精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)-重在落地

1、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué) 重在落地,提 綱,精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)概念衍生精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)美國發(fā)展精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)國內(nèi)現(xiàn)狀中國精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)前景建立臨床應(yīng)用聯(lián)盟,臨床醫(yī)學(xué)依然面臨巨大挑戰(zhàn),醫(yī)學(xué)技術(shù)的巨大進(jìn)步疾病死亡率明顯降低腫瘤死亡率降低甚少,臨床醫(yī)學(xué)依然面臨巨大挑戰(zhàn),循證醫(yī)學(xué)建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，推動了醫(yī)學(xué)進(jìn)步巨大進(jìn)步：很多疾病治療療效欠佳,常見臨床藥物治療有效率哮喘、糖尿病、抑郁癥等 ： ~60%丙肝、骨質(zhì)疏松、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 ： <50%抗腫瘤藥物：

2、 5---24% “瘤去人亡”臨床證據(jù)不足50%,美國的不精準(zhǔn)用藥情況許多藥物只對少數(shù)病人（藍(lán)色）起作用但許多患者（紅色）同樣在服用,臨床用藥失當(dāng)依然嚴(yán)峻,中國每年因藥物毒副作用，250萬人住院，20萬人死亡,中美用藥錯誤形勢對比,150萬人住院10萬人死亡,250萬人住院20萬人死亡,藥物反應(yīng)個體差異無法用詢證醫(yī)學(xué)解釋,相同藥物治療的一組人群,療效有差異,療效好,療效不好或無療效,毒副反應(yīng),,不考慮遺傳差異，治療差異無法

3、解釋,相同藥物治療的一組人群,療效有差異,療效好,療效不好或無療效,毒副反應(yīng),,不考慮遺傳差異，治療差異無法解釋,藥物個體差異的影響因素,基因“分型”,精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)發(fā)展必然,,,基因組學(xué),精準(zhǔn)診斷,精準(zhǔn)治療,分子病理學(xué),病理基因診斷,藥物基因組學(xué),個體化治療,診斷,大數(shù)據(jù),遠(yuǎn)程移動醫(yī)療,精準(zhǔn)醫(yī)學(xué),按指南診斷,按指南治療,環(huán)境,治療,傳統(tǒng)循證醫(yī)學(xué),,,,+,+,+,+,+,追求精準(zhǔn)：從概念到實踐,精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)：一種新的、綜合評

4、估個體的基因、環(huán)境和生活方式的差異后，所采取的疾病防治方法,http://www.nih.gov/precision-medicine-initiative-cohort-program,啟動精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃背景,人類基因組計劃已經(jīng)完成生物醫(yī)學(xué)分析技術(shù)長足進(jìn)步大數(shù)據(jù)的各種工具不斷涌現(xiàn),http://www.nih.gov/precision-medicine-initiative-cohort-program,適逢其時！,精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)與循證

5、醫(yī)學(xué)的比較,傳統(tǒng)的循證醫(yī)學(xué)治療方法防范毒副作用產(chǎn)生,循證醫(yī)學(xué),精準(zhǔn)醫(yī)學(xué),循證醫(yī)學(xué)+基因信息明確：指征、禁忌、劑量,A：6-巰嘌呤治療白血病，按體表面積準(zhǔn)確給藥，并不能減少嚴(yán)重毒副作用B：按體表面積+代謝酶突變基因給藥，能有效避免嚴(yán)重毒副作用,精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵技術(shù),精準(zhǔn)確定治療靶點和治療效應(yīng),一代測序技術(shù)SNP分析技術(shù)藥物分析技術(shù),藥物基因組學(xué),個體化醫(yī)學(xué),精準(zhǔn)醫(yī)學(xué),,,一代測序技術(shù)SNP分析技術(shù)臨床研究和實踐,二代測序技術(shù)

6、大數(shù)據(jù)分析技術(shù)SNP分析技術(shù)臨床研究和實踐大規(guī)模生物樣本庫其他組學(xué)技術(shù)結(jié)合遠(yuǎn)程醫(yī)療結(jié)合移動醫(yī)療,精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)目標(biāo),療效最大化,損害最小化,資源最優(yōu)化,提 綱,精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)概念衍生精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)美國發(fā)展精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)國內(nèi)現(xiàn)狀中國精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)前景建立臨床應(yīng)用聯(lián)盟,美國精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)短期目標(biāo),確定靶向藥物的臨床研究，促進(jìn)成人和兒童的腫瘤治療研究抗腫瘤聯(lián)合治療方案獲得克隆藥物抵抗的新知識,基于已知癌癥基因組信息，擴(kuò)展可阻斷和治療的腫瘤疾病譜,美國精

7、準(zhǔn)醫(yī)學(xué)長期目標(biāo),藥物基因組學(xué)發(fā)展：正確的患者及藥物、準(zhǔn)確的劑量確定疾病預(yù)防和治療的新靶點測試移動醫(yī)療裝置是否可促進(jìn)健康行為方式奠定精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在其他疾病領(lǐng)域的科學(xué)基礎(chǔ),美國國家癌癥研究所,CGCI：癌癥基因組特征計劃 已完成,CTD2：腫瘤靶點的發(fā)現(xiàn)和發(fā)展計劃 已完成,CGAP：癌癥基因組解剖計劃 已完成,TARGET：靶標(biāo)計劃（兒童腫瘤） 已完成,TCGA：癌癥基因組圖譜計劃

8、 已完成,CGEMS：腫瘤易感性遺傳標(biāo)記計劃 進(jìn)行中,,The Cancer Genome Atlas,The Cancer Genome Anatomy Project,美國精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)長期目標(biāo),建立藥物基因組學(xué)數(shù)據(jù)庫，致力于藥物基因組學(xué)的臨床應(yīng)用已經(jīng)發(fā)布66個一線藥物的個體化治療指南,美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）,至2015年12月1日，各國基因相關(guān)藥物達(dá)201個美國172個，歐盟92個，加拿大103個，日本29個非靶向

9、藥物175個，靶向藥物26個,美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）,2006年，69個基因相關(guān)藥物，涉及24.3%患者 FDA報告：2006年全美國3600萬份患者的用藥記錄，其中880萬份（24.3%）患者使用了說明書中有人基因信息標(biāo)注的藥物。 pharmacotherapy.2008 Aug;28(8):992-8.目前基因相關(guān)藥物已達(dá)201個，會涉及更多的患者,對基因檢測的要求,須

10、測基因后才能使用建議測基因后再使用,Prevalence of use of Required or Recommended Pharmacogenomic Tests in Drug Label,對基因檢測的要求,氟尿嘧啶，須測代謝酶DPD基因，若基因缺失，會致致死性毒副作用，禁用卡馬西平，要求華人用藥前必須檢測HLA-B1502，否則可能出現(xiàn)致死性后果,使用前須測基因的藥物,建議測基因后再使用藥物,華法林，根據(jù)患者基因型調(diào)整劑量

11、，更安全搞高效倍他樂克，根據(jù)患者基因型調(diào)整劑量,精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用示例,華法林的精準(zhǔn)用藥,美國每年新增200萬患者使用發(fā)華林使用基因指導(dǎo)用藥，每年可在美國減少10萬多起藥物不良反應(yīng)每年可為美國節(jié)約11億3千萬美元的醫(yī)療開支,根據(jù)基因型，計算華法林維持劑量,美國精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)醫(yī)保支付,醫(yī)保為藥物精準(zhǔn)治療的的相關(guān)基因檢測付費,如藍(lán)十字和藍(lán)盾聯(lián)盟為抗幽門螺桿菌藥物治療基因檢測付費,美國精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)臨床現(xiàn)狀,醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展不均多數(shù)醫(yī)生未被培訓(xùn)教學(xué)醫(yī)

12、院領(lǐng)先實施涉及風(fēng)險絕對執(zhí)行,美國精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)臨床實踐,警示風(fēng)險：醫(yī)生開具處方時，若藥物（6-巰嘌呤）的毒副作用與患者的基因有關(guān)，HIS系統(tǒng)進(jìn)行警示若不知患者基因型，則要求醫(yī)生不使用該藥物,美國精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)臨床實踐,基因檢測與信息化控制：醫(yī)生需給患者使用該藥物先測基因，再通過信息系統(tǒng)傳遞患者基因信息,美國精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)臨床實踐,個體化藥物治療根據(jù)患者基因型（TPMP雜合突變型），藥師給出劑量修正意見：劑量減半提前預(yù)防毒副作用的發(fā)生,國內(nèi)醫(yī)療

13、亟待改善,2013年醫(yī)保支付藥費超5000億元常規(guī)藥物治療有效率低無效藥費支出約1000億元無效診療支出約數(shù)百億元,精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)未成體系,基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)界基因組學(xué)研究薄弱，成果碎片化，不成體系創(chuàng)新型靶向藥物研究缺乏,臨床醫(yī)學(xué)界建立跨醫(yī)院的全國性體系者不多研究者躲在一個醫(yī)院內(nèi)，單點式研究,生物公司基因檢測服務(wù)者多，進(jìn)行疾病風(fēng)險預(yù)測，可信度低進(jìn)行個別疾病的風(fēng)險基因檢測，如唐篩、耳聾等無能力根據(jù)患者基因特征，形成系統(tǒng)的治療方案,法

14、規(guī)亟待完善,CFDA除了在卡馬西平1個非靶向藥的說明書中，要求用藥前檢測毒性風(fēng)險基因HLA-B*1502外，尚無其他非靶向藥品的說明書標(biāo)注了患者基因信息與美國、歐盟、日本和加拿大已在175個非靶向藥品說明書中納入患者基因信息相比，差距很大衛(wèi)計委出臺了一些鼓勵個體化治療的政策，但均非強制性，醫(yī)院執(zhí)行情況不一,精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)提高療效安全,開展精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，可避免別嘌醇、卡馬西平、巰嘌呤、氯吡格雷、甲氨蝶呤等失當(dāng)至死的嚴(yán)重不良事件類比華法林

15、精準(zhǔn)治療對美國的意義，我國每年可減少十萬起嚴(yán)重藥物不良反應(yīng),精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)提高費用效率,減少藥品無效使用減少醫(yī)保無效支付每年節(jié)約500億元提高醫(yī)保費用效率醫(yī)保精準(zhǔn)支付亟待加強,精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)前期工作,2004年啟動藥物基因組學(xué)研究2004-2011年，開始實施：基因檢測方法的比較和研究確定藥物的基因組學(xué)臨床意義初步建立精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)治療方案建立精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)團(tuán)隊,精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)前期工作,2012年精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)服務(wù)臨床建立老年常見病精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)評價體系

16、建立老年常見病精準(zhǔn)藥物治療方案精準(zhǔn)治療患者數(shù)百例，療效理想,精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)前期工作,2013年起，向全國分享精準(zhǔn)治療方案不斷完善成人常見病的精準(zhǔn)治療方案建立兒科疾病精準(zhǔn)治療方案建立婦產(chǎn)科精準(zhǔn)治療方案,精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)前期工作,2010年：依托中國健康促進(jìn)基金會獲衛(wèi)生部醫(yī)政司同意開展“臨床個體化藥學(xué)服務(wù)”,精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)前期工作,2013年：在基金平臺，實施“個體化醫(yī)學(xué)專項資助項目”將精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)治療方案向全國輻射,精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)前期工作,2013年

17、：依托基金平臺，在全國建立：“個體化藥物治療中心”及“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中心”,精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)前期工作,2014年：建立高標(biāo)準(zhǔn)的臨床基因檢測管理體系委托上海市臨檢中心，對各地“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中心”或“個體化藥物治療中心”，實施室間質(zhì)評,精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)前期工作,2013-2015年：在全國127家三甲醫(yī)院建立“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中心”或“個體化藥物治療中心”同步將精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)方案輻射到127家醫(yī)院120家醫(yī)院在籌建中待開展地區(qū)： 西藏、貴州、內(nèi)蒙古、重慶、遼

18、寧、廣西、寧夏、四川、甘肅,精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)前期工作,2015年：基金會成立“全國精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)管理中心”掛靠中日醫(yī)院,精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)前期工作,2012-2015年：國家衛(wèi)計委建立遠(yuǎn)程醫(yī)療管理與培訓(xùn)中心掛靠中日醫(yī)院輻射全國2000余家二級、三級醫(yī)院,精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)前期工作,2014-2015年：開展精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程培訓(xùn)指導(dǎo)基層醫(yī)生開展個體化治療國家分級診療政策：在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展個體化治療《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》

19、 國辦發(fā)[2015]70號《關(guān)于做好高血壓、糖尿病分級診療試點工作的通知》 國衛(wèi)辦醫(yī)函[2015]1026號,精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)前期工作,2015年：在臨床路徑中，嵌入精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)信息HIS系統(tǒng)提示：“該藥品藥效和安全與患者基因多態(tài)性相關(guān)，建議進(jìn)行基因檢測”,精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用示例：腫瘤,目前極昂貴的靶向藥物需要測基因后才能使用絕大多數(shù)患者使用普通化療藥物治療，有效率5-24%普通化療藥，毒副作用大，患者因毒副作用

20、而停止治療目前可預(yù)判很多化療藥的毒副作用，如鉑類,精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用示例：心血管,常用心血管藥物，預(yù)判患者是否敏感美托洛爾需根據(jù)代謝酶CYP2D6基因型調(diào)整劑量,精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用示例：心血管,氯吡格雷相關(guān)基因型，有162種結(jié)果，常規(guī)基因分析復(fù)雜開發(fā)“氯吡格雷計算器”，可預(yù)判心腦血管支架后血栓風(fēng)險制定精準(zhǔn)抗血小板治療方案,精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用示例：呼吸,吸入性糖皮質(zhì)激素治療哮喘，15-20%患者無效根據(jù)基因型，可預(yù)判ICS近期和遠(yuǎn)

21、期療效,精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用示例：呼吸,根據(jù)基因型，精準(zhǔn)選用不同類型的支氣管擴(kuò)張劑,精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用示例：防治,精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用示例：防治,SARS患者股骨頭壞死，困擾學(xué)界,纖溶酶原激活物抑制物-1基因PAI-1基因,多藥耐藥基因ABCB1基因,激素作用的相關(guān)基因,,,精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用示例,華法林的精準(zhǔn)用藥,精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用示例：防治,根據(jù)基因及風(fēng)險度，干預(yù)性治療，預(yù)防發(fā)生股骨頭壞死,高危者：下調(diào)激素劑量PAI-1基因突變：用抗凝藥，

22、減少血栓發(fā)生ABCB1突變：用雙膦酸鹽，對抗激素誘導(dǎo)成骨和破骨細(xì)胞凋亡,精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用示例：皮膚病,白癜風(fēng)的精準(zhǔn)治療,ERCC基因突變者（切除修復(fù)交叉互補基因）給予窄波紫外線的療效最好,提 綱,精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)概念衍生精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)美國發(fā)展精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)國內(nèi)現(xiàn)狀中國精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)前景建立臨床應(yīng)用聯(lián)盟,政府層面推動,“十三五”精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃多種政策出臺促進(jìn)體系建立解決醫(yī)療難題,構(gòu)建醫(yī)院管理體系,行政管理醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)?？漆t(yī)師培訓(xùn)，納入規(guī)陪建立遺

23、傳學(xué)科室建立精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中心學(xué)術(shù)學(xué)科建設(shè)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)已成為臨床?？苽€體化藥物治療已納入三甲醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn),構(gòu)建醫(yī)院管理體系,技術(shù)支撐高標(biāo)準(zhǔn)的基因檢測技術(shù)臨床路徑行業(yè)學(xué)會的指南更新醫(yī)院根據(jù)診療特色開展精準(zhǔn)醫(yī)療,專業(yè)和公眾教育,已開始精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理論和實踐教育,已開始精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)科普教育,專業(yè)教育,公眾教育,精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究,A,B,C,D,E,建立大型隊列研究,大數(shù)據(jù)研究生物標(biāo)本庫 積累,遺傳注冊研究,積累中國人種的特異性遺傳資料.,精準(zhǔn)

24、醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)研究與臨床研究,推動醫(yī)學(xué)研究,推動醫(yī)學(xué)研究,借鑒美國醫(yī)保管理模式醫(yī)療與醫(yī)保精準(zhǔn)互動推進(jìn)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)相關(guān)的基因檢測有助于推動醫(yī)保精準(zhǔn)支付,推動醫(yī)保精準(zhǔn)管理,借鑒美國醫(yī)保管理模式醫(yī)療與醫(yī)保精準(zhǔn)互動推進(jìn)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)相關(guān)的基因檢測有助于推動醫(yī)保精準(zhǔn)支付,提 綱,精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)概念衍生精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)美國發(fā)展精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)國內(nèi)現(xiàn)狀中國精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)前景建立臨床應(yīng)用聯(lián)盟,建立臨床應(yīng)用聯(lián)盟,明確方向整合資源強化組織完善落實,在原有工作基礎(chǔ)上,建立

25、臨床應(yīng)用聯(lián)盟,促進(jìn)合作交流提供高效服務(wù)實現(xiàn)共贏共享,聯(lián)盟宗旨,建立臨床應(yīng)用聯(lián)盟,搭建應(yīng)用技術(shù)交流平臺建立國際水平的培訓(xùn)平臺提供優(yōu)質(zhì)的技術(shù)服務(wù)建立標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量管理體系,聯(lián)盟職責(zé)和內(nèi)容,建立臨床應(yīng)用聯(lián)盟,主席1名，副主席8-10名（含常務(wù)副主席1名）學(xué)術(shù)委員會：遴選國內(nèi)外權(quán)威專家執(zhí)行委員會：執(zhí)行委員單位推薦的專家成員委員會：各成員單位推薦的專家秘書長1名，副秘書長8-10名,聯(lián)盟組織構(gòu)架,建立臨床應(yīng)用聯(lián)盟,全國合法醫(yī)療機(jī)構(gòu)

26、已建立精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)平臺主動申請加盟,成員遴選條件,發(fā)布《精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用質(zhì)量管理專家共識》,醫(yī)學(xué)倫理保護(hù)患者權(quán)益臨床治療安全性臨床治療有效性臨床治療經(jīng)濟(jì)性,臨床應(yīng)用涉及：,發(fā)布《精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用質(zhì)量管理專家共識》,各國藥品說明書疾病治療指南難治性疾病，可用級別較低的證據(jù)確?；颊呤芤娲笥陲L(fēng)險,所用基因證據(jù)來源：,發(fā)布《精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用質(zhì)量管理專家共識》,避免片面檢測：片面檢測易誤診避免過度檢測：過度檢測易增加患者負(fù)擔(dān)不推薦