年獲準(zhǔn)生產(chǎn)。接種對(duì)象為學(xué)齡前和學(xué)齡兒童以及流行區(qū)的其他易感人群，接種起始年齡為1周歲以上，接種時(shí)間最好

17、在流行季節(jié)前。抗體陽轉(zhuǎn)率可達(dá)90%~100%，至少維持5年以上 滅活疫苗：90年代初起已應(yīng)用，經(jīng)過兩次接種后，最低保護(hù)率為94%，抗體陽轉(zhuǎn)率達(dá)100%。最大優(yōu)點(diǎn)是耐熱力強(qiáng)（4℃貯存，有效期為2年），抗體維持時(shí)間長(zhǎng)。缺點(diǎn)是成本昂貴，不易大面積推廣應(yīng)用,第二節(jié) 乙型肝炎,乙型肝炎(hepatitis B，乙肝)是由乙型肝炎病毒(HBV)引起的、以肝臟病變?yōu)橹鞑⒖梢鸲喾N器官損害的傳染性疾病乙肝在已知各型病毒性肝炎中危害最嚴(yán)重 我國(guó)是

18、HBV感染高發(fā)區(qū)，在乙肝疫苗大面積應(yīng)用前，慢性乙肝患者約有3000萬例，每年急性乙肝新發(fā)病例約300萬例 雖已通過大面積接種乙肝疫苗預(yù)防HBV感染，但現(xiàn)有乙肝患者及HBsAg攜帶者的防治在今后幾十年內(nèi)仍將是一項(xiàng)艱巨的工作,HBV感染后轉(zhuǎn)歸,HBV感染,急性臨床感染（黃疸型或無黃疸型）,恢復(fù),重癥肝炎,恢復(fù),死亡,一過性亞臨床感染（無臨床癥狀體征,HBV排除,抗-HBs和抗-HBc陽轉(zhuǎn)),無癥狀攜帶者(無臨床癥狀,肝功正常

19、,體內(nèi)存在HBVHBsAg陽性>6m),慢性遷延性肝炎,慢性活動(dòng)性肝炎,HBsAg陰轉(zhuǎn),肝硬化,肝 癌,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,<1歲罕見,<5歲低于10%成人30%~50%,<1歲80%~90%,1~4歲30%~50%,成人少見,慢性感染,每年2%,5~10%,1%,60%,30%,一、病原學(xué),（一）病毒形態(tài)及基因結(jié)構(gòu)人類乙肝病毒屬嗜肝DNA病毒科，是肝DNA病毒屬的成

20、員電鏡下可見到三種不同形態(tài)的顆粒：直徑約22nm的小圓球狀顆粒直徑約22nm，長(zhǎng)度為50nm~500nm的管狀顆粒直徑約42nm的大圓球狀顆粒，它由雙層衣殼和核心組成。,HBV感染者血清中病毒電鏡陰染照片,HBV基因組,HBV基因組為非閉合的雙股環(huán)狀DNA，由一條長(zhǎng)鏈和一條短鏈絞扎而成。長(zhǎng)鏈為正鏈，短鏈為負(fù)鏈長(zhǎng)鏈含有4個(gè)主要的開放讀碼框架（ORF），分別命名為S、C、P和X基因區(qū)。S區(qū)由S、前S1和前S2基因組成，S基因編碼

21、HBsAg，其上游的前S1和前S2區(qū)編碼前S蛋白。C區(qū)由C區(qū)和前C區(qū)組成，C區(qū)編碼核心抗原(HBcAg)，前C區(qū)編e抗原(HBeAg)。P區(qū)編碼DNA聚合酶。X區(qū)編碼X蛋白(HBxAg)，是一種通用轉(zhuǎn)錄啟動(dòng)因子。,HBV基因組結(jié)構(gòu)（黑方塊標(biāo)記為個(gè)基因起始點(diǎn)）,乙肝病毒基因分型,乙肝病毒分為A~G 7種基因型，其分布呈一定的地域性A型在全球范圍內(nèi)流行，B型和C型主要分布在亞洲，D型主要分布在南歐，E型分布在非洲，F(xiàn)型見于美國(guó)，G

22、型主要分布在美國(guó)和歐洲。我國(guó)的優(yōu)勢(shì)基因型為B型和C型，但其分布也有明顯的地區(qū)性，如廣西和湖南省主要為B型和C型，而河南和河北省主要為C型。HBV基因型的差異與其地區(qū)間流行程度的差異及預(yù)后有關(guān)。,（二）抗原抗體系統(tǒng)及其流行病學(xué)意義,1. 表面抗原抗體系統(tǒng)(HBsAg和抗-HBs),HBsAg是機(jī)體感染HBV后最先出現(xiàn)的血清學(xué)指標(biāo)。一般在血清中出現(xiàn)于感染后1~2個(gè)月，在癥狀期及轉(zhuǎn)氨酶異常期達(dá)高峰，以后逐漸下降，一般維持1~6周，但約5%~

23、10%的成人、90%以上新生兒可超持續(xù)超過6個(gè)月，變成慢性HBsAg攜帶者。HBsAg陽性是HBV感染的一個(gè)指標(biāo)，但它不是診斷乙肝的唯一依據(jù)，應(yīng)按照臨床癥狀和體征、肝功能的改變以及其它血清學(xué)標(biāo)志物，并結(jié)合流行病學(xué)特征才能做出結(jié)論。,,HBsAg除具有共同的“a”抗原決定簇外，還有兩組相互排斥的d、y和w、r抗原決定簇，w亞型又分為w1~w4，構(gòu)成了HBsAg的8個(gè)血清亞型和5個(gè)混合型，常見的亞型有adw、adr、ayw和ayr。研究H

24、BsAg的亞型有助于追蹤傳染源，了解亞型的地理分布，對(duì)疫苗的研制也有重要意義。世界各地HBsAg亞型分布各不相同，我國(guó)漢族以adr為主，adw次之；少數(shù)民族以ayw居多；長(zhǎng)江以南以adw為主，長(zhǎng)江以北以adr多見。抗-HBs是HBsAg刺激機(jī)體產(chǎn)生的一種特異性抗體，一般在感染后4~5個(gè)月出現(xiàn)，可持續(xù)數(shù)年甚至終生?？?HBs是乙肝唯一有效的保護(hù)性抗體，保護(hù)效果與抗體滴度成正比，它的出現(xiàn)標(biāo)志著感染恢復(fù)、病毒清除、傳染性消失和免疫力產(chǎn)生，也

25、是考核乙肝疫苗免疫效果的指標(biāo)。,2．核心抗原抗體系統(tǒng)（HBcAg和抗-HBc）,HBcAg主要在肝細(xì)胞核內(nèi)合成，HBcAg陽性表示存在病毒顆粒，具有傳染性。抗-HBc是乙肝病毒核心抗原的總抗體，無保護(hù)作用，分為抗-HBc IgM 和抗-HBc IgG兩種?？?HBc IgM是HBV感染后的第一種應(yīng)答抗體，是HBV急性或近期感染的重要標(biāo)志，一般約持續(xù)6個(gè)月，以后逐漸消失，如果持續(xù)陽性，則表示體內(nèi)病毒復(fù)制活躍，易轉(zhuǎn)為慢性?？?HBc Ig

26、下降、消失后，抗-HBc IgG出現(xiàn)，它可在血清中長(zhǎng)期存在，是HBV既往感染的標(biāo)志。,3. e抗原抗體系統(tǒng)（HBeAg和抗-HBe）,HBeAg陽性時(shí)，一般血清中HBsAg滴度較高，DNA多聚酶及HBV DNA也陽性。HBeAg陽性表示感染早期，HBV在體內(nèi)復(fù)制，傳染性大。HBeAg持續(xù)陽性則提示疾病預(yù)后不良，易發(fā)展成慢性。大部分抗-HBe在HBeAg消失后出現(xiàn)，表示HBV在體內(nèi)復(fù)制減少或終止，傳染性減弱或消失，病情開始恢復(fù)。但抗-H

27、Be不一定總在HBeAg消失后才出現(xiàn)，有前C區(qū)變異的HBV感染，HBeAg陰性，抗-HBe可呈現(xiàn)陽性。,4、其他標(biāo)志,HBV感染血清學(xué)標(biāo)志還有S(Pre-s)和前S抗體(抗-Pre-s)、HBxAg和抗-HBx、HBV DNA、DNA聚合酶(DNAP),急性乙型肝炎病程中各種血清學(xué)標(biāo)志動(dòng)態(tài)變化（仿Melnick JC）,（三）抵抗力,HBsAg不能單獨(dú)作為測(cè)量HBV滅活的指標(biāo)。運(yùn)用HBV DNA多聚酶、HBV DNA探針及電鏡下觀察H

28、BV形態(tài)等多種手段，對(duì)HBV抵抗力進(jìn)行綜合研究表明，HBV對(duì)外界環(huán)境抵抗力較強(qiáng)，-20℃可存活15年，60℃加熱1小時(shí)，乙醚或pH2~4處理6小時(shí)，均不能完全滅活。100℃直接煮沸2分鐘；微波（頻率2450MHz、輸出功率500W、75℃）1~3分鐘，0.5%過氧乙酸，3%漂白粉溶液，5%次氯酸鈉和環(huán)氧乙烷等處理均可滅活HBV。,（四）動(dòng)物模型和組織培養(yǎng),在體外細(xì)胞中尚不能培養(yǎng)HBV。黑猩猩和長(zhǎng)臂猿等高等靈長(zhǎng)類動(dòng)物是人類HBV的動(dòng)物模型

29、。但由于這些動(dòng)物價(jià)昂量少，不是理想的動(dòng)物模型。美洲旱獺、美洲黃鼠和鴨可感染與人類HBV類似的病毒，這些病毒均屬嗜肝DNA病毒科，此類動(dòng)物常作為間接乙肝動(dòng)物模型。另外，采用轉(zhuǎn)基因鼠作為慢性HBV攜帶者的動(dòng)物模型，可以測(cè)定乙肝DNA疫苗的免疫效力。但由于轉(zhuǎn)基因鼠與HBV自然感染情況不同，故有一定的局限性。,二、傳染源,乙肝的傳染源主要是乙肝病人和HBsAg攜帶者，其中以慢性乙肝病人和HBsAg攜帶者最為重要。動(dòng)物作為傳染源的意義不大。,（一

30、）病人,乙肝病人的潛伏期一般為50~150天，平均為60~90天 HBV感染后可表現(xiàn)為臨床型和無癥狀感染，臨床型包括急性黃疸型、急性無黃疸型和慢性乙肝。 無黃疸型肝炎在流行區(qū)所占的比例遠(yuǎn)高于黃疸型，可達(dá)100：1，且經(jīng)常被誤診和忽視，故它是比黃疸型更重要的傳染源 慢性乙肝病人因反復(fù)發(fā)作，排毒時(shí)間較長(zhǎng)，也是重要傳染源。,（二）HBsAg攜帶者,估計(jì)全世界有3.5億HBsAg攜帶者。HBsAg攜帶者因數(shù)量大、隱蔽性強(qiáng)、活動(dòng)不受限而成為

31、乙肝最主要的傳染源傳染性除與自身滴度的高低有關(guān)外，還與HBeAg、HBV DNA、HBV DNA多聚酶等指標(biāo)是否陽性有關(guān) 我國(guó)HBsAg攜帶者中至少有40%來源于母嬰傳播。如果在嬰幼兒時(shí)期感染HBV，則易發(fā)展成為慢性攜帶狀態(tài)且常伴HBeAg陽性。,三、傳播途徑,（一）醫(yī)源性傳播經(jīng)血液和血制品傳播 :經(jīng)輸血(包括血清、血漿、全血及其它血液制品)后引起的肝炎為輸血后肝炎。近年來通過敏感的血清學(xué)篩檢方法，使輸血后肝炎發(fā)病率大幅度下降

32、經(jīng)污染的醫(yī)療器械傳播 使用消毒不嚴(yán)格的醫(yī)療器械及物品，在外科手術(shù)、拔牙、靜脈穿刺、化驗(yàn)采血、注射、預(yù)防接種、針刺、使用不潔注射器靜脈吸毒時(shí)，均可引起乙肝傳播,（二）母嬰傳播,產(chǎn)前或?qū)m內(nèi)傳播，即HBV在孕期通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，約占整個(gè)母嬰傳播的5%；產(chǎn)程傳播，即在分娩過程中母血或陰道分泌物滲入胎兒體內(nèi)，約占90%；產(chǎn)后傳播，即產(chǎn)后母親在護(hù)理嬰兒的過程中發(fā)生傳播。我國(guó)母嬰傳播是HBV傳播的主要途徑之一，經(jīng)此傳播的嬰兒至少可攜帶HB

33、V10年以上。,（三）接觸傳播,直接接觸傳播:乙肝患者或HBsAg攜帶者的唾液、精液和陰道分泌物中都可檢測(cè)到HBV日常生活接觸傳播:帶有HBV的血液、唾液、精液和陰道分泌物等通過易感者的皮膚、粘膜的破損處進(jìn)入機(jī)體，而非經(jīng)糞-口傳播 吸血昆蟲傳播、經(jīng)糞-口途徑傳播等均尚未證實(shí),四、人群易感性,人對(duì)HBV普遍易感，我國(guó)的主要易感人群是全體新生兒和約40%左右的未感染者。人感染HBV后可獲得持久的免疫力，其標(biāo)志是血清中出現(xiàn)抗-HBs，免

34、疫力的大小和持續(xù)性與抗-HBs滴度成正比。HBV不同血清亞型之間可有交叉免疫，免疫后各亞型都能交叉保護(hù)，但與其它各型病毒性肝炎之間無交叉免疫。,五、流行特征,（一）地區(qū)分布世界各地的流行狀況劃分低、中、高三類流行區(qū) 1992年我國(guó)HBsAg流行率平均為9.75%，各省之間差異很大，最高為廣東省，達(dá)17.81%；最低為河北省，僅為4.94%；南部高于北部；東部高于西部；中南和華東地區(qū)高于華北地區(qū)；農(nóng)村高于城市,（二）性別和年齡分布

35、,乙肝發(fā)病率、現(xiàn)患率和HBsAg流行率均為男性高于女性，抗-HBs流行率女性高于男性，HBV總感染率男女間無明顯差異 我國(guó)乙肝發(fā)病率、現(xiàn)患率和HBsAg陽性率的年齡分布均有二個(gè)高峰，10歲以前為第一個(gè)高峰，30~39歲為第二個(gè)高峰，以后隨年齡增長(zhǎng)而逐漸降低,（三）職業(yè)及特殊人群分布,HBsAg流行率工人（8.51%）低于農(nóng)民（9.93%） 妓女、犯人、靜脈內(nèi)濫用毒品者和男性同性戀者等HBV感染率均較高血液透析單位和口腔科工作人員H

36、BsAg攜帶率和乙肝發(fā)病率比普通人群高數(shù)倍。,（四）家庭聚集性,乙肝病人、HBsAg和HBeAg攜帶者均呈明顯的家庭聚集性現(xiàn)象 家庭聚集性主要與HBsAg、特別是HBeAg陽性的母親有關(guān)，主要由母嬰傳播和家庭內(nèi)密切接觸傳播引起。 HBsAg攜帶者的家庭聚集性可能與遺傳因素有關(guān),六、預(yù)防措施,（一）管理傳染源乙肝病人管理：報(bào)告、隔離；病情穩(wěn)定后即可出院 ；對(duì)從事飲食或保育工作的患者，應(yīng)調(diào)離崗位，痊愈后應(yīng)觀察半年，無明顯癥狀且肝功能正

37、常，無乙肝傳染性標(biāo)志者方可恢復(fù)工作 HBsAg攜帶者管理 ：除不能作為獻(xiàn)血員、直接接觸入口食品的人員和保育員外，可照常工作和學(xué)習(xí) 獻(xiàn)血人員管理 對(duì)義務(wù)獻(xiàn)血者應(yīng)嚴(yán)格做到每次獻(xiàn)血前體檢,（二）切斷傳播途徑,防止醫(yī)源性傳播：加強(qiáng)消毒、血液制品管理 阻斷母嬰傳播：HBsAg和HBeAg雙陽性的母親所生嬰兒應(yīng)進(jìn)行乙肝特異性高效價(jià)免疫球蛋白（HBIG）和乙肝疫苗聯(lián)合免疫，對(duì)其他所有新生兒于出生后24小時(shí)內(nèi)接種乙肝疫苗 堅(jiān)決遏止賣淫嫖娼，吸

38、毒販毒等活動(dòng),（三）保護(hù)易感人群,自動(dòng)免疫：重組乙肝疫苗；3針接種后抗-HBs的陽轉(zhuǎn)率可達(dá)到90%～95%，母嬰傳播阻斷的保護(hù)率為79.8%~92.1%，免疫持久性在15年以上 被動(dòng)免疫：注射HBIG，可預(yù)防急性HBV感染、意外暴露或阻斷母嬰傳播 聯(lián)合免疫 HBsAg陽性（特別是同時(shí)HBeAg陽性）母親的新生兒出生后24小時(shí)內(nèi)接種HBIG，2~4周時(shí)按0、1、6個(gè)月程序接種乙肝疫苗，可提高5%～10%的保護(hù)率,第三節(jié) 丙型肝炎,

39、一、病原體完整的病毒顆粒直徑一般為30nm~60nm，核衣殼直徑為30~38mn。外型為含脂質(zhì)外殼的球型顆粒，具有囊膜和刺突結(jié)構(gòu) HCV為單股正鏈RNA病毒 ；編碼區(qū)又分為結(jié)構(gòu)區(qū)和非結(jié)構(gòu)區(qū)。結(jié)構(gòu)區(qū)包括核心區(qū)（C區(qū)）和包膜區(qū)（E1，E2/NS1區(qū)），分別編碼病毒的核心蛋白（C蛋白）和包膜蛋白 HCV抵抗力較強(qiáng)，耐熱，對(duì)氯仿敏感 現(xiàn)仍無敏感的細(xì)胞培養(yǎng)方法，也無理想的動(dòng)物模型,二、傳染源,病人：潛伏期為2~26周，常見為6~9周；可表

40、現(xiàn)為急性、慢性過程和無癥狀攜帶。一般患者發(fā)病前1至數(shù)周血液即有傳染性，傳染期可持續(xù)整個(gè)臨床期和慢性期，有的可持續(xù)攜帶病毒 約15%的患者病情為自限性，但該病易慢性化，約60%~85%的患者發(fā)展為持續(xù)慢性，約20%可轉(zhuǎn)為肝硬化及原發(fā)性肝癌。丙肝病人與無癥狀感染者的比例為1：7.5，無癥狀攜帶者作為獻(xiàn)血員有重要的流行病學(xué)意義，曾有多起單采血漿還輸血細(xì)胞引起的丙肝爆發(fā)流行的報(bào)道。,三、傳播途徑,醫(yī)源性傳播 主要經(jīng)輸血與血液制品傳播。在急

41、性輸血后非甲非乙型肝炎中，丙肝占20%左右；慢性輸血后非甲非乙型肝炎中，丙肝占60%~85%。血液透析、器官移植、使用不潔針具靜脈注射毒品也是丙肝的重要傳播途徑。性接觸傳播 對(duì)妓女、男性同性戀者以及性亂者調(diào)查表明，HCV感染率顯著高于一般人群；慢性丙肝患者的配偶HCV感染率顯著高于一般人群。對(duì)日常生活接觸報(bào)道結(jié)果不一，已在丙肝病人和病毒攜帶者的唾液、尿液、汗液、淚液等多種液體中檢測(cè)出HCV RNA。母嬰傳播 已證實(shí)HCV存在母嬰

42、傳播，但傳播率較低。,四、人群易感性,人群對(duì)HCV普遍易感，感染后9~21周產(chǎn)生抗-HCV，可維持1~10年以上，部分人群感染后不產(chǎn)生抗體?？?HCV是HCV剌激機(jī)體產(chǎn)生的非保護(hù)性抗體，是HCV感染的標(biāo)志，陽性時(shí)提示受HCV感染并具有傳染性。急性病人如抗-HCV持續(xù)陽性，則易轉(zhuǎn)為慢性。,五、流行特征,全世界HCV感染者約1.7億人，平均感染率約3% 我國(guó)抗-HCV流行率為3.2%。地區(qū)分布，北方高于南方，中部高于東西部，最高省份為遼寧

43、省，最低為上海市，農(nóng)村略高于城市；性別分布，女性略高于男性；年齡分布，抗-HCV陽性率高峰區(qū)集中在15歲以上獻(xiàn)血及單獻(xiàn)血漿人員抗-HCV陽性率常高于其他人群 丙肝有家庭聚集現(xiàn)象；多為散發(fā)，無明顯季節(jié)性和周期性，但可通過獻(xiàn)血員傳播造成爆發(fā)流行,六、預(yù)防措施,總的預(yù)防原則與乙肝基本相同 采取以切斷傳播途徑為主的綜合性防治措施，主要是采用敏感方法對(duì)獻(xiàn)血員進(jìn)行抗-HCV檢測(cè)，陽性者不得獻(xiàn)血 不同類型受血者丙肝罹患率和抗-

44、HCV陽轉(zhuǎn)率,第四節(jié) 丁型肝炎,一、病原體原稱為?抗原或?因子，1984年命名。完整的HDV是一種圓球型顆粒，直徑為35~37nm，外殼為HBsAg，內(nèi)部為HDV基因組和HDV抗原(HDAg) ；HDV基因組是一個(gè)圓形單股負(fù)鏈RNA； HDV是一種有傳染性、嗜肝性和缺陷性的病毒，其缺陷性表現(xiàn)在自身不能復(fù)制，必須由乙肝病毒或其它嗜肝DNA病毒提供外殼，并在裝配、成熟、釋放等環(huán)節(jié)中發(fā)揮作用，才能裝配成完整的病毒顆粒，HDV只感染HBsA

45、g陽性者或與HBV同時(shí)感染。HDV只有一個(gè)血清型。感染了HBV的黑猩猩等靈長(zhǎng)類動(dòng)物、感染了嗜肝DNA病毒的東方土撥鼠、美洲旱獺、鴨等可作為HDV的動(dòng)物模型,二、傳染源,本病的主要傳染源是丁肝的急、慢性病人和攜帶者 聯(lián)合感染是指HBV易感者同時(shí)感染了HBV和HDV；患者一般呈自限性，很少轉(zhuǎn)為慢性，只有5%左右的感染者成為HBV攜帶者和HDV持續(xù)感染者，但10%左右的可表現(xiàn)為重型肝炎。聯(lián)合感染時(shí)在急性期血液中可檢測(cè)到HDV RNA，說明

46、病人具有傳染性 重疊感染是指過去感染過HBV，現(xiàn)為HBsAg無癥狀攜帶者或慢性乙肝患者，又感染了HDV；病情較重，預(yù)后較差，約50%~90轉(zhuǎn)為慢性活動(dòng)性肝炎，約20%成為重型肝炎,三、傳播途徑,醫(yī)源性傳播：主要通過輸入帶有HDV的血液和血液制品、使用污染HDV的注射器和針頭、采血用具、手術(shù)刀、靜脈內(nèi)注射毒品而感染和傳播HDV，是HDV傳播的主要途徑。日常生活接觸傳播：通過皮膚及粘膜傷口、性交等方式傳播。HDV還可在家庭內(nèi)水平傳播，呈

47、現(xiàn)家庭聚集現(xiàn)象，但這種傳播作用小于HBV。母嬰傳播 ：HBsAg陽性和感染了HDV的母親可經(jīng)母嬰傳播將HDV傳給新生兒，其中HBeAg陽性的母親危險(xiǎn)性最大，但HDV母嬰傳播的機(jī)會(huì)較少，僅在HBV活躍復(fù)制的條件下才可能發(fā)生。,四、人群易感性,人群對(duì)HDV普遍易感，但HDV感染僅發(fā)生于HBV感染者或與HBV感染同時(shí)發(fā)生。人感染HDV后可產(chǎn)生抗-HDV?？?HDV IgM在感染急性期晚期出現(xiàn)，維持?jǐn)?shù)周后消失，恢復(fù)期出現(xiàn)抗-HDV IgG，于

48、恢復(fù)后數(shù)月內(nèi)消失，滴度均不甚高。持續(xù)高滴度的抗-HDV IgM和IgG陽性，是慢性HDV感染的血清學(xué)標(biāo)志,五、流行特征,丁肝呈世界性流行，大部分與乙肝的地方性流行區(qū)一致。有學(xué)者將丁肝的流行分為高、中、低三類地方性流行區(qū)，意大利、非洲部分地區(qū)、阿拉伯國(guó)家等地區(qū)為高度流行區(qū)；地中海、巴爾干半島和前蘇聯(lián)的歐洲地區(qū)為中度地方性流行區(qū)；北美、西歐、澳大利亞屬于低度流行區(qū)。我國(guó)雖為HBV高流行區(qū)，丁肝流行率并不高，屬于HDV低流行區(qū),五、預(yù) 防

49、,丁肝防治的主要措施與乙肝相同。對(duì)易感者接種乙肝疫苗，消除HDV感染所必須的條件，丁肝的感染也會(huì)隨之減少。但由于乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白不能預(yù)防重疊感染，因此，應(yīng)加強(qiáng)獻(xiàn)血員的篩檢，防止HBV攜帶者和HDV攜帶者的密切接觸，以切斷HDV的傳播途徑。,第五節(jié) 戊型肝炎,一、病原學(xué)HEV呈圓球形顆粒，無外殼，表面有鋸齒狀缺刻和突起。直徑為27nm~38nm，為單股正鏈RNA病毒 可分為7種基因型，即緬甸株（l型），墨西哥株（2型），美國(guó)

50、株和豬HEV（3型），中國(guó)株（4型），意大利株（5型），希臘-1株（6型），希蠟-2株（7型） 該病毒對(duì)高鹽、氯化銫、氯仿敏感獼猴、綠猴等多種靈長(zhǎng)類動(dòng)物可作為其實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型,二、傳染源,戊肝的傳染源主要為潛伏期末和急性期病人。潛伏期為10~75天，平均約40天。臨床型病人包括急性黃疸、急性無黃疸和重型肝炎。黃疸型戊肝病人最多，占80%以上，黃疸型與無黃疸型之比為6.4：1?；颊咴诎l(fā)病前潛伏期末和急性早期傳染性最強(qiáng)，發(fā)病后2周傳染性消

51、失。戊肝還存在亞臨床型和隱性感染，這兩型感染者也可隨糞便排出HEV，且作為傳染源難以發(fā)現(xiàn)。戊肝一般呈自限性，大多數(shù)病人預(yù)后良好，但如果重疊感染其它型肝炎，則常導(dǎo)致病情加重。迄今為止尚未證實(shí)有慢性戊肝病人，多數(shù)病人于病后4~6周內(nèi)恢復(fù)。本病病死率為0.5%~3.0%。,三、傳播途徑,經(jīng)水傳播 水型傳播主要有兩種類型。爆發(fā)型流行 由于水源被糞便一次性污染所致。一般持續(xù)幾周，發(fā)病曲線為單峰型，病例集中在一個(gè)最短和最長(zhǎng)潛伏期之間。持續(xù)

52、流行型 由于水源被持續(xù)性污染引起，病例發(fā)生時(shí)間超過一個(gè)最短和最長(zhǎng)潛伏期之間的時(shí)間，可持續(xù)數(shù)月或更久。經(jīng)食物傳播 可經(jīng)病人糞便污染食物引起爆發(fā)流行。常與聚餐有關(guān)。日常生活接觸傳播 因病人糞便污染外環(huán)境或日常生活用品所致。戊肝有家庭聚集現(xiàn)象，但經(jīng)日常生活接觸傳播的概率遠(yuǎn)較甲肝為低。此外，已明確戊肝可經(jīng)血傳播，但母嬰傳播則需要更多直接的證據(jù)。,四、人群易感性,人群對(duì)HEV普遍易感。感染HEV后可產(chǎn)生抗-HEV，發(fā)病初期病人血清中即

53、能檢測(cè)到抗-HEV IgM，一般在恢復(fù)期迅速消失，少數(shù)在發(fā)病后5~6個(gè)月仍能檢出；抗-HEV IgG是一種保護(hù)性抗體，一般在感染后的1~2年內(nèi)仍能檢出，因此戊肝病后有一定的免疫力，1~2年內(nèi)不易再感染。在地方性流行區(qū)，幼年時(shí)雖然感染過HEV，但青壯年時(shí)仍可感染發(fā)病。,五、流行特征,地區(qū)分布：世界性分布，我國(guó)大部分地區(qū)以散發(fā)形式存在，也有局部爆發(fā)流行時(shí)間分布：有明顯的季節(jié)性，多見于雨季及洪水后人群分布：可發(fā)生在任何年齡，青壯年高發(fā)，兒

54、童和老年人發(fā)病較少；年齡越小發(fā)病率越低，哺乳期嬰兒幾乎不發(fā)??；男性高于女性 孕產(chǎn)婦的發(fā)病率、病死率均高是本病的特點(diǎn)之一，發(fā)病率約為17%~20%；病死率約為17%~33%,六、預(yù)防措施,戊型肝炎的預(yù)防措施與甲肝相同 戊肝目前仍無特異性的預(yù)防方法。普通免疫球蛋白對(duì)本病無預(yù)防作用 我國(guó)疫苗研制主要以兩種技術(shù)方式進(jìn)行，一種為原核細(xì)胞表達(dá)方式，一種為酵母細(xì)胞表達(dá)方式。實(shí)驗(yàn)表明，原核細(xì)胞表達(dá)的基因工程疫苗對(duì)戊肝病毒攻擊的保護(hù)效率為100%，