腦卒中吞咽障礙的康復(fù)療法剖析

1、腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)治療,一、 概述 吞咽障礙是腦卒中常見的合并癥之一，主要見于真性球麻痹和假性球麻痹的患者，單側(cè)皮質(zhì)腦干束受損者也可出現(xiàn)一過性的吞咽功能障礙，發(fā)生率高達(dá)16％～50％。,,,其主要表現(xiàn)： 進(jìn)食困難、吞咽后嗆咳或哽噎、食物粘附感（塊狀物感）、疼痛感、發(fā)音不清晰和原因不明的肺炎。 后果： 肺炎、脫水、營養(yǎng)不良、死亡。,二、吞咽運動的過程 正常的吞咽運動整個過程分三個階段：口腔期、咽

2、喉期、食道期。1、口腔期 口閉合包住食物，通過吐液的分泌和牙齒地咀嚼形成食團(tuán)后，舌的前端上提，其次是中央部，接著是后部1/3，像活塞一樣向后作快速的波浪式運動，把舌中央部的食物推送至咽喉部。2、咽喉期 食物達(dá)咽喉時，軟顎弓上提把鼻咽腔封堵，防止食物進(jìn)入鼻腔。,,后咽部肌肉收縮，使咽部氣室消失，將食物推向會厭的下方，且順著光滑的凸?fàn)畋砻孢M(jìn)入食管，并確保無食物存留。這時，上提的喉及會厭封堵氣管，食物不能進(jìn)入氣管。食物進(jìn)入食管無問題，會厭

3、又重新回到原來的位置，軟顎松弛，恢復(fù)正常的位置。 3、食道期 食道上括約肌松弛，食物進(jìn)入食道下行，然后食道上括約肌收縮防止食物返流入氣管而致誤吸。,三三、吞咽障礙產(chǎn)生的機(jī)制 1、皮質(zhì)損傷 皮質(zhì)損傷引起的吞咽問題往往表現(xiàn)為反射的延遲，即口腔期障礙。皮層不能協(xié)調(diào)面肌、舌肌、咀嚼肌的相互運動。有些皮質(zhì)損傷導(dǎo)致咽肌收縮力減弱。 2、皮質(zhì)下行投射損傷 該部位受損使得皮質(zhì)對低位運動神經(jīng)的支配聯(lián)

4、系中斷或受損，導(dǎo)致吞咽的咽喉期延長，產(chǎn)生吞咽困難和誤吸。,,3、延髓吞咽中樞損傷 延髓吞咽中樞受損主要導(dǎo)致咽喉期延長，如果雙側(cè)延髓吞咽中樞受損將導(dǎo)致吞咽反應(yīng)消失。當(dāng)延髓吞咽中樞與周圍聯(lián)系中斷時，就會導(dǎo)致咽括約肌麻痹，使咽運動紊亂，滯留食物溢出而發(fā)生誤吸。 4、錐體外系損傷 錐體外系損傷可能導(dǎo)致咽喉期延長。,5、感覺損傷 會厭以上部位和咽喉部感覺受損導(dǎo)致吞咽困難或誤吸。因為其不能感

5、覺到進(jìn)入咽喉部的分泌物及食物碎屑，使正常的喉咽氣道保護(hù)反射不能恰當(dāng)?shù)貑樱@些異物就會進(jìn)入氣管而導(dǎo)致肺炎。6、 食道上擴(kuò)約肌功能異常 食道上擴(kuò)約?。ōh(huán)咽?。┕δ墚惓Ｒ彩峭萄收系K的一個重要原因。如果異常會導(dǎo)致吞咽后食物滯留，病人可主訴食物哽在喉部。,,7、吞咽有關(guān)顱神經(jīng)損傷 吞咽有關(guān)的顱神經(jīng)損傷之后主要導(dǎo)致咽喉期紊亂。迷走神經(jīng)損傷表現(xiàn)喉麻痹，出現(xiàn)喉關(guān)閉不全和誤吸。三叉神經(jīng)運動核損傷使咽喉期延長。如果脊束

6、核及脊束受損則口腔、牙齦、舌軟腭的粘膜感覺減弱，易發(fā)生誤吸。舌下神經(jīng)損傷使得舌不能將食物維持在口腔內(nèi)而提前進(jìn)入咽喉部，產(chǎn)生誤吸，或者流出口腔。面神經(jīng)損傷導(dǎo)致唇或面肌功能障礙，使得口腔期延長，食物不能維持在口中。,四、吞咽障礙的評估（一）、洼田飲水試驗： 1．飲水試驗 （30ml） （1）能一次飲完，無嗆咳及停頓（2）分兩次飲完，無嗆咳及停頓（3）能一次飲完，但有嗆咳（4）分兩次飲完，但有嗆咳（5）有嗆

7、咳，全部飲完有困難,,2．評定標(biāo)準(zhǔn) （1）正常范圍：一次飲完，在5秒內(nèi)（2）可疑：一次飲完，在5秒以上；分兩次飲完（3）輕度障礙：上述3項（4）中度障礙：上述4項（5）重度障礙：上述5項,（二）、Videofluorography(VFG)法 在x線透視的條件下，讓患者吞咽造影劑（50g鋇加水100ml調(diào)成糊狀，每次5ml），觀察造影劑在口腔到咽喉到食管移動狀況。(缺點：1、該方法需專業(yè)人員、專業(yè)

8、化實驗室及一昂貴的儀器；2、是一種侵入性檢查手段，病人不易接受，而且重復(fù)吞咽病人往往不能完成；3、假陽性率較高。),（三）、吞咽障礙程度分級重度（不能經(jīng)口進(jìn)食）： 1級 吞咽困難或不能吞咽，不適合做吞咽訓(xùn)練； 2級 大量誤吸，吞咽困難或不能吞咽，適合做吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練； 3級 如做好準(zhǔn)備可減少誤吸，可進(jìn)行進(jìn)食訓(xùn)練；,,中度（經(jīng)口及輔助營養(yǎng)）： 4級 作為興趣進(jìn)食可以，但營養(yǎng)攝取仍需非口途徑； 5級 僅1—2頓的營養(yǎng)攝取可口；

9、 6級 3頓的營養(yǎng)攝取均可經(jīng)口；,,輕度（可經(jīng)口營養(yǎng)）： 7級 如為能吞咽 的食物，3頓均可經(jīng)口攝取 ； 8級 除少數(shù)難吞咽的食物，3頓均可經(jīng)口攝?。?9級 可吞咽普通食物但需給予指導(dǎo)；正常： 10級 進(jìn)食、吞咽能力正常。,,療效判斷標(biāo)準(zhǔn)： 無效：治療前后無變化； 有效：吞咽障礙明顯改善，吞咽分級提高1級； 顯效：吞咽障礙緩解2級，或接近正常。,（四）、吞咽能力評價方法

10、 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ舌 肌 可緊抵上腭及左右 可緊抵上腭但不能 可上抬但不能 不能上抬 牙齦 抵左右牙齦 達(dá)上腭 咀嚼肌 可左右充分偏口角 鼓氣叩頰漏氣， 鼓氣叩頰不緊， 鼓氣完全 及頰肌 鼓氣叩頰不漏氣，

11、 上下牙咬合一側(cè) 有咬合動作，但 不能，咬合 上下牙齒咬合有力 有力一側(cè)力弱 力弱 動作不能 咽喉肌 雙軟腭上舉有力 一側(cè)軟腭上舉有力 軟腭上舉無力 軟腭不能舉療效評價標(biāo)準(zhǔn)：完全恢復(fù)：吞咽功能達(dá)Ⅰ級；基本恢復(fù)：由Ⅲ或Ⅳ級提高到Ⅱ級；有效：由Ⅳ級提高到Ⅲ級。,

12、五、吞咽障礙的康復(fù)治療(一)、中醫(yī)療法1、針灸治療 中醫(yī)認(rèn)為吞咽障礙是由于舌、咽喉部的經(jīng)絡(luò)被風(fēng)、痰、瘀所阻，使得氣血運行不暢，舌、咽喉失養(yǎng)，出現(xiàn)功能障礙。到達(dá)舌和咽喉部的經(jīng)絡(luò)有腎經(jīng)、脾經(jīng)、胃經(jīng)、心經(jīng)、大腸經(jīng)、少陽經(jīng)、督脈、任脈等。因此臨床取穴也多在以上經(jīng)上。,,取穴及手法： 下關(guān)、頰車、地倉、風(fēng)池、風(fēng)府、廉泉、金津、玉液、天容、天窗、通里、合谷。下關(guān)：用1.5吋毫針垂直進(jìn)針1吋，用輕手法提插捻轉(zhuǎn)，有針感即可；頰車：

13、用1吋毫針垂直進(jìn)針0.5吋，用捻轉(zhuǎn)手法，有針感即可；地倉：用1吋毫針向頰車方向進(jìn)針0.5吋，用捻轉(zhuǎn)手法，有針感即可；,,風(fēng)池、風(fēng)府：用1.5吋毫針向喉結(jié)方向針刺，進(jìn)針1-1.5吋用輕手法提插捻轉(zhuǎn)，針感到喉部，不留針。金津、玉液：點刺放出血即可。廉泉：用1.5-2吋毫針向舌根方向直刺，用提插捻轉(zhuǎn)中等強度的刺激，針感到舌根部。天容、天窗：用1.5吋毫針直刺，進(jìn)針1-1.5吋，用提插捻轉(zhuǎn)中等強度的刺激，針感到咽喉部。,,通里、合谷：用1吋毫針

14、直刺，進(jìn)針0.8-1吋，用提插捻轉(zhuǎn)中等強度的刺激，有針感即可。下關(guān)、頰車、地倉、廉泉、天容、天窗、通里、合谷均留針30min,間隔15 min鐘行針一次。每日治療一次，每周6次。2周為1個療程。,2、推拿治療 用整脊手法作用于2、3、4頸椎，每日1次，每次20分鐘，每周6次。2周為1個療程。3、氣功導(dǎo)引 雙腿盤坐于床上或地板上，全身放松，身體中正，心情寧靜，沉肩垂肘，雙手心放于膝上，舌盡量抵上顎，提肛微收小腹，自然呼吸，意

15、念集中于咽喉部，每次坐15—30分鐘，每隔3分鐘叩齒12下、做一次吞咽動作，每天兩次。,（ （二）現(xiàn)代康復(fù)療法 1、物理治療 1.1 咽部冷刺激與空吞咽 咽部冷刺激系使用冰凍的棉棒沾少許水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動作。寒冷刺激能有效地強化吞咽反射，反復(fù)訓(xùn)練可使之易于誘發(fā)而且吞咽有力，使吞咽反射易于發(fā)生。,,1.2 電刺激治療 用經(jīng)皮電刺激治療儀或吞咽障礙治療儀。將電極放置于頸部，并連接手持的電極刺激器

16、（以電池為動力）。每日給予電刺激持續(xù)1小時。 1.3 生物反饋法 在頦下放置表面電極，記錄舌骨上肌群的活動。用熱刺激和聲帶內(nèi)收練習(xí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，10周后從這個生物反饋系統(tǒng)反饋的資料表明肌肉活動加強。,2、吞咽功能訓(xùn)練   用于腦損傷急性期進(jìn)食前及中重度吞咽障礙患者進(jìn)行攝食訓(xùn)練之前的預(yù)備訓(xùn)練，也是基礎(chǔ)訓(xùn)練之一，需每日進(jìn)行。 2.1屏氣-發(fā)聲運動 患者坐在椅子上，雙手支撐椅面做推壓運動，屏氣。此時胸廓固

17、定、聲門緊閉；然后，突然松手，聲門大開、呼氣發(fā)聲。此運動不僅可以訓(xùn)練聲門的閉鎖功能、強化軟腭的肌力而且有助于除去殘留在咽部的食物。,,2.2 舌肌訓(xùn)練 讓舌做水平前伸、后縮、側(cè)方運動和舌背抬高運動，并用勺或壓舌板給予阻力?；蛴蒙嗉馓蛳麓胶筠D(zhuǎn)舔上唇，按壓硬腭部等。如果不能做自主運動，可由醫(yī)師用紗布輕把持舌進(jìn)行上下左右運動。當(dāng)患者舌有一定運動功能時，,,治療人員可指導(dǎo)患者將舌抵向頰后部，治療人員用手指指其面頰某一部

18、位，患者試用舌頂推，以增強舌肌力量。亦可讓患者伸舌于口外，治療人員用吸管或壓舌板刺激其舌尖部，并使其在口內(nèi)、外活動。還有舌控制法：將舌尖放在門齒之間并做吞咽動作。,2.3 咽收縮訓(xùn)練 其目的改善咽閉合功能，提高咽的清理能力。主要為假聲訓(xùn)練：發(fā)“K”音，持續(xù)幾秒。 2.4 喉上提訓(xùn)練 患者頭前伸，使頦下肌伸展2—3秒，然后在頦下施加阻力，囑患者低頭，抬高舌背，或發(fā)輔音g、k、ch，也可發(fā)“哦—啊”“咿—哦”的音。通過音調(diào)變化使喉部主

19、動運動。,,2.5 面、頰、唇等肌肉的功能訓(xùn)練 如練習(xí)吹氣、吹口哨、吹口琴、縮唇、微笑等來促進(jìn)唇的運動，加強唇的力量。,3、 攝食訓(xùn)練     經(jīng)過吞咽訓(xùn)練以后，開始攝食訓(xùn)練。首先應(yīng)注意選擇適于患者進(jìn)食的體位、食物形態(tài)及進(jìn)食的一口量。攝食訓(xùn)練前后應(yīng)認(rèn)真清潔口腔。3．l 體位 由于口腔期及咽喉期同時存在功能障礙的患者較多，因此開始訓(xùn)練時應(yīng)選擇既有代償作用又安全的體位。一般讓患者

20、取軀干30度仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊起，輔助者位于患者健側(cè)。,,此體位進(jìn)行訓(xùn)練，食物不易從口中漏出、有利于食塊向舌根運送，還可以減少向鼻腔逆流及誤咽的危險。頸部前屈也是預(yù)防誤吸的一種方法。因為仰臥時頸部易呈后屈位，使與吞咽活動有關(guān)的頸椎前部肌肉緊張、喉頭舉上困難，從而容易發(fā)生誤吸。但是，適于患者的體位并非完全一致，實際操作中應(yīng)該因人而異，予以調(diào)整。,,3. 2 食物的形態(tài) 食物的形態(tài)應(yīng)根據(jù)吞咽障礙的程度及階段，本著先易后

21、難的原則來選擇。容易吞咽的食物其特征為密度均一、有適當(dāng)?shù)酿ば?、不易松散、通過咽及食道時容易變形、不在粘膜上殘留。此外，還要兼顧食物的色、香、味及溫度等。,3. 3 一口量 即最適于吞咽的每次攝食入口量，正常人約為 20ml。對患者進(jìn)行攝食訓(xùn)練時，如果一口量過多，或會從口中漏出或引起咽部殘留導(dǎo)致誤吸；過少，則會因刺激強度不夠，難以誘發(fā)吞咽反射。一般先以少量試之(3～4m1)，然后酌情增加。另外，還要注意餐具的選擇，開

22、始以采用薄而小的匙子為宜。,,4、吞咽策略（1）、空吞咽與交互吞咽，當(dāng)咽部已有食物殘留，如繼續(xù)進(jìn)食，則殘留積累增多，容易引起誤吸。因此，每次進(jìn)食吞咽后，應(yīng)反復(fù)作幾次空吞咽，使食物全部咽下，然后再進(jìn)食。亦可每次進(jìn)食吞咽后飲極少量的水（1～2ml）， 這樣既有利于刺激誘發(fā)吞咽反射，又能達(dá)到除去咽部殘留食物的目的，稱為“交互吞咽”。,,（2） 側(cè)方吞咽，咽部兩側(cè)的“梨狀隱窩”是最容易殘留食物的地方，讓患者分別左、右轉(zhuǎn)，作側(cè)方吞咽，可除去隱