第七章 疼痛患者的護(hù)理詳解

1、第七章疼痛患者的護(hù)理,學(xué)習(xí)目標(biāo),掌握:疼痛、內(nèi)臟痛的概念,疼痛的護(hù)理原則及 措施熟悉:影響疼痛的因素，常見的疼痛評(píng)估工具了解:疼痛的分類,疼痛發(fā)生的原因和發(fā)病機(jī)制,15－2,第一節(jié) 疼痛概述,概念及分類原因及發(fā)生機(jī)制影響疼痛的因素疼痛對(duì)疾病和個(gè)體的影響,15 －3,疼痛是臨床中最普遍、最重要的征象和癥狀。是有害因素侵襲機(jī)體的一個(gè)信號(hào)，它常與疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸有著極為密切的聯(lián)系,是診斷和鑒別疾病的重要指標(biāo)之一。

2、,第一節(jié) 疼痛概述,一、疼痛的概念,疼痛(pain)：是組織損傷或與潛在的組織損傷相關(guān)的一種不愉快的軀體感覺和情感經(jīng)歷。補(bǔ)充:對(duì)于無交流能力的個(gè)體,決不能否認(rèn)其存在疼痛的體驗(yàn),需要適當(dāng)?shù)拇胧﹣砭徑馓弁础?15－5,,疼痛是人體對(duì)有害刺激的一種保護(hù)性防御反應(yīng)，具有保護(hù)和防御功能。,疼痛有雙重含義: 痛感覺和痛反應(yīng)痛感覺:是一種意識(shí)現(xiàn)象,是個(gè)體的主觀知覺體驗(yàn) 痛反應(yīng):是機(jī)體對(duì)疼痛刺激所產(chǎn)生的一系列生理病理變化和心理變化。,14－6,

3、一、疼痛的概念,,,,疼痛的分類,,,按疼痛病程分急性痛： 突然發(fā)生，有明確的開始時(shí)間，持續(xù)時(shí)間較短。慢性痛： 疼痛持續(xù)3個(gè)月以上，具有持續(xù)性、頑固性和反復(fù)性的特點(diǎn)。,15－9,疼痛的分類,按疼痛程度分微痛：似痛非痛，常無其他感覺復(fù)合出現(xiàn)。輕痛：程度輕微，范圍局限，個(gè)體能正常生活， 睡眠不受干擾。甚痛：程度明顯、較重,合并痛反應(yīng),睡眠受干擾。劇痛：程度劇烈,痛反應(yīng)劇烈,不能忍受,睡眠受到

4、 嚴(yán)重干擾,可伴有自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。,15－10,疼痛的分類,按疼痛性質(zhì)分鈍痛：酸痛、脹痛、悶痛、緊箍痛 等。銳痛：刺痛、切割痛、灼痛、絞痛、撕裂樣痛、爆裂樣痛等。其他：如跳痛、反跳痛、壓榨樣痛、牽拉樣痛等。,15－11,疼痛的分類,按疼痛起始部位及傳導(dǎo)途徑分皮膚痛：疼痛刺激來自體表。軀體痛：是指肌肉、肌腱、筋膜和關(guān)節(jié)等深部組織引起的疼痛。內(nèi)臟痛：是因內(nèi)臟器官受到機(jī)械性牽拉、擴(kuò)張、痙攣、炎癥、缺血、缺氧以及化學(xué)性刺激等

5、引起。,15－12,,疼痛的分類,按疼痛起始部位及傳導(dǎo)途徑分牽涉痛：即內(nèi)臟器官疾病引起疼痛的同時(shí) 在體表某部位也發(fā)生痛感。假性痛：指去除病變部位后仍感到 相應(yīng)部位疼痛。神經(jīng)痛：為神經(jīng)受損所致，表現(xiàn)為劇烈的 灼痛和酸痛。,15－13,14－14,牽涉痛：,患者往往覺得痛的部位不在病變的局部，而在體表的某一特定區(qū)域的皮膚，如右圖所示。 牽涉痛產(chǎn)生的

6、原因，具有一定的解剖關(guān)系，它們都受同一脊髓節(jié)段的后根神經(jīng)支配，即患病內(nèi)臟的傳入N纖維和被牽涉的皮膚部位的傳入N纖維由同后跟進(jìn)入脊髓。來自內(nèi)臟的疼痛可以擴(kuò)散到正常情況下只傳導(dǎo)來自皮膚的疼痛感覺的某些N中去，致使痛覺好像來自皮膚自身。,疼痛的分類,按部位分 最常見的有:頭痛、胸痛、腹痛、腰背痛、骨痛、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛等。。。。,15－15,疼痛的分類,按系統(tǒng)分神經(jīng)系統(tǒng)疼痛 血液系統(tǒng)疼痛 消化系統(tǒng)

7、疼痛 泌尿系統(tǒng)疼痛 免疫系統(tǒng)疼痛,心血管系統(tǒng)疼痛呼吸系統(tǒng)疼痛內(nèi)分泌系統(tǒng)疼痛運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疼痛心理性疼痛,15－16,二、疼痛的原因及發(fā)生機(jī)制,疼痛的原因溫度刺激：燙傷、凍傷化學(xué)刺激：酸、堿、組胺、5-羥色胺、緩激肽物理損傷：割、刺、壓、拉 病理改變：缺血、缺氧、炎癥、牽拉、痙攣心理因素：憤怒、悲傷、恐懼、緊張,15－17,二、疼痛的原因及發(fā)生機(jī)制,15－18,三、影響疼痛的因素,

8、客觀因素：年齡、文化修養(yǎng)、環(huán)境、社會(huì)支持、 行為作用主觀因素：以往的經(jīng)歷、注意力、情緒、對(duì)疼痛 的態(tài)度、個(gè)人素質(zhì),15－19,（一）客觀因素,年齡：痛覺的閾值與年齡成正比信仰與文化：勇敢、忍耐、堅(jiān)韌 環(huán)境變化與社會(huì)支持：和諧、溫暖、愛行為作用：睡眠、娛樂、運(yùn)動(dòng)醫(yī)源性因素治療和護(hù)理操作護(hù)理人員:如護(hù)士掌握疼痛相關(guān)的知識(shí)、技巧及其工作經(jīng)驗(yàn)等,15－20,（二）主觀因素,過去

9、的經(jīng)驗(yàn)：一朝被蛇咬十年怕井繩 注意力：集中與分散 情緒因素：積極與消極、愉快與悲哀 對(duì)疼痛的態(tài)度：對(duì)疼痛的認(rèn)知、聽天由命個(gè)人素質(zhì)：性格、氣質(zhì)、神經(jīng)質(zhì)（暗示）,15－21,四、疼痛對(duì)個(gè)體的影響,精神心理方面的改變抑郁焦慮 憤怒恐懼,15－22,四、疼痛對(duì)個(gè)體的影響,生理反應(yīng) 呼吸系統(tǒng) 循環(huán)系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 內(nèi)分泌系統(tǒng) 凝血機(jī)制 其他,15－23,,,血壓升高 心率增快 呼吸頻率增快 神

10、經(jīng)內(nèi)分泌及代謝反應(yīng) 如:兒茶酚胺分泌增加、血糖上升等 生化反應(yīng) 如：激素、酶類和代謝系統(tǒng)的生化紊亂等,四、疼痛對(duì)個(gè)體的影響,行為反應(yīng)語言反應(yīng) 疼痛的語言表述是患者對(duì)疼痛 最為可靠的反映。軀體反應(yīng) 整體行為和局部反應(yīng),15－24,第二節(jié) 疼痛的護(hù)理,疼痛的護(hù)理評(píng)估疼痛的護(hù)理原則疼痛的護(hù)理措施,15－25,一、疼痛的護(hù)理評(píng)估,（一）評(píng)估的內(nèi)容（二）評(píng)估的方法（三）評(píng)估的操作流程（四）

11、評(píng)估的記錄,15－26,（一）評(píng)估的內(nèi)容,對(duì)疼痛的評(píng)估應(yīng)采用綜合性評(píng)估除患者的一般情況（性別、年齡、職業(yè)、診斷、病情等）和體格檢查外，還應(yīng)評(píng)估疼痛病史、社會(huì)心理因素、醫(yī)療史及鎮(zhèn)痛效果等。,15－27,1.疼痛病史,疼痛的部位、發(fā)作的方式、程度、性質(zhì)、 伴隨癥狀、開始時(shí)間和持續(xù)時(shí)間等;患者自身控制疼痛的方式、對(duì)疼痛的耐受性;疼痛發(fā)生時(shí)的表達(dá)方式;引起或加重疼痛的因素;其他伴隨癥狀。,15－28,1.疼痛病史,目前處理和療效情

12、況;目前的功能水平;目前確知的應(yīng)激源;既往的鎮(zhèn)痛治療及減輕疼痛的方法等。,15－29,2.社會(huì)心理因素,家屬和他人的支持情況；鎮(zhèn)痛藥物使用不當(dāng)或?yàn)E用的危險(xiǎn)因素；包括:患者自身因素和環(huán)境、社會(huì)因素精神病史和精神狀態(tài)；鎮(zhèn)痛不足的危險(xiǎn)因素等。,15－30,3.醫(yī)療史,目前和既往的疾病史和治療史;藥物濫用史;其他重大疾病及狀況，既往所患的慢性疼痛情況等。,15－31,4.鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估,對(duì)疼痛程度、性質(zhì)和范圍的再評(píng)估;對(duì)治療

13、效果和治療引起的不良反應(yīng)的評(píng)價(jià)。,15－32,4.鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估,對(duì)鎮(zhèn)痛效果評(píng)估的主要依據(jù): 患者的主訴 對(duì)鎮(zhèn)痛效果評(píng)估還可采用:百分比量表:從0～100代表從無緩解到完全緩解4級(jí)法:包括完全緩解、部分緩解、輕度緩解、無效四級(jí),15－33,4.鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估,疼痛控制在什么水平會(huì)比較理想 (以0～10數(shù)字評(píng)分法為例)創(chuàng)傷后、手術(shù)后等急性疼痛當(dāng)疼痛程度≤4時(shí)，護(hù)士可選擇護(hù)理權(quán)限范 圍內(nèi)的方法止痛，并報(bào)告醫(yī)

14、生；當(dāng)疼痛程度≥5時(shí)，護(hù)士應(yīng)報(bào)告醫(yī)生， 給予有效止痛藥物。,15－34,4.鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估,疼痛控制在什么水平會(huì)比較理想 癌性疼痛患者要求應(yīng)用三階梯止痛,使患者達(dá)到夜間睡眠時(shí)、白天休息時(shí)、日間適當(dāng)活動(dòng)時(shí)基本無痛。,15－35,（二）評(píng)估方法,1. 交談法 2. 觀察與臨床檢查 3. 疼痛程度的評(píng)估,15－36,1.交談法,詢問：疼痛的部位、牽涉痛的位置以及疼痛有無放射；過去24h和當(dāng)前、靜息時(shí)和活動(dòng)時(shí)的疼痛程度；

15、疼痛對(duì)睡眠和活動(dòng)等方面的影響；疼痛的發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、過程、持續(xù)性還是間斷性，加重和緩解因素及其他相關(guān)癥狀；,15－37,1.交談法,詢問：已采用過的減輕疼痛的措施目前的療效過去有無疼痛經(jīng)歷以往疼痛的特征既往的鎮(zhèn)痛治療、用藥原因、持續(xù)時(shí)間、療效和停藥原因等情況。,15－38,2.觀察與臨床檢查,觀察: 患者疼痛時(shí)的生理、行為和情緒反應(yīng) 靜止不動(dòng)：四肢或外傷 無目的的亂動(dòng)：以分散注意力 保護(hù)動(dòng)作：逃避性反射 規(guī)律性動(dòng)

16、作或按摩動(dòng)作：按壓頭部、按摩腹部 疼痛時(shí)發(fā)出的各種聲音：呻吟、尖叫、嗚咽、哭泣等。,15－39,,臨床檢查:疼痛的部位、局部肌肉的緊張度;測量脈搏、呼吸、血壓及動(dòng)脈血?dú)庥袩o改變等。,,3.疼痛程度的評(píng)估,疼痛的評(píng)估工具面部表情疼痛評(píng)定法(face pain scale ，F(xiàn)PS) 視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)數(shù)字(numerical rating scale，NRS) 語言評(píng)價(jià)量表(

17、verbal rating scale，VRS)Prince-Henry評(píng)分法按WHO的疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估,15－41,（1）面部表情疼痛評(píng)定法（FPS）,15－42,此法適用于3歲以上的患者，沒有特定文化背景或性別要求。急性疼痛，老年人，小兒，表達(dá)能力喪失者特別適用,0: 完全無疼痛感。1: 偶爾感到疼痛,不影響日常生活。2: 有疼痛感,但能輕微活動(dòng),如散步。3: 有疼痛感,不能長時(shí)間活動(dòng)。4: 有疼痛感,除上廁所外不能

18、活動(dòng)。5: 疼痛劇烈無法自由活動(dòng)。,（2）視覺模擬量表（VAS）,44,0無痛,10 劇痛,請(qǐng)患者在直線上做標(biāo)記，測量無痛段至標(biāo)記的距離，即為疼痛評(píng)分值。,（3）語言評(píng)價(jià)量表（VRS）,15－45,請(qǐng)患者按照自身的疼痛程度選擇合適的文字表達(dá)。,（4）數(shù)字評(píng)價(jià)量表（NRS）,（5）Prince-Henry評(píng)分法,主要適用于：胸腹部大手術(shù)后或氣管切開插管不能說話的患者，需要在術(shù)前訓(xùn)練患者用手勢來表達(dá)疼痛程度。,15－47,（5）

19、Prince-Henry評(píng)分法,可分為5個(gè)等級(jí)，0～4分，其評(píng)分方法為：0分:咳嗽時(shí)無疼痛。1分:咳嗽時(shí)才有疼痛發(fā)生。2分:安靜時(shí)無疼痛，但深呼吸時(shí)有疼痛發(fā)生。3分:靜息狀態(tài)時(shí)即有疼痛，但較輕微，可忍受。4分:靜息狀態(tài)時(shí)即有劇烈疼痛，并難以忍受。,15－48,（6）WHO的疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),0級(jí)：指無痛。1級(jí)（輕度疼痛）：平臥時(shí)無疼痛，翻身咳嗽時(shí)有輕度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影響。2級(jí)（中度疼痛）：靜臥時(shí)痛，翻身咳嗽時(shí)加劇，

20、不能忍受，睡眠受干擾，要求用鎮(zhèn)痛藥。3級(jí)（重度疼痛）：靜臥時(shí)疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴(yán)重受干擾，需要用鎮(zhèn)痛藥。,15－49,（三）評(píng)估的操作流程,目的：為有效控制疼痛提供依據(jù)素質(zhì)要求：端莊整潔，敏捷準(zhǔn)確。操作流程：護(hù)理程序 ◎相信患者的疼痛存在 ◎與患者交談，傾聽對(duì)疼痛的描述 ◎觀察疼痛的伴隨癥狀,14－50,注意事項(xiàng)： 1.至少教會(huì)患者使用一種疼痛評(píng)價(jià)量表 2.醫(yī)、護(hù)、患三

21、方使用同一種評(píng)價(jià)工具 3.當(dāng)評(píng)估分值≤4分時(shí)，護(hù)士有權(quán)按權(quán)限范圍進(jìn)行鎮(zhèn)痛處置；當(dāng)分值≥5分時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑執(zhí)行鎮(zhèn)痛。,14－51,（三）評(píng)估的操作流程,（四）評(píng)估的記錄,大致可分為兩類：護(hù)士完成的住院患者的護(hù)理記錄門診患者完成的自我護(hù)理記錄護(hù)士在護(hù)理病歷中的入院評(píng)估單、患者護(hù)理記錄單及特護(hù)記錄單關(guān)于疼痛的項(xiàng)目中記錄患者的疼痛情況。,15－52,（四）評(píng)估的記錄,記錄內(nèi)容：應(yīng)突出疼痛的時(shí)間，疼痛程度、部位、性質(zhì)，鎮(zhèn)痛方

22、法和時(shí)間，疼痛緩解程度及疼痛對(duì)睡眠和活動(dòng)的影響等方面。,15－53,二、疼痛的護(hù)理原則,醫(yī)護(hù)合作，充分發(fā)揮護(hù)士的作用結(jié)合患者個(gè)體的情況區(qū)別對(duì)待教會(huì)患者使用一種疼痛評(píng)估工具對(duì)疼痛清醒患者至少每4～8h溝通評(píng)估1次相信主訴工具評(píng)估結(jié)果，與醫(yī)生共同制定治療護(hù)理計(jì)劃鎮(zhèn)痛治療后30min要做1次效果評(píng)估配合應(yīng)用非藥物的鎮(zhèn)痛措施，提高效果,三、疼痛的護(hù)理措施,（一）全面、正確、持續(xù)地評(píng)估患者的疼痛；（二）減少或消除引起患者疼痛的病因

23、；（三）合理運(yùn)用緩解或消除疼痛的方法；藥物止痛 患者自控鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用物理止痛 針灸止痛 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法,15－55,1. 藥物止痛,鎮(zhèn)痛藥物的分類 鎮(zhèn)痛藥物的常見給藥途徑 WHO所推薦的三階梯鎮(zhèn)痛療法的基本原則和內(nèi)容患者自控鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用,15－56,（三）合理運(yùn)用緩解或解除疼痛的方法,（1）鎮(zhèn)痛藥物的分類,主要分3大類阿片類鎮(zhèn)痛藥:如嗎啡、哌替啶、芬太尼等。非阿片類鎮(zhèn)痛藥:如水楊酸類藥物、苯胺類藥物，非甾體抗炎

24、藥等。其他輔助類藥物:如激素、解痙藥、維生素類藥物、局部麻醉藥和抗抑郁類藥物等。,15－57,（2）鎮(zhèn)痛藥物的常見給藥途徑,給藥途徑以無創(chuàng)為主常見給藥途徑:口服給藥法 經(jīng)皮膚給藥法 皮下注射給藥法,直腸給藥法肌內(nèi)注射法靜脈給藥法,15－58,（3）三階梯鎮(zhèn)痛療法,目的逐漸升級(jí)，合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑來緩解疼痛。原則口服給藥、按時(shí)給藥、按階梯給藥、個(gè)體化給藥、密切觀察藥物不良反應(yīng)及宣教。,15－59,（

25、3）三階梯鎮(zhèn)痛療法,內(nèi)容第一階梯：使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物， 主要適用于輕度疼痛的患者。第二階梯：選用弱阿片類鎮(zhèn)痛藥物， 主要適用于中度疼痛的患者。第三階梯：選用強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥物， 主要用于重度和劇烈癌痛的患者。,15－60,14－61,WHO推薦的癌性疼痛三階梯療法,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,3,,,,,非阿片類,弱阿片類±1階段,強(qiáng)阿片類&

26、#177;12階段,最痛,無痛,給藥原則：階梯給藥口服給藥按時(shí)給藥個(gè)體化用藥,,,14－62,可加入輔助藥減少主要的用量和副作用催眠藥：地西泮鎮(zhèn)靜藥：氯丙嗪抗抑郁藥：阿米替林,（4）患者自控鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用,患者自控鎮(zhèn)痛泵(patient control analgesia, PCA) 患者疼痛時(shí)，通過由計(jì)算機(jī)控制的微量泵主動(dòng)向體內(nèi)注射設(shè)定劑量的藥物，符合按需鎮(zhèn)痛的原則，既減少了醫(yī)護(hù)人員的操作，又減輕了患者的痛苦和 心理負(fù)

27、擔(dān)。,15－63,14－64,自 控 鎮(zhèn) 痛,自控鎮(zhèn)痛需要PCA儀：（1）注藥泵 （2）自動(dòng)控制裝置 （3）輸入管道和防止返流的單向活瓣調(diào)整2個(gè)基本數(shù)據(jù)： （1）單次劑量 （2）鎖定時(shí)間,特殊疼痛的護(hù)理措施,使用藥物鎮(zhèn)痛的注意事項(xiàng),了

28、解鎮(zhèn)痛藥物的作用、不良反應(yīng)、給藥途徑、劑量、適應(yīng)證和禁忌證；未明確診斷前，勿隨意使用鎮(zhèn)痛藥；術(shù)后疼痛做到發(fā)作前給藥，開始給足藥量，以后改為維持量，必要時(shí)聯(lián)合用藥；如果非麻醉藥物達(dá)到止痛效果，就不要使用麻醉藥物；用藥后評(píng)估和記錄止痛效果。,14－66,百害的尼古丁與疼痛：,吸煙會(huì)加重肌肉和關(guān)節(jié)疼痛吸煙除了對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響外，還能影響頸部、 背部、膝關(guān)節(jié)及其它關(guān)節(jié)的疼痛癥狀。吸煙者對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)要比非吸煙者更快。吸煙者患

29、牙周病的危險(xiǎn)性比不吸煙者高兩倍， 煙癮大的危險(xiǎn)性要高出七倍。吸煙可誘發(fā)心動(dòng)過速和各種類型的心律失常,2. 物理止痛,指應(yīng)用各種人工的物理因子作用于患病機(jī)體，引起機(jī)體的一系列生物學(xué)效應(yīng)，使疾病得以康復(fù)。物理因子可分成兩大類:大自然的物理因子和人工產(chǎn)生的物理因子。,15－67,3. 針灸止痛,根據(jù)疼痛的部位，針刺相應(yīng)的穴位，使人體經(jīng)脈疏通、氣血調(diào)和，以達(dá)到止痛的目的。,15－68,4.經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法（TENS）,經(jīng)皮膚將特定的低

30、頻脈沖電流輸入人體，利用其所產(chǎn)生的無損傷性鎮(zhèn)痛作用，來治療疼痛為主疾病的電刺激療法稱為經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法。主要用于治療慢性疼痛,15－69,(四)提供社會(huì)心理支持,告知對(duì)疼痛的情緒反應(yīng)是正常的；提供情感支持，幫助認(rèn)識(shí)疼痛需要講出來；告知會(huì)有可行的辦法來控制疼痛；必要時(shí)幫助獲得治療并提供相關(guān)信息，教會(huì)應(yīng)對(duì)技能以緩解疼痛，增強(qiáng)個(gè)人控制能力。,15－70,（五）恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用心理護(hù)理方法及疼痛心理療法,心理護(hù)理減輕心理壓力控制注意力和