心臟驟停cpr電除顫

1、因心臟病不幸逝世的明星,2005年7月2日在《四渡赤水》、《開國大典》、《重慶談判》等影視作品中扮演過84次毛澤東的特型演員古月，死于心肌梗塞，享年68歲,因心臟病不幸猝死的明星,2006年12月20日，相聲大師馬季在家中突發(fā)心臟病，面色慘白，病情非常嚴重，急救醫(yī)生當即采取了胸部按壓等，終因搶救無效逝世 ……,因心臟病不幸猝死的明星,2007年6月23日，相聲表演藝術(shù)家侯耀文因心肌梗塞搶救無效……,2007年4月23日克里姆林宮稱葉利欽

2、因心血管疾病惡化去世,心臟性猝死臨床表現(xiàn)及處理,(sudden cardiac death, SCD),中國醫(yī)大四院心內(nèi)科,苗 馳,內(nèi)容提要,定義臨床表現(xiàn)處理,定義,猝死（Sudden death）指出乎預料的非暴力性死亡。急性癥狀發(fā)生后即刻或者24小時內(nèi)發(fā)生的意外死亡。目前大多數(shù)學者傾向于將猝死的時間限定在發(fā)病1小時內(nèi)。世界衛(wèi)生組織定為發(fā)病后6小時內(nèi)死亡者為猝死。特點:①急驟，②出人意料，③自然或非暴力死亡，死得不明不白,定

3、義,心臟性猝死：指急性癥狀發(fā)作后1小時內(nèi)發(fā)生的以意識突然喪失為特征的、由心臟原因引起的自然死亡心臟驟停（cardiac arrest）：心臟射血功能突然終止,定義,復蘇，顧名思義就是讓死亡的人重新活過來心肺復蘇（cardiopulmonary resuscitation, CPR）是針對心跳、呼吸停止所采取的搶救措施。即用按壓心臟的方法形成暫時的人工循環(huán)并恢復自主搏動和血液循環(huán)，用人工呼吸代替自主呼吸并恢復自主呼吸達到恢復、蘇醒和搶

4、救生命的目的。,復蘇發(fā)展簡史,圣經(jīng)中有Elisha用口對口人工呼吸搶救Shunammite兒子的描述（公元前1300年）《金匭要略》（公元2世紀）：“……徐徐抱解，一人以手按胸上數(shù)動之，一人摩鋝臂脛屈伸之，若已僵，但漸漸強屈之……。如此一炊頃，氣從口出，呼吸眼開……”,歷史回顧,20世紀60年代是現(xiàn)代心肺復蘇起始的里程碑：口對口人工呼吸胸外心臟按壓心臟電擊除顫,1957年P(guān)eter Safar對一群箭毒中毒的志愿者試驗發(fā)現(xiàn)，

5、過伸頭部可以保證氣道開放?？趯谌斯ね馐瞧駷橹顾型夥椒ㄗ钣行У?。從此確立了復蘇中口對口人工通氣的作用。,歷史回顧,1960年P(guān)eter Safer將口對口呼吸和胸外心臟按壓有機結(jié)合起來組合基本的心肺復蘇術(shù)（CPR），歸納為ABC步驟。1966年美國醫(yī)學會引用了上述成果，推廣徒手CPR，徒手心肺復蘇術(shù)為基本生命支持手法和技術(shù)，美國和歐洲平均每天能挽救近1000例院外猝死病人。,歷史回顧,美國AHA于1974、1980、1986、

6、1992年以及歐洲復蘇學會1992、1996、1998年均發(fā)表過復蘇指南,2000年國際復蘇指南的制定，首次由世界各國專家共同參與，聯(lián)合制定，其內(nèi)容更具廣泛性、先進代表性、權(quán)威性。,由美國心臟協(xié)會(Ａmrician Ｈeart Ａsociation,ＡＨＡ)和國際復蘇聯(lián)合委員會(Ｉnternationa Liaison Committee on Resuscitation,ＩＬＣＯＲ)聯(lián)合舉辦2005年心肺復蘇(ＣＰＲ)和心血管急診

7、(ＥＣＣ)科學治療推薦國際會議于2005年1月23至29日在美國南部城市達拉斯舉行。,心室停搏,無脈性電活動,三度房室傳導阻滯,各臟器對無氧缺血的耐受能力,大腦-----4-6分鐘小腦-----10-15分鐘延髓-----20-25分鐘心肌和腎小管細胞----30分鐘肝細胞-----1-2小時肺組織-----大于2小時,無氧缺血時腦細胞損傷的進程,腦循環(huán)中斷：10秒— 腦氧儲備耗盡20-30秒— 腦電活動消失4分鐘 —腦

8、內(nèi)葡萄糖耗盡，糖無氧代謝停止5分鐘—腦內(nèi)ATP枯竭，能量代謝完全停止4-6分鐘—腦神經(jīng)元發(fā)生不可逆的病理改變6小時— 腦組織均勻性溶解,時間就是生命,成功的關(guān)鍵 速度,呼吸循環(huán)停止后，每耽擱1分鐘，成功的把握就要下降7～10%，超過12分鐘，生存率只有2～5%4分鐘內(nèi)初級心肺復蘇，8分鐘內(nèi)高級心肺復蘇除顫往往是搶救成功與否的關(guān)鍵，因為室性快速性心律失常在成人心臟驟停中最常見。若未能在8-10分

9、鐘內(nèi)除顫并恢復自主循環(huán)，必將造成永久性大腦損害主張開展公眾參與的除顫,生存鏈,內(nèi)容提要,定義臨床表現(xiàn)處理,臨床表現(xiàn),前驅(qū)期（非特異性癥狀）終末事件期（急劇變化）心臟驟停（意識喪失、大動脈搏動消失、呼吸停止、心音消失）生物學死亡（腦死亡）,內(nèi)容提要,定義臨床表現(xiàn)處理,判斷,喊話：“喂！你怎么啦？”并拍其肩膀判斷呼吸胸廓有無起伏有無氣流呼出的聲音面部感覺有無氣流呼出 3～5s檢查大動脈搏動,,,,10秒,頸動脈位

10、置： 氣管與頸部胸鎖乳突肌之間的溝內(nèi)。方法：一手食指和中指并攏，置于氣管正中部位，男性可先觸及喉結(jié)然后向一旁滑移約2-3cm，至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣凹陷處。,處理,心肺復蘇（ Cardiopulmonary resuscitation，CPR） -氣道Air（A） ( B )呼 吸 -呼吸Breath（B） ( A )氣 道 -循環(huán)C

11、irculation（C） ( C )循 環(huán) -除顫 Defibrillation（D）,,,胸外按壓（C）,胸外按壓,部位：胸骨中下1/3交界處姿勢：一只手掌根部放在按壓部位胸骨上，另一手平行重疊壓在手背上，掌根平行胸骨，保證手掌用力在胸骨上，肘關(guān)節(jié)伸直、固定，垂直向下按壓深度：胸骨下壓5-6cm時間：按壓與放松相等頻率：100-120次/分,胸外按壓有效指標,大動脈搏動肱動脈收縮壓80mmHg以上面色（口

12、唇）紅潤知覺, 反射, 自主呼吸恢復瞳孔：由大變小，并有對光反射,初級心肺復蘇,開通氣道,A,仰臥于地或平板上 清除口及鼻內(nèi)異物 壓額抬頦，頭后仰、后屈，打 開氣道，便于通氣,人工呼吸（B）,吹氣持續(xù)1秒以上，確保有胸廓起伏正常吸氣即可，無需深吸氣無論單人或雙人進行心肺復蘇時，按壓和通氣的比例30：2，交替進行盡早氣管插管、面罩供氧，糾正低氧血癥,人工呼吸,電除顫（D）,建議早期除顫： -心臟驟停早期最常見

13、 心室顫動 -除顫治療最有效電極位置：胸骨右緣2-3肋間及心尖區(qū) 兩塊電極板之間的距離不應＜10cm能量選擇：單向波能量選擇：360J 雙向波能量選擇：120-200J放電模式：非同步電除顫,總 結(jié),早判斷,早復蘇,TIME IS LIFE,電 除 顫,defibrillation,中國醫(yī)大四院心內(nèi)科,苗 馳,,除顫儀的結(jié)構(gòu)

14、與原理,電除顫時間與生存率關(guān)系,外加電脈沖,心肌同時去極化電活動停止異位興奮灶與折返環(huán)消除,竇房結(jié)重新主導心律,,,工作原理,模式,同步,非同步,,電除顫的分類,位置,體內(nèi),體外,,方向,單相波,雙相波,,電除顫與電復律釋義,按傳統(tǒng)的說法心室顫動的治療叫除顫（defibrillation）而其他心動過速的治療叫復律（cardioversion）,單相與雙相除顫電流方向圖,更好的除顫效果：第一次電擊中 雙相波的成功率為

15、99％ 單相波成功率為93％更優(yōu)秀的房顫轉(zhuǎn)復更低的電流： 雙相方波除顫能量120J、150J、200J 相當于單相200J、300J、360J更低的心肌損傷和皮膚損傷：通過減低通過心肌峰值電流，從而減輕了對心肌和皮膚損傷,雙相波除顫的優(yōu)勢,電除顫的適應癥,心室顫動或心室撲動無脈性室速無法進行心電圖明確診斷（不能排除室顫或室速）VT的處理多形性VT應按VF處理，予高能量非同步直流電復律對

16、于單形或多形性VT鑒別困難，且病情不穩(wěn)定許多波形混亂的多形性VT，同步電復律常無法實施,電除顫的能量與方法,能量選擇心室顫動：單相波360J；雙相波150~200J無脈性室速：單相波200J；雙相波150J體外電除顫的方法檢查除顫器和連線是否完好打開除顫器電源選擇非同步電除顫選擇能量，充電電極板涂導電膏或用鹽水紗布包裹電極板,將電極板緊壓在準確位置前尖位：正極放在心尖區(qū)（左乳頭外側(cè)腋前線胸壁），負極放在胸骨右緣第二肋

17、間前后位：胸骨右 2-3肋間和左背部尖后位：一個電極板放在心尖部，另一個電極板放在病人背后右肩胛角，適用于右胸部裝有永久起搏器者兩塊電極板之間的距離不應＜l0cm 緊貼病人皮膚并稍加壓，不能留有空隙呼喊他人離開，確認所有人員沒有接觸 病床或病人,電除顫的能量與方法,,放電立即行5個周期的CPR后檢查心律必要時再次電除,電除顫的能量與方法,除顫注意事項,電極板一定涂優(yōu)質(zhì)導電膠或包鹽水紗布，適當用力將電板緊壓在胸壁上（5

18、kg），以減少經(jīng)胸阻抗兩電極板相隔10cm以上，如有植入性起搏器病人，電極板應距起搏器8cm以上除顫后立即作5個周期的CPR，再檢查心律除顫不成功者，應考慮和糾正誘發(fā)室顫的原因，如細顫應用腎上腺素使其轉(zhuǎn)為粗顫后再除顫,禁忌癥（同步電復律）,1、絕對禁忌癥（1）洋地黃性心律失常（2）室上性+完全房室傳導阻滯（3）“病竇”（4）無奎尼?。ɑ虬返馔┚S持條件（5）頻發(fā)陣發(fā)性心動過速（6）近期動脈栓塞或超聲心動圖房內(nèi)血栓而未抗

19、凝,電除顫與電復律基礎(chǔ),禁忌癥（同步電復律）,1、絕對禁忌癥2、相對禁忌癥（1）洋地黃中毒或低血鉀未糾正（2）甲亢未控制（3）心衰未糾正心臟明顯增大，或風濕活動，或急性心肌炎,電除顫與電復律基礎(chǔ),電轉(zhuǎn)復術(shù),電轉(zhuǎn)復術(shù)是通過心電圖上的R波觸發(fā)同步放電，電脈沖發(fā)放落在R波的降支即心室的絕對不應期中，使心肌除極,室性心動過速：單相波100J，雙相波50~60J；血液動力學不穩(wěn)定者首選室上速：單相波50~100J，雙相波30~50J；次

20、選心房撲動：單相波25~50J，雙相波20~30J；首選心房顫動：單相波100~200J，雙相波50~100J慢性房顫合并心室率快，癥狀明顯，或房顫引起心衰，洋地黃不能控制心室率心臟手術(shù)后新發(fā)生的房顫WPW合并心室率極快的房顫可首選,適應征與能量選擇,電轉(zhuǎn)復的方法,轉(zhuǎn)復前告知，簽知情同意書病人準備：仰臥，吸氧，建立靜脈通道麻醉：如患者意識清楚，應給予地西泮10~30mg，靜注選用同步放電模式電轉(zhuǎn)復出現(xiàn)室顫時應立即行非同

21、步電除顫非緊急電轉(zhuǎn)復者轉(zhuǎn)律前抗心律失常治療、抗凝治療；轉(zhuǎn)律后用藥物維持轉(zhuǎn)復前注意離子，防止低鉀血癥余同電除顫,電轉(zhuǎn)律禁忌證,洋地黃中毒引起的心律失常室上性心律失常伴高度或完全AVBSSS綜合征伴發(fā)的慢-快綜合征陣發(fā)性心動過速反復頻繁發(fā)作者低血鉀未糾正者感染和風濕活動沒有控制者心功能極差，心胸比55%，年齡大，病史長,電復律的并發(fā)癥,心律失常心肌損傷低血壓肺水腫肺和體循環(huán)栓塞皮膚灼傷,謝謝！,附,妊娠并發(fā)室上性

22、心律失常,大約50 %的妊娠婦女可有房性早搏 , 通常為良性 ,能耐受妊娠期間 ,持續(xù)性心律失常較少見 ( 2‰～3‰) , 其中陣發(fā)性室上速發(fā)作癥狀加重者約占20%幾乎所有常用的抗心律失常藥均可不同程度穿透胎盤屏障 ,因此必須考慮到藥物對胎兒的不良作用,室上性快速心律失常治療指南,由于缺乏妊娠婦女中的對照研究 ,所有抗心律失常藥都應視為可能對胎兒有一定的毒性 , 應盡可能避免使用 , 尤其在妊娠頭3個月內(nèi)癥狀輕 、無結(jié)構(gòu)性心臟病

23、者應以勸慰為主 ,僅在癥狀難以忍受或心動過速引起血流動力學障礙時才予抗心律失常藥干預,妊娠并發(fā)室上性心律失常,室上性快速心律失常治療指南,對于懷孕前已存在有明顯癥狀的室上速發(fā)作的婦女 ,應盡可能在懷孕前作導管消融治療 對于已懷孕而藥物治療無效或難以耐受發(fā)作癥狀的患者 , 必要時也可在妊娠中期 ( 第4～6個月 )作上述治療,妊娠并發(fā)室上性心律失常,室上性快速心律失常治療指南,一般發(fā)作的處理：刺激迷走神經(jīng)方法：在發(fā)作早期使用效果較好。

24、患者可以通過深吸氣后屏氣，再用力做呼氣動作（Valsalva法）、或用壓舌板等刺激懸雍垂（即咽喉部）產(chǎn)生惡心感、壓迫眼球、按摩頸動脈竇等方法終止心動過速。藥物治療：腺苷 6mg加入2～5ml葡萄糖快速靜注，無效可在數(shù)分鐘后給予12mg快速靜注。腺苷對竇房結(jié)和房室結(jié)傳導有很強的抑制作用，可出現(xiàn)竇性停搏，房室阻滯等緩慢性心律失常。但因持續(xù)時間短，僅數(shù)十秒，不需特殊處理。對有冠心病患者、嚴重支氣管哮喘、預激綜合征不宜選用。,《心律失常緊急

25、處理專家共識》2013,其它：靜脈β-阻滯劑、洋地黃類藥物在其它藥物無效的情況下可以用。靜脈美托洛爾可以1～2mg/min的速度靜脈給藥，用量可達5mg。間隔5min，可再給5mg，直到取得滿意的效果，總劑量不超過10～15mg。西地蘭首次劑量0.4～0.6 mg，用葡萄糖注射液稀釋后緩慢注射；2～4小時后可再給予0.2～0.4 mg?？偭靠蛇_1.0～1.2 mg。食管心房快速刺激：可用于所有室上速患者，特別適用于無法用藥，有心動過緩

26、病史者。具體方法見急性心律失常處理常用技術(shù)。,《心律失常緊急處理專家共識》2013,特殊情況下室上速的治療：孕婦：當孕婦面臨的風險大于胎兒時應該進行治療。盡量避免靜脈用藥，宜用刺激迷走神經(jīng)法或食管心房快速刺激終止室上速。血流動力學不穩(wěn)定時可行電轉(zhuǎn)復。當其它措施無效或不能應用時，可應用藥物治療，選擇藥時需兼顧孕婦和胎兒的近期和長期安全，可首選腺苷靜注，美托洛爾也可應用。,《心律失常緊急處理專家共識》2013,持續(xù)性單形室速:有血流動力