腦卒中吞咽障礙的康復療法剖析

1、腦卒中后吞咽障礙的康復治療,一、 概述 吞咽障礙是腦卒中常見的合并癥之一，主要見于真性球麻痹和假性球麻痹的患者，單側皮質腦干束受損者也可出現一過性的吞咽功能障礙，發(fā)生率高達16％～50％。,,,其主要表現： 進食困難、吞咽后嗆咳或哽噎、食物粘附感（塊狀物感）、疼痛感、發(fā)音不清晰和原因不明的肺炎。 后果： 肺炎、脫水、營養(yǎng)不良、死亡。,二、吞咽運動的過程 正常的吞咽運動整個過程分三個階段：口腔期、咽

2、喉期、食道期。1、口腔期 口閉合包住食物，通過吐液的分泌和牙齒地咀嚼形成食團后，舌的前端上提，其次是中央部，接著是后部1/3，像活塞一樣向后作快速的波浪式運動，把舌中央部的食物推送至咽喉部。2、咽喉期 食物達咽喉時，軟顎弓上提把鼻咽腔封堵，防止食物進入鼻腔。,,后咽部肌肉收縮，使咽部氣室消失，將食物推向會厭的下方，且順著光滑的凸狀表面進入食管，并確保無食物存留。這時，上提的喉及會厭封堵氣管，食物不能進入氣管。食物進入食管無問題，會厭

3、又重新回到原來的位置，軟顎松弛，恢復正常的位置。 3、食道期 食道上括約肌松弛，食物進入食道下行，然后食道上括約肌收縮防止食物返流入氣管而致誤吸。,三三、吞咽障礙產生的機制 1、皮質損傷 皮質損傷引起的吞咽問題往往表現為反射的延遲，即口腔期障礙。皮層不能協(xié)調面肌、舌肌、咀嚼肌的相互運動。有些皮質損傷導致咽肌收縮力減弱。 2、皮質下行投射損傷 該部位受損使得皮質對低位運動神經的支配聯(lián)

4、系中斷或受損，導致吞咽的咽喉期延長，產生吞咽困難和誤吸。,,3、延髓吞咽中樞損傷 延髓吞咽中樞受損主要導致咽喉期延長，如果雙側延髓吞咽中樞受損將導致吞咽反應消失。當延髓吞咽中樞與周圍聯(lián)系中斷時，就會導致咽括約肌麻痹，使咽運動紊亂，滯留食物溢出而發(fā)生誤吸。 4、錐體外系損傷 錐體外系損傷可能導致咽喉期延長。,5、感覺損傷 會厭以上部位和咽喉部感覺受損導致吞咽困難或誤吸。因為其不能感

5、覺到進入咽喉部的分泌物及食物碎屑，使正常的喉咽氣道保護反射不能恰當地啟動，這些異物就會進入氣管而導致肺炎。6、 食道上擴約肌功能異常 食道上擴約肌（環(huán)咽?。┕δ墚惓Ｒ彩峭萄收系K的一個重要原因。如果異常會導致吞咽后食物滯留，病人可主訴食物哽在喉部。,,7、吞咽有關顱神經損傷 吞咽有關的顱神經損傷之后主要導致咽喉期紊亂。迷走神經損傷表現喉麻痹，出現喉關閉不全和誤吸。三叉神經運動核損傷使咽喉期延長。如果脊束

6、核及脊束受損則口腔、牙齦、舌軟腭的粘膜感覺減弱，易發(fā)生誤吸。舌下神經損傷使得舌不能將食物維持在口腔內而提前進入咽喉部，產生誤吸，或者流出口腔。面神經損傷導致唇或面肌功能障礙，使得口腔期延長，食物不能維持在口中。,四、吞咽障礙的評估（一）、洼田飲水試驗： 1．飲水試驗 （30ml） （1）能一次飲完，無嗆咳及停頓（2）分兩次飲完，無嗆咳及停頓（3）能一次飲完，但有嗆咳（4）分兩次飲完，但有嗆咳（5）有嗆

7、咳，全部飲完有困難,,2．評定標準 （1）正常范圍：一次飲完，在5秒內（2）可疑：一次飲完，在5秒以上；分兩次飲完（3）輕度障礙：上述3項（4）中度障礙：上述4項（5）重度障礙：上述5項,（二）、Videofluorography(VFG)法 在x線透視的條件下，讓患者吞咽造影劑（50g鋇加水100ml調成糊狀，每次5ml），觀察造影劑在口腔到咽喉到食管移動狀況。(缺點：1、該方法需專業(yè)人員、專業(yè)

8、化實驗室及一昂貴的儀器；2、是一種侵入性檢查手段，病人不易接受，而且重復吞咽病人往往不能完成；3、假陽性率較高。),（三）、吞咽障礙程度分級重度（不能經口進食）： 1級 吞咽困難或不能吞咽，不適合做吞咽訓練； 2級 大量誤吸，吞咽困難或不能吞咽，適合做吞咽基礎訓練； 3級 如做好準備可減少誤吸，可進行進食訓練；,,中度（經口及輔助營養(yǎng)）： 4級 作為興趣進食可以，但營養(yǎng)攝取仍需非口途徑； 5級 僅1—2頓的營養(yǎng)攝取可口；

9、 6級 3頓的營養(yǎng)攝取均可經口；,,輕度（可經口營養(yǎng)）： 7級 如為能吞咽 的食物，3頓均可經口攝取 ； 8級 除少數難吞咽的食物，3頓均可經口攝?。?9級 可吞咽普通食物但需給予指導；正常： 10級 進食、吞咽能力正常。,,療效判斷標準： 無效：治療前后無變化； 有效：吞咽障礙明顯改善，吞咽分級提高1級； 顯效：吞咽障礙緩解2級，或接近正常。,（四）、吞咽能力評價方法

10、 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ舌 肌 可緊抵上腭及左右 可緊抵上腭但不能 可上抬但不能 不能上抬 牙齦 抵左右牙齦 達上腭 咀嚼肌 可左右充分偏口角 鼓氣叩頰漏氣， 鼓氣叩頰不緊， 鼓氣完全 及頰肌 鼓氣叩頰不漏氣，

11、 上下牙咬合一側 有咬合動作，但 不能，咬合 上下牙齒咬合有力 有力一側力弱 力弱 動作不能 咽喉肌 雙軟腭上舉有力 一側軟腭上舉有力 軟腭上舉無力 軟腭不能舉療效評價標準：完全恢復：吞咽功能達Ⅰ級；基本恢復：由Ⅲ或Ⅳ級提高到Ⅱ級；有效：由Ⅳ級提高到Ⅲ級。,

12、五、吞咽障礙的康復治療(一)、中醫(yī)療法1、針灸治療 中醫(yī)認為吞咽障礙是由于舌、咽喉部的經絡被風、痰、瘀所阻，使得氣血運行不暢，舌、咽喉失養(yǎng)，出現功能障礙。到達舌和咽喉部的經絡有腎經、脾經、胃經、心經、大腸經、少陽經、督脈、任脈等。因此臨床取穴也多在以上經上。,,取穴及手法： 下關、頰車、地倉、風池、風府、廉泉、金津、玉液、天容、天窗、通里、合谷。下關：用1.5吋毫針垂直進針1吋，用輕手法提插捻轉，有針感即可；頰車：

13、用1吋毫針垂直進針0.5吋，用捻轉手法，有針感即可；地倉：用1吋毫針向頰車方向進針0.5吋，用捻轉手法，有針感即可；,,風池、風府：用1.5吋毫針向喉結方向針刺，進針1-1.5吋用輕手法提插捻轉，針感到喉部，不留針。金津、玉液：點刺放出血即可。廉泉：用1.5-2吋毫針向舌根方向直刺，用提插捻轉中等強度的刺激，針感到舌根部。天容、天窗：用1.5吋毫針直刺，進針1-1.5吋，用提插捻轉中等強度的刺激，針感到咽喉部。,,通里、合谷：用1吋毫針

14、直刺，進針0.8-1吋，用提插捻轉中等強度的刺激，有針感即可。下關、頰車、地倉、廉泉、天容、天窗、通里、合谷均留針30min,間隔15 min鐘行針一次。每日治療一次，每周6次。2周為1個療程。,2、推拿治療 用整脊手法作用于2、3、4頸椎，每日1次，每次20分鐘，每周6次。2周為1個療程。3、氣功導引 雙腿盤坐于床上或地板上，全身放松，身體中正，心情寧靜，沉肩垂肘，雙手心放于膝上，舌盡量抵上顎，提肛微收小腹，自然呼吸，意

15、念集中于咽喉部，每次坐15—30分鐘，每隔3分鐘叩齒12下、做一次吞咽動作，每天兩次。,（ （二）現代康復療法 1、物理治療 1.1 咽部冷刺激與空吞咽 咽部冷刺激系使用冰凍的棉棒沾少許水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動作。寒冷刺激能有效地強化吞咽反射，反復訓練可使之易于誘發(fā)而且吞咽有力，使吞咽反射易于發(fā)生。,,1.2 電刺激治療 用經皮電刺激治療儀或吞咽障礙治療儀。將電極放置于頸部，并連接手持的電極刺激器

16、（以電池為動力）。每日給予電刺激持續(xù)1小時。 1.3 生物反饋法 在頦下放置表面電極，記錄舌骨上肌群的活動。用熱刺激和聲帶內收練習進行康復訓練，10周后從這個生物反饋系統(tǒng)反饋的資料表明肌肉活動加強。,2、吞咽功能訓練   用于腦損傷急性期進食前及中重度吞咽障礙患者進行攝食訓練之前的預備訓練，也是基礎訓練之一，需每日進行。 2.1屏氣-發(fā)聲運動 患者坐在椅子上，雙手支撐椅面做推壓運動，屏氣。此時胸廓固

17、定、聲門緊閉；然后，突然松手，聲門大開、呼氣發(fā)聲。此運動不僅可以訓練聲門的閉鎖功能、強化軟腭的肌力而且有助于除去殘留在咽部的食物。,,2.2 舌肌訓練 讓舌做水平前伸、后縮、側方運動和舌背抬高運動，并用勺或壓舌板給予阻力?；蛴蒙嗉馓蛳麓胶筠D舔上唇，按壓硬腭部等。如果不能做自主運動，可由醫(yī)師用紗布輕把持舌進行上下左右運動。當患者舌有一定運動功能時，,,治療人員可指導患者將舌抵向頰后部，治療人員用手指指其面頰某一部

18、位，患者試用舌頂推，以增強舌肌力量。亦可讓患者伸舌于口外，治療人員用吸管或壓舌板刺激其舌尖部，并使其在口內、外活動。還有舌控制法：將舌尖放在門齒之間并做吞咽動作。,2.3 咽收縮訓練 其目的改善咽閉合功能，提高咽的清理能力。主要為假聲訓練：發(fā)“K”音，持續(xù)幾秒。 2.4 喉上提訓練 患者頭前伸，使頦下肌伸展2—3秒，然后在頦下施加阻力，囑患者低頭，抬高舌背，或發(fā)輔音g、k、ch，也可發(fā)“哦—啊”“咿—哦”的音。通過音調變化使喉部主

19、動運動。,,2.5 面、頰、唇等肌肉的功能訓練 如練習吹氣、吹口哨、吹口琴、縮唇、微笑等來促進唇的運動，加強唇的力量。,3、 攝食訓練     經過吞咽訓練以后，開始攝食訓練。首先應注意選擇適于患者進食的體位、食物形態(tài)及進食的一口量。攝食訓練前后應認真清潔口腔。3．l 體位 由于口腔期及咽喉期同時存在功能障礙的患者較多，因此開始訓練時應選擇既有代償作用又安全的體位。一般讓患者

20、取軀干30度仰臥位，頭部前屈，偏癱側肩部以枕墊起，輔助者位于患者健側。,,此體位進行訓練，食物不易從口中漏出、有利于食塊向舌根運送，還可以減少向鼻腔逆流及誤咽的危險。頸部前屈也是預防誤吸的一種方法。因為仰臥時頸部易呈后屈位，使與吞咽活動有關的頸椎前部肌肉緊張、喉頭舉上困難，從而容易發(fā)生誤吸。但是，適于患者的體位并非完全一致，實際操作中應該因人而異，予以調整。,,3. 2 食物的形態(tài) 食物的形態(tài)應根據吞咽障礙的程度及階段，本著先易后

21、難的原則來選擇。容易吞咽的食物其特征為密度均一、有適當的黏性、不易松散、通過咽及食道時容易變形、不在粘膜上殘留。此外，還要兼顧食物的色、香、味及溫度等。,3. 3 一口量 即最適于吞咽的每次攝食入口量，正常人約為 20ml。對患者進行攝食訓練時，如果一口量過多，或會從口中漏出或引起咽部殘留導致誤吸；過少，則會因刺激強度不夠，難以誘發(fā)吞咽反射。一般先以少量試之(3～4m1)，然后酌情增加。另外，還要注意餐具的選擇，開

22、始以采用薄而小的匙子為宜。,,4、吞咽策略（1）、空吞咽與交互吞咽，當咽部已有食物殘留，如繼續(xù)進食，則殘留積累增多，容易引起誤吸。因此，每次進食吞咽后，應反復作幾次空吞咽，使食物全部咽下，然后再進食。亦可每次進食吞咽后飲極少量的水（1～2ml）， 這樣既有利于刺激誘發(fā)吞咽反射，又能達到除去咽部殘留食物的目的，稱為“交互吞咽”。,,（2） 側方吞咽，咽部兩側的“梨狀隱窩”是最容易殘留食物的地方，讓患者分別左、右轉，作側方吞咽，可除去隱