突發(fā)心率失常、電除顫

1、突發(fā)心率失常及電除顫技術(shù) 杭三華,心律失常 由于竇房結(jié)激動(dòng)異常或激動(dòng)產(chǎn)生于竇房結(jié)以外，激動(dòng)的傳導(dǎo)緩慢、阻滯或經(jīng)異常通道傳導(dǎo)，即心臟活動(dòng)的起源和（或）傳導(dǎo)障礙導(dǎo)致心臟搏動(dòng)的頻率和（或）節(jié)律異常。心律失常是心血管疾病中重要的一組疾病。它可單獨(dú)發(fā)病亦可與心血管病伴發(fā)?？赏蝗话l(fā)作而致猝死，亦可持續(xù)累及心臟而衰竭。

2、,心律失常分類(lèi),心律失?？煞譃楦]性心律失常（包括：竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性心律不齊）、游走性心律、竇房傳導(dǎo)阻滯、竇性靜止、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、過(guò)早搏動(dòng)、室上性快速心律失常（陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)及心房顫動(dòng)）、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)和顫動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、Q-T間期延長(zhǎng)、幾種特殊類(lèi)型的心律失常（如：冠狀竇心律和左房心律、加速性交界性心動(dòng)過(guò)速、加速性室性自搏心律）。,病因,心律

3、失?？梢?jiàn)于各種器質(zhì)性心臟病，其中以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱(chēng)冠心?。募〔?，心肌炎和風(fēng)濕性心臟病（簡(jiǎn)稱(chēng)風(fēng)心?。槎嘁?jiàn)，尤其在發(fā)生心力衰竭或急性心肌梗塞時(shí)，發(fā)生在基本健康者或植物神經(jīng)功能失調(diào)患者中的心律失常也不少見(jiàn)，其他病因尚有電解質(zhì)或內(nèi)分泌失調(diào)，麻醉，低溫，胸腔或心臟手術(shù)，藥物作用和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，部分病因不明。,臨床表現(xiàn),心律失常的血流動(dòng)力學(xué)改變的臨床表現(xiàn)主要取決于心律失常的性質(zhì)，類(lèi)型，心功能及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響的程度，如輕度

4、的竇性心動(dòng)過(guò)緩，竇性心律不齊，偶發(fā)的房性期前收縮，一度房室傳導(dǎo)阻滯等對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響甚小，故無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)，較嚴(yán)重的心律失常，如病竇綜合征，快速心房顫動(dòng)，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速等，可引起心悸，胸悶，頭暈，低血壓，出汗，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥，阿-斯綜合征，甚至猝死，由于心律失常的類(lèi)型不同，臨床表現(xiàn)各異，主要有以下幾種表現(xiàn)：,臨床表現(xiàn),1.冠狀動(dòng)脈供血不足的表現(xiàn)各種心律失常均可引起冠狀動(dòng)脈血流量降低，各種心律失常雖然可以引

5、起冠狀動(dòng)脈血流降低，但較少引起心肌缺血，然而，對(duì)有冠心病的患者，各種心律失常都可以誘發(fā)或加重心肌缺血，主要表現(xiàn)為心絞痛，氣短，周?chē)芩ソ?，急性心力衰竭，急性心肌梗死等?.腦動(dòng)脈供血不足的表現(xiàn)不同的心律失常對(duì)腦血流量的影響也不同。腦血管正常者，上述血流動(dòng)力學(xué)的障礙不致造成嚴(yán)重后果，倘若腦血管發(fā)生病變時(shí)，則足以導(dǎo)致腦供血不足，其表現(xiàn)為頭暈，乏力，視物模糊，暫時(shí)性全盲，甚至于失語(yǔ)，癱瘓，抽搐，昏迷等一過(guò)性或永久性的腦損害。,臨床表現(xiàn)

6、,3.腎動(dòng)脈供血不足的表現(xiàn)心律失常發(fā)生后，腎血流量也發(fā)生不同的減少，臨床表現(xiàn)有少尿，蛋白尿，氮質(zhì)血癥等。4.腸系膜動(dòng)脈供血不足的表現(xiàn)快速心律失常時(shí)，血流量降低，腸系膜動(dòng)脈痙攣，可產(chǎn)生胃腸道缺血的臨床表現(xiàn)，如腹脹，腹痛，腹瀉，甚至發(fā)生出血，潰瘍或麻痹。5.心功能不全的表現(xiàn)主要為咳嗽，呼吸困難，倦怠，乏力等。,檢查,1.發(fā)作時(shí)的體檢應(yīng)著重于判斷心律失常的性質(zhì)及心律失常對(duì)血流動(dòng)力狀態(tài)的影響。（1）聽(tīng)診心音 了解心室搏動(dòng)

7、的快、慢和規(guī)則與否，結(jié)合頸靜脈搏動(dòng)所反映的心房活動(dòng)情況，有助于作出心律失常的初步鑒別診斷。（2）頸動(dòng)脈竇按摩 對(duì)快速性心律失常的影響有助于鑒別診斷心律失常的性質(zhì)。為避免發(fā)生低血壓、心臟停搏等意外，應(yīng)使患者在平臥位有心電圖監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，老年人慎用，有腦血管病變者禁用。每次按摩一側(cè)頸動(dòng)脈竇，一次按摩持續(xù)時(shí)間不超過(guò)5秒，可使心房撲動(dòng)的室率成倍下降，還可使室上性心動(dòng)過(guò)速立即轉(zhuǎn)為竇性心律。,檢查,2.發(fā)作間歇期體檢應(yīng)著重于有無(wú)高血壓、

8、冠心病、瓣膜病、心肌病、心肌炎等器質(zhì)性心臟病的證據(jù)。常規(guī)心電圖、超聲心動(dòng)圖、心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、放射性核素顯影、心血管造影等無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)性檢查有助于確診或排除器質(zhì)性心臟病。竇性心律的心電圖特點(diǎn)為：P波規(guī)律出現(xiàn)，且P波形態(tài)表明激動(dòng)來(lái)自竇房結(jié)（即P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6直立，在aVR倒置）。正常竇性心律的頻率一般為60～100次/分。,診斷,心律失常的確診大多要靠心電圖，部分患者可根據(jù)病史和體征作出初步診斷。詳細(xì)追問(wèn)發(fā)作時(shí)心率、節(jié)律

9、（規(guī)則與否、漏搏感等），發(fā)作起止與持續(xù)時(shí)間。發(fā)作時(shí)有無(wú)低血壓、昏厥或近乎昏厥、抽搐、心絞痛或心力衰竭等表現(xiàn)，以及既往發(fā)作的誘因、頻率和治療經(jīng)過(guò)，有助于判斷心律失常。,治療,1.一般治療針對(duì)不同的發(fā)病機(jī)理，目前有通過(guò)異丙腎上腺素、阿托品等西藥增加心肌自律性和（或）加速傳導(dǎo)的，有通過(guò)心臟起搏器、電除顫、射頻消融等非藥物療法治療的。某些情況下，采用壓迫眼球、按摩頸動(dòng)脈竇、捏鼻用力呼氣和屏氣等方法，也能通過(guò)反射性興奮迷走神經(jīng)緩解心律失常。2

10、.常用抗心律失常藥物（1）Ⅰ類(lèi)——鈉通道阻滯藥1）ⅠA類(lèi) 適度阻滯鈉通道，屬此類(lèi)的有奎尼丁等藥。2）ⅠB類(lèi) 輕度阻滯鈉通道，屬此類(lèi)的有利多卡因等藥。3）ⅠC類(lèi) 明顯阻滯鈉通道，屬此類(lèi)的有氟卡尼等藥。（2）Ⅱ類(lèi)——β腎上腺素受體阻斷藥因阻斷β受體而有效，代表性藥物為普萘洛爾。（3）Ⅲ類(lèi)——選擇地延長(zhǎng)復(fù)極過(guò)程的藥屬此類(lèi)的有胺碘酮。（4）Ⅳ類(lèi)——鈣拮抗藥它們阻滯鈣通道而抑制Ca內(nèi)流，代表性藥有

11、維拉帕米。長(zhǎng)期服用抗心律失常藥均有不同程度的副作用，嚴(yán)重的可引起室性心律失?；蛐呐K傳導(dǎo)阻滯而致命。因此，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，注意不良反應(yīng)，以便隨時(shí)應(yīng)急。,,,,,除顫儀的使用,了解患者病情狀況、評(píng)估患者意識(shí)消失、頸動(dòng)脈股動(dòng)脈搏動(dòng)消失呼吸斷續(xù)或停止，皮膚發(fā)紺，心音消失、血壓測(cè)不出，心電圖狀態(tài)以及是否有室顫波。,【操作前準(zhǔn)備】,1.除顫?rùn)C(jī)處于完好備用狀態(tài)，準(zhǔn)備搶救物品、導(dǎo)電糊、電極片、治療碗內(nèi)放紗布5塊、擺放有序。2.暴露胸部，

12、清潔監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)部位皮膚，按電極片，連接導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)。3.正確開(kāi)啟除顫儀，調(diào)至監(jiān)護(hù)位置；觀察顯示儀上心電波形；檢查除顫儀后向考官報(bào)告“設(shè)備完好，電量充足，連線(xiàn)正常；電極板完好” 。4.報(bào)告心律“病人出現(xiàn)室顫，需緊急除顫”；（準(zhǔn)備時(shí)間不超過(guò)30秒鐘）。,【操作】,1.將病人擺放為復(fù)蘇體位，迅速擦干患者皮膚。2.選擇除顫能量，單相波除顫用360J，直線(xiàn)雙相波用120J，雙相指數(shù)截?cái)啵˙TE）波用150～200J。若操作者對(duì)除顫儀不熟悉，除顫能量

13、選擇200J。確認(rèn)電復(fù)律狀態(tài)為非同步方式。 3. 迅速擦干患者胸部皮膚，手持電極板時(shí)不能面向自己，將手控除顫電極板涂以專(zhuān)用導(dǎo)電糊，并均勻分布于兩塊電極板上。,,4.電極板位置安放正確；（“STERNVM”電極板上緣放于胸骨右側(cè)第二肋間?！癆PEX”電極板上緣置于左腋中線(xiàn)第四肋間）電極板與皮膚緊密接觸。5.充電、口述“請(qǐng)旁人離開(kāi)”。6.電極板壓力適當(dāng)；再次觀察心電示波（報(bào)告仍為室顫）。7.環(huán)顧病人四周，確定周?chē)藛T無(wú)直接或間接與患

14、者接觸；（操作者身體后退一小步，不能與患者接觸）。,,8.雙手拇指同時(shí)按壓放電按鈕電擊除顫；（從啟用手控除顫電極板至第一次除顫完畢，全過(guò)程不超過(guò)20秒鐘）。9.除顫結(jié)束，報(bào)告“除顫成功，恢復(fù)竇性心律”。10.移開(kāi)電極板。11.旋鈕回位至監(jiān)護(hù)；清潔除顫電極板。12.協(xié)助病人取舒適臥位，報(bào)告：密切觀察生命體征變化，繼續(xù)做好后續(xù)治療；病人病情穩(wěn)定，遵醫(yī)囑停用心電監(jiān)護(hù)。取下電極片，擦凈皮膚。13.電極板正確回位；關(guān)機(jī)。,,操作后1.

15、 擦干胸壁皮膚，整理病人衣物，協(xié)助舒適臥位，密切觀察并及時(shí)記錄生命體征變化。2.整理用物。,,終止室顫最迅速、最有效的方法是電除顫 。 電除顫的原理： 選一適當(dāng)?shù)碾娏?，?—3毫秒內(nèi)經(jīng)胸壁（胸外電除顫）或直接經(jīng)心臟（胸內(nèi)電除顫），使75—100%的心肌細(xì)胞在瞬間同時(shí)處于除極化處于不應(yīng)期，打斷導(dǎo)致心律失常折返環(huán)或消除異位興奮灶從而使自律性最高的竇房結(jié)控制心臟搏動(dòng)，達(dá)到重建竇性心律的方法。,電除顫的注意事項(xiàng)：,1 、快速證實(shí)心跳驟停

16、：意識(shí)消失、頸動(dòng)脈股動(dòng)脈搏動(dòng)消失呼吸斷續(xù)或停止，皮膚發(fā)紺，心音消失、血壓測(cè)不出瞳孔散大、心電圖直線(xiàn)。2、 除顫果斷、迅速、爭(zhēng)分奪秒 。3 、心肺復(fù)蘇中除顫，因每次除顫而中止心外按壓的時(shí)間要盡可能短，要在呼氣末放電除顫，以減少跨胸電阻抗。,,4、體重和心臟大小：決定電能大小的選擇 5、電極板和局部阻抗：電極板小、和胸壁接觸不嚴(yán)密、電極板位置過(guò)近、電極板之間形成短路，電流不能通過(guò)心臟。 6、除顫同時(shí)，用藥糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，利