神經(jīng)康復中的運動療法及其現(xiàn)狀

1、神經(jīng)康復中的運動療法及其現(xiàn)狀,中國康復研究中心 朱鏞連,前言,腦血管病腦脊髓外傷,各種運動療法的出現(xiàn)（1）,l Bobath法（1969） 利用反射性抑制異常運動模式并改善體位反應以抑制共同運動和痙攣，使肌肉強力正?；愿纳七\動功能。l Brunnstrom技術(shù)（1961 ,1970）在利用聯(lián)合反應與原始體位反應有共同運動方式鼓勵病人活動。l Knoott和Voss（1969）的本體神經(jīng)肌肉促通法（PNF）

2、,它主要是對肢體和軀干在螺旋狀與對角線形式活動時加大阻力以取得療效而使肌力增強。,各種運動療法的出現(xiàn)（2）,l Rood法（1969）是對皮膚上有控制的感覺刺激，使肌張力加強并誘發(fā)出所需要的肌肉反應活動。l 由以上各法可以設(shè)計一個合理的康復程序。在松弛癱瘓時以增進肌張力、肌力；在痙攣時以抑制病人的痙攣；在有“屈肌”或“伸肌”共同運動反應時則用促通運動療法；當由松弛癱瘓發(fā)展至正常肌力時，治療師就應改變上述手法。,對上

3、述運動療法的評價,l 各種運動療法都有一定療效l上世紀80年代，科學家提出質(zhì)疑，認為上述療法在一發(fā)表文獻中病人數(shù)不夠多，缺少對照組；且大都不是盲法，且不能定出那一種療法為最好。l如按神經(jīng)發(fā)育理論治療，雖能獲效，但在生活環(huán)境中就不能好好的發(fā)揮作用，也不易保持療效。l上述方法仍在不斷使用，但對其效果檢驗方面做得很少，較多病人上肢功能的喪失久之已被認可的模式。l 病人雖經(jīng)長時康復，其最終結(jié)果仍然是殘疾。,運動在學習

4、方案的提出,l 1980年由Carr和Shepherd提出，1987年再版發(fā)行，我國已有譯本。l 主旨為CNS損傷后運動功能恢復是一種再學習或再訓練過程；l  強調(diào)早期活動和主動活動；l 重點是特殊運動作業(yè)（Specific-task）訓練，可控制的肌肉活動練習，控制作業(yè)中的各個運動成分；l 根據(jù)分析，設(shè)計出訓練內(nèi)容，但要消除不必要的肌肉活動；文獻報道，該法優(yōu)勝于其它運

5、動療法，住院天數(shù)減少，一般活動恢復上較Bobath法為好。,功能性電刺激（FES）（1）,l 上世紀60年代由美國Liberson用于刺激并糾正偏癱患者足下垂后而被廣泛應用；l  能使肌肉收縮和關(guān)節(jié)運動，并能降低痙攣。l 美國最近幾年推出能改善上下肢運動功能的FES系列，使癱患者可以重新用手抓物、握筆、吃飯、飲水和下肢截癱患者重新站立和步行；l 對UMNL所產(chǎn)生的陽性特征痙攣狀態(tài)，也可以取得

6、療效。認為這種經(jīng)皮FES可使脊髓中的強啡肽釋放抑制前角運動神經(jīng)元興奮，而改善肌肉痙攣。,功能性電刺激(FES)（2）,有足夠證據(jù)說明FES在6個月內(nèi)對卒中的腕關(guān)節(jié)的活動有效對下肢，F(xiàn)ES結(jié)合生物反饋的效果優(yōu)于單用PT,FES或生物反饋一種植入或神經(jīng)刺激器被證實對卒中后足下垂方面是安全和有效的但也有認為與踝-足矯形器功能相比無大差別,生物反饋療法,l 是一種將人們正常意識不到的體內(nèi)功能變化，借助電子設(shè)備，把它轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢员蝗艘?/p>

7、識到的信號，以視覺和聽覺形式顯示體內(nèi)諸如肌電、皮電、心率、血壓等生理活動過程，讓患者根據(jù)這些信號，通過指導和自我訓練，學會控制自身和隨意功能，用于治病或訓練的方法。l 它對手指和腕背屈動作與足下垂等功能障礙可取得較好結(jié)果。,機器人的使用,l  “一對一”的運動療法費人費時；l 以“機器人”來代替運動療法操作已在使用并取得療效；l Aisen等報道，對20名CVD有偏癱病人進行隨機、

8、盲性研究。進行標準治療和標準治療加4~5h/w機器人治療的二組間的比較，以FIM法，F(xiàn)ugl-Meyer量表和運動狀態(tài)量表（MSS）評定；l 標準治療加“機器人”治療在手臂與腕功能上均有較好的恢復，未見有不良反應。l對下肢康復訓練尚在起步階段。,強制性運動療法(CIMT)（1）,一種對健側(cè)肢體通過佩戴連指手手套限用，病側(cè)肢體強制性使用方法。在腕關(guān)節(jié)，拇指和諸指中各能伸張10°時選取病人。每日至少活動治療6h，連續(xù)

9、2周?，F(xiàn)代化設(shè)備證實可使肢體活化皮質(zhì)代表區(qū)改變而收效。此法由于每天訓練時間長且延續(xù)2周,年老病人難予承受。其機制認為與消除病側(cè)肢體 “習得性廢用”有關(guān)。,CIMT（2）,Page(2005)改良法. 每日對患者進行3h/d，每周3次的分級任務訓練，同時每天使健側(cè)上肢佩戴連指手套5-6h.總共訓練10周，結(jié)果顯示該法優(yōu)于上述先前的2周療法。Dromerick(2009)法. 對患者進行每周5d，2或3h/d的分級任務訓練。

10、每天健側(cè)佩戴連肢手套6h，總共訓練2周;2h和3h治療組運動功能均有所改善。2h治療組改善更為顯著。,CIMT（3）,減重平板車訓練(BWSTT),?業(yè)己證實這種治療能改善行走能力。這種以步態(tài)導向訓練時，步速，步距均可顯著提高。漸進行活動平板車訓練且能改善心肺功能。?在6min步行試驗中，顯出步行的節(jié)能性和增加耐力?fMRI證實該項訓練后可有皮質(zhì)功能重組。? 缺點是，操作要2-3人扶拌連行，費人。? 理論基礎(chǔ)認為在脊髓損傷部位下

11、存在 “中樞模式發(fā)生器（CPGs）有關(guān)。,,運動想象療法(Motor imagery therapy),是一種對運動動作進行想象，在內(nèi)心中反復模似，效仿和排練而不伴有相應明顯的身體運動。研究提示運動想象時雖然沒有明顯的身體動作，但在想象時腦的生理性變化在腦電,PET和fMRI的測定下其所用的神經(jīng)網(wǎng)絡與實際動作大部分相同因而療法能提高運動技能和情緒控制能力療法可改善卒中偏癱上下肢運動功能和日常生話能力，適用于卒中恢復階段，但對這種作用，

12、目前證據(jù)上還有矛盾療法涉及心理想像，病灶部位的個體差異可能會影響到心理意想的應用,鏡象療法(Mirror therapy)(1),將一鏡置兩肢間，病變肢體在鏡后不使出現(xiàn)。囑病人注視鏡內(nèi)，無病肢體其在鏡內(nèi)位置尤如有病肢體。囑兩肢體活動，但病變肢始終躲蔽著而不動。腦 “見到”病變肢體在良好活動著而無疼痛(或其他障礙)和一種能“學習”活動而無傷害。而使病變肢體活動上受效。該治療首先用于 “幻肢痛”治療而收效，后用以治療卒中后肢體癱瘓Sut