直線加速器上崗培訓(xùn)頭頸部癌

1、2024/2/23,1,,治療失敗教訓(xùn),2024/2/23,2,放射治療中的常用術(shù)語及概念,分割方式 常規(guī)分割放療 超分割放療 加速分割放療 加速超分割放療放療目的 根治性放療：NPC、早期癌、低分化癌 姑息性放療 綜合性放療：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后,2024/2/23,3,常規(guī)放療（CRT）腔內(nèi)放療

2、（ECBT）立體定向放療（SRT）適形放療（3D-CRT）調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）,放射治療技術(shù),2024/2/23,4,靶區(qū)的設(shè)計,Schematic illustration of the boundaries of the volumes defined by ICRU Reports 50 and 62: Gross tumor volume(GTV)Clinical target volume(CTV)Internal

3、 target volume(ITV)Treated volumeIrradiated volume,2024/2/23,5,固定方式,2024/2/23,6,固定裝置,2024/2/23,7,放射治療技術(shù),局部野照射垂體瘤術(shù)后放療手術(shù)不徹底顱咽管瘤多數(shù)膠質(zhì)瘤術(shù)后全腦放療 顱內(nèi)淋巴瘤腦轉(zhuǎn)移癌多灶性惡性膠質(zhì)瘤全中樞神經(jīng)系統(tǒng)照射松果體生殖細(xì)胞瘤惡性室管膜瘤髓母細(xì)胞瘤,腦瘤,2024/2/23,8,常見顱內(nèi)腫瘤的發(fā)生

4、率及治療效果,2024/2/23,9,局部野照射,,,,2024/2/23,10,全腦照射技術(shù),腦轉(zhuǎn)移癌腦淋巴瘤多發(fā)膠質(zhì)瘤,2024/2/23,11,全中樞照射技術(shù),2024/2/23,12,頭頸部癌,唇，口腔咽：鼻咽、口咽、下咽喉上頜竇篩竇唾液腺 甲狀腺,2024/2/23,13,鼻咽癌,頂、頂后壁：蝶骨體底、枕骨體和C1-2構(gòu)成 底壁：軟腭背面 前壁：雙側(cè)后鼻孔、鼻中隔后緣組成 側(cè)壁：耳咽管及其周圍軟組織形

5、成,,2024/2/23,14,咽旁間隙,咽側(cè)間隙莖突前間隙：上頜動脈、下齒槽N、舌N和耳顳N莖突后間隙：頸內(nèi)AV、Ⅸ-Ⅻ、頸交感N，頸深LN咽后間隙 內(nèi)側(cè)組外側(cè)組,,2024/2/23,15,鼻咽癌相關(guān)綜合征,眶上裂綜合征 ：Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅵ 眶 尖綜合征 ：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1 垂體蝶竇綜合征 ：Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ→Ⅴ1、Ⅱ巖蝶綜合征=海綿竇綜合征=破裂孔癥候群

6、 Ⅴ3、2、1、Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ 頸靜脈孔癥候群：后四對,2024/2/23,16,照射技術(shù),,,,,2024/2/23,17,口腔癌,頰黏膜：唇黏膜，頰黏膜，頰齦溝，磨牙后區(qū)域 上齒齦 下齒齦 硬腭 舌 口底,,2024/2/23,18,口腔癌,病因?qū)W淋巴引流病理類型治療原則,2024/2/23,19,2024/2/23,20,定位片,2024/2/23,21,聲門上區(qū)：聲帶以上舌骨上會厭，包括會厭尖、會厭舌面和會

7、厭喉面 杓會厭皺襞、喉側(cè)緣 杓狀軟骨部 舌骨下會厭 室?guī)В俾晭В?聲 門 區(qū)：聲帶，前、后聯(lián)合 聲門下區(qū)：聲門區(qū)以下至環(huán)狀軟骨下緣,,喉,2024/2/23,22,早期聲門癌治療原則放射能量分次劑量,2024/2/23,23,聲門上喉癌,纖維堠鏡檢查見右側(cè)室?guī)?、批裂、鑠會厭批裂皺襞菜花樣腫物，環(huán)后區(qū)受侵，雙側(cè)聲帶、右側(cè)梨狀窩被遮蓋?；顧z低分化鱗癌。,2024/2/23,24,定位片,2024/2/23,25,口

8、 咽,前壁：舌根會厭區(qū)域，由舌根和舌會厭谷組成 側(cè)壁：由扁桃體、窩和咽柱、舌扁桃體溝構(gòu)成 后壁，由椎前軟組織組成上壁：頂壁，由軟腭舌面和懸雍垂構(gòu)成,,2024/2/23,26,口咽癌,右扁桃體區(qū)腫物，活檢為分化較好鱗癌。查體病變已侵及同側(cè)軟腭、磨牙后區(qū)域、舌根,2024/2/23,27,2024/2/23,28,,2024/2/23,29,下咽癌,環(huán)后區(qū)菜花樣腫物侵及披裂，活檢為高分化鱗癌,,2024/2/23,30,定位片,2

9、024/2/23,31,頸段食管癌,,2024/2/23,32,頸段食管照射技術(shù),,2024/2/23,33,,2024/2/23,34,,2024/2/23,35,上頜竇癌,5或6面體的空腔1.前壁：為面部2.上壁：眼眶底壁3.內(nèi)壁：鼻側(cè)壁4.下壁：硬腭5.側(cè)后壁：顳下窩前壁6.后壁：翼腭窩前壁,2024/2/23,36,上頜竇癌,2024/2/23,37,體位,,2024/2/23,38,照射技術(shù),2024/2/23,3

10、9,甲狀腺癌,未分化癌（指不能手術(shù)情況下）首選放療 手術(shù)切緣不凈或殘留，尤其不吸131I者廣泛LNM，尤其是包膜受侵者且不131I者,,2024/2/23,40,涎腺腫瘤,淋巴引流：腮腺周圍LN、頜下和上頸深LN 放療指征病理類型高度惡性包膜不完整或包膜受侵術(shù)后復(fù)發(fā)二次手術(shù)后或如不能二次手術(shù)腫瘤與面神經(jīng)關(guān)系密切手術(shù)切緣陽性或安全界不夠超過2個LN轉(zhuǎn)移，或LN大于3cm，或LN包膜受侵,2024/2/23,41,,照射技

11、術(shù),2024/2/23,42,頭頸部鱗癌治療原則,原發(fā)腫瘤T1 單獨手術(shù)或放療－生存率相同T2 單獨手術(shù)或放療－放療療效稍差T3-T4 綜合治療：手術(shù)+放療頸部N0-N1 分區(qū)性頸清掃或放療N2-N3 改良或經(jīng)典頸清掃術(shù)+術(shù)后放療,2024/2/23,43,鼻咽癌首選治療不是手術(shù)只有放療未控，再程放療困難的情況下，考慮手術(shù)解救如果外科要手術(shù)干預(yù)。放療科、耳鼻咽喉科、化療科醫(yī)師應(yīng)該共同討論，設(shè)計科研方案

12、，使5年生存率超過目前的50％,鼻咽癌的手術(shù)治療？？？,2024/2/23,44,頭頸部低分化癌,為了患者利益，請耳鼻咽喉科醫(yī)師不忙動刀,鼻咽癌 各部位低分化鱗癌或腺癌 淋巴瘤 放療后殘存或復(fù)發(fā)，考慮手術(shù)解救,2024/2/23,45,頭頸部癌放射治療中需要 明確的問題,單純放療？術(shù)前放療、術(shù)后放療？術(shù)后放療的指癥？手術(shù)與放療的時間間隔是否影響預(yù)后？放療總時間的長短對預(yù)后有否影響？超

13、分割、加速分割好于常規(guī)分割？化療在頭頸部腫瘤治療中的作用如何？ 誘導(dǎo)化療有效？ 同步化療有效？,2024/2/23,46,頭頸部癌單純放療的指征,鼻咽癌早期頭頸部癌低分化癌,2024/2/23,47,晚期頭頸部癌的綜合治療模式 術(shù)前RT 術(shù)后R

14、T,2024/2/23,48,術(shù)前放療,血供好，放射敏感性高 降低分期 增加手術(shù)切除率 減少術(shù)中醫(yī)源性播散的機(jī)會 40Gy-50Gy不增加手術(shù)并發(fā)癥 功能和器官的保留,2024/2/23,49,術(shù)后放療,不耽擱手術(shù)時間 放療靶區(qū)制定精確 較高劑量的放療 不影響手術(shù)切口的愈合,2024/2/23,50,RTOG73-03并發(fā)癥發(fā)生率,術(shù)前放療+手術(shù)與手術(shù)治療并發(fā)癥的比較 術(shù)前RT+手術(shù) 手術(shù)

15、治療 合計手術(shù)并發(fā)癥 40%（41/102） 37%（47/127） 38%（88/229）嚴(yán)重并發(fā)癥 14%（14/102） 11%（14/127） 12%（28/229）,,,,2024/2/23,51,RTOG73-03并發(fā)癥類型及發(fā)生率,術(shù)前放療+手術(shù) 手術(shù)治療 并發(fā)癥類型 %并發(fā)癥 %嚴(yán)重并發(fā)癥 %并發(fā)癥 %嚴(yán)重并發(fā)癥切口

16、延遲愈合 24 5 25 6瘺形成 23 7 26 7頸動脈破裂 5 4 2 2移植失敗 3 1 6 3,,,,,2024/2/23,52,RTOG73-03術(shù)前

17、50Gy與術(shù)后60Gy,術(shù)前RT50Gy+手術(shù) 手術(shù)+術(shù)后RT60Gy （136例） （141例）手術(shù)并發(fā)癥 43% 42%嚴(yán)重并發(fā)癥 18%

18、 14%,,,,2024/2/23,53,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院資料,,口腔癌不同T分期采用不同治療手段的5年生存率比較 5年生存率（%） 治療方法 T1 T2 T3 T4 T3+T4RT+手術(shù)

19、 71（12/17） 63（42/67） 57（13/23） 62（29/47） 60（42/70）單純手術(shù) 73（11/15） 63（27/43） 25（3/12） 40（2/5） 29（5/17）,,,,,2024/2/23,54,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院資料,,鼻腔篩竇癌不同分期采用不同治療手段的5年生存率比較

20、 5年生存率（%）治療方法 I+II期 III+IV期 放療+手術(shù) 75.0 76.9單純放療 65.1

21、 24.3 p值 p>0.05 p < 0.01,,,,,2024/2/23,55,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院資料,,舌活動部癌<4cm大放療+小手術(shù)與單純根治性手術(shù)5年生存率比較（1980-1991）

22、 治療方法 存活數(shù)/總例數(shù) 5年生存率（%）足量RT+V形切除術(shù) 13/14 93單純手術(shù) 28/43 65,,,,2024/2/23,56,術(shù)前放療劑量40Gy是否有效

23、 （一）,聲門上喉癌N0術(shù)前放療的隨機(jī)性研究(醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院)　　　　　 術(shù)前放療40Gy+手術(shù) 單純手術(shù) p值頸部復(fù)發(fā)率 　 15％ 26％ ﹥0.05３年生存率　　　 80％　　　　　 78％ ﹥0.05Ｔ1-3頸部復(fù)發(fā)率 　 3.6% 22.5% =0.068,,,,20

24、24/2/23,57,術(shù)前放療劑量40Gy是否有效 （二）,頸部亞臨床病灶控制率與放療劑量相關(guān)性(Fletcher)例數(shù) 放療劑量 有效率（%）50 30-40Gy 60-70336

25、 50 Gy ＞90,,,,2024/2/23,58,術(shù)后放療的指癥,淋巴結(jié)包膜外受侵超過1個分區(qū)的淋巴結(jié)受累淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的絕對數(shù)≥2個轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)直徑超過3cm切緣鏡下殘存、安全界不夠頸部軟組織和頸部皮膚受侵 周圍神經(jīng)受侵聲門下區(qū)受侵超過5mm,2024/2/23,59,術(shù)后放療時間間隔時間的長短 是否影響預(yù)后,間隔時間

26、延長 手術(shù)區(qū)域內(nèi)纖維疤痕形成 局部血運變差 放射敏感性降低 殘存腫瘤細(xì)胞快速再增殖 腫瘤負(fù)荷增加,2024/2/23,60,KK Ang隨機(jī)性研究 5年實際局部控制率 5年生存率 11周內(nèi)完成

27、 76% 48% 11-13周完成 62% 27% ﹥13周完成 38% 25%Andy Trotti隨機(jī)性研究

28、術(shù)后放療開始時間≤4周 　局部區(qū)域復(fù)發(fā)率 　0% 術(shù)后放療開始時間﹥4周 　　45%,2024/2/23,61,放療總時間延長影響預(yù)后,Fowler 放療總時間延長一周→ 局部控制率↓14% 延長兩周→ ↓ 26%

29、 延長三周→ ↓ 35%,2024/2/23,62,超分割、加速超分割好于 常規(guī)分割,RTOG 9003隨機(jī)性研究 常規(guī)分割 超分割 分段加速分割 加速超分割2年末 SFX HFX

30、 AFX-S AFX-C 268例 263例 274例 268例LRC 46.0% 54.4% 47.5% 54.5%DFS 31.7%

31、 37.6% 33.2% 39.3%OS 46.1% 54.5% 46.2% 50.9%,,,,2024/2/23,63,“誘導(dǎo)化療+根治性放療”是否能替代 “根治性手術(shù)+術(shù)后放療”,VA協(xié)作組隨機(jī)性研究 D

32、DP+5-FU 誘導(dǎo)化療2-3個周期 T：T3-4 → CR或T1 →放射治療 N：N2-3 →CR 3年生存率68%

33、 全喉切除術(shù)+術(shù)后放療 64%（2/3）喉功能保留,2024/2/23,64,1999年Wolf總結(jié)80年代始，﹥1萬多病例進(jìn)行研究，最終結(jié)論表明“誘導(dǎo)化療+根治性放療”與“全喉切除術(shù)+術(shù)后放療”的療效相比對生存率沒有提高，因此誘導(dǎo)化療的作用尚難以確定。2001年屠規(guī)益教授病例選擇I

34、II期（T1-3N1）及IV期（T4N0-1，T1-4N2） 治療誤區(qū)：全喉切除術(shù)→保留喉功能術(shù) 因此誘導(dǎo)化療的作用臨床上被否定2001年RTOG資料“誘導(dǎo)化療+根治性放療”不失為一種可以替代“根治性 手術(shù)+術(shù)后放療”的另外一種治療手段。,2024/2/23,65,同步放化療有效,對晚期不能手術(shù)者 Browman Meta分析18個頭頸部鱗癌同步放化療 VS 單純放療 鉑類同

35、步化療改善局部控制率及遠(yuǎn)期生存，優(yōu)于單純放療。對晚期可手術(shù)者 Bachaud的隨機(jī)性研究（83例） 同步放、化療組的2年局控率、無瘤生存率：79%，65% 單純術(shù)后放療組 59%，41% SS EORTC22931隨機(jī)性研究（334例） 同步放、化療組3年無瘤生存率、總生存率：59%、65%

36、 單純術(shù)后放療組 41%、49%　SS RTOG88-24（54例） 將單純術(shù)后放療局控制提高16%，但總生存無明顯差異,2024/2/23,66,挽救性手術(shù)在頭頸部癌治療中的作用,資料源于32篇文獻(xiàn)會翠+109例挽救性手術(shù)的前瞻性研究I、II期復(fù)發(fā)癌：挽救性手術(shù)有70%的機(jī)會至少無復(fù)發(fā)生存2年，

37、 明顯的手術(shù)并發(fā)癥6%，由此導(dǎo)致的死亡少見。III期復(fù)發(fā)癌：約1/3病人無復(fù)發(fā)至少生存2年。1/2病人再次復(fù) 發(fā)前生存時間超過14月，22月后死亡?？墒?/2病人在14 月前復(fù)發(fā)、22月內(nèi)死亡。 挽救性手術(shù)明顯并發(fā)癥30%，死亡不超過2%。IV期復(fù)發(fā)癌：不足1/4的病人可以無復(fù)發(fā)至少生存2年。1/2病 人再次復(fù)發(fā)前生存時間超過5月，9月后死亡。

38、可是1/2病 人在5月前復(fù)發(fā)、9月內(nèi)死亡。 明顯并發(fā)癥30%，死亡不超過2%。,W Jarrard Goodwin, Jr. Salvage surgery for patients with recurrent squamous cell carcinoma of the upper aerodigestive tract: when do the ends justify the means

39、? Laryngoscope.2000.110(3) Part2( A supplement to the Laryngoscope):1-18,2024/2/23,67,頭頸部癌放射治療中常見并發(fā)癥,皮膚黏膜反應(yīng)唾液腺牙齒甲狀腺喉水腫、喉軟骨炎、骨壞死放療誘發(fā)腫瘤,2024/2/23,68,頸部晚期損傷,2024/2/23,69,鼻咽癌放療后頸部皮膚纖維化,2024/2/23,70,頸部晚期損傷,毛細(xì)血管擴(kuò)張癥

40、,2024/2/23,71,黏膜反應(yīng),2024/2/23,72,NPC放療后張口困難及放射性齲齒,,2024/2/23,73,2024/2/23,74,13歲患NPC放療后9年現(xiàn)22歲照片顯示發(fā)育遲緩,NPC放療造成的生長發(fā)育遲緩,2024/2/23,75,NPC放療后發(fā)生的第二原發(fā)腫瘤,,2024/2/23,76,問 題,腦瘤照射指征及照射技術(shù)頭頸部癌術(shù)前、術(shù)后放療優(yōu)缺點及指征改變分割方式的放療優(yōu)點術(shù)前放療40Gy