糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制及臨床應(yīng)用概述金烈

1、麗水中心醫(yī)院金烈,糖皮質(zhì)激素的臨床使用,腎上腺皮質(zhì)激素來源腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的不良反應(yīng)及處理對策腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕科疾病的合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的合理應(yīng)用,糖皮質(zhì)激素的臨床使用,腎上腺皮質(zhì)激素來源,天然的腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocortical

2、hormones) 腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞利用血中膽固醇合成C21甾體 屬于類固醇激素(甾體激素)作為藥物,人工合成的腎上腺皮質(zhì)激素,分為兩類: 與天然結(jié)構(gòu)類似的化合物 對天然產(chǎn)物進(jìn)行改構(gòu)的化合物,外源性糖皮質(zhì)激素,糖皮質(zhì)激素活性?4鹽皮質(zhì)激素活性? 0.8,,,C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu),無需肝臟代謝活化,,親脂性增加糖皮質(zhì)活性 20鹽皮質(zhì)活性 0,,

3、,,,,,糖皮質(zhì)活性鹽皮質(zhì)活性,,,,,,親脂性增加糖皮質(zhì)活性↗5鹽皮質(zhì)活性↘0.5,,,,,腎上腺皮質(zhì)激素來源腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕科疾病的合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的合理應(yīng)用,腎上腺皮質(zhì)激素分類,按生理功能分類腎上腺糖皮質(zhì)激素(glucocort

4、icoids) 正常人體內(nèi)主要為皮質(zhì)醇(cortisol 考的索), 又稱氫化可的松 (hydrocortisone) 健康成人每天分泌量為15~25 mg 合成和分泌主要受垂體分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone, ACTH)調(diào)節(jié)腎上腺鹽皮質(zhì)激素(mineralocorticoids) 主要為醛固酮(aldosterone), 去氧皮質(zhì)酮(deox

5、ycortone)和皮質(zhì)酮 (corticosterone) 健康成人每天醛固酮分泌量為200 ?g 在體內(nèi)有很強(qiáng)的保鈉排鉀作用,腎上腺皮質(zhì)激素分類,按合成激素的結(jié)構(gòu)分類人工合成的類似天然的腎上腺糖皮質(zhì)激素 氫化可的松（皮質(zhì)醇、可的索）人工合成并改變結(jié)構(gòu)的腎上腺糖皮質(zhì)激素 醋酸可的松(cortisone acetate) 可的松(cortison

6、e, 考的松,皮質(zhì)素) 醋酸潑尼松(prednisone acetate,強(qiáng)的松) 潑尼松龍(prednisolone, 強(qiáng)的松龍, 氫化潑尼松) 甲基潑尼松龍(methylprednisolone,甲基強(qiáng)的松龍,甲強(qiáng)龍) 曲安西龍(triamcinolone,去炎松) 曲安奈德(triamcinolone acetonide, 曲安縮松)

7、 地塞米松(dexamethasone, 氟美松) 倍他米松(betamethasone) 帕拉米松(paramethasone) 氟西奈德(fluocinolone acetonide, 氟輕松, 膚輕松)等 與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合的能力強(qiáng)于天然氫化可的松，如曲安西龍、甲強(qiáng)龍、地塞米松分別較氫化可的松強(qiáng)2、5、7倍,人工合成的腎上腺糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn),與血漿皮

8、質(zhì)激素結(jié)合球蛋白(CBG)結(jié)合較少，游離部分多；在血漿和組織中的半衰期較長，作用較持久；生物活性較天然腎上腺糖皮質(zhì)激素強(qiáng)，增強(qiáng)了抗炎或免疫抑制作用，減輕了水、鈉潴留等不良反應(yīng)。,腎上腺皮質(zhì)激素分類,人工合成的腎上腺鹽皮質(zhì)激素 醋酸氟氫可的松(fludrocortisone acetate) 醋酸去氧皮質(zhì)酮(deoxycortone acetate) 氟氫可的松為氫化可的松的氟化衍生物 常用劑量主要為

9、鹽皮質(zhì)激素而無明顯糖皮質(zhì)激 素作用 抗炎作用為氫化可的松的15倍 水鹽代謝作用為氫化可的松的100-125倍,腎上腺糖皮質(zhì)激素分類,按作用持續(xù)時(shí)間分類短效藥物 氫化可的松和可的松，作用時(shí)間為8-12小時(shí)中效藥物 甲強(qiáng)龍、潑尼松、潑尼松龍、 作用時(shí)間為12-36小時(shí)長效藥物 地塞米松、倍他米松，作用時(shí)間為36-54小時(shí)按給藥途徑分類口服、注射、吸入、局部外用,腎上腺皮

10、質(zhì)激素來源腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的合理應(yīng)用,,,腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用,生理劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素維持生命, 影響糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)等物質(zhì)代謝過程及多種組織器官的功能糖代謝--機(jī)體調(diào)節(jié)糖代謝的重要激素之一 升高血糖的機(jī)制：

11、 抑制外周組織對葡萄糖的利用 增加肝臟葡萄糖異生作用，提供糖異生所需底物 促進(jìn)肝糖原合成，增加肝糖原和肌糖原含量 減慢葡萄糖氧化分解過程 腎上腺糖皮質(zhì)激素過多可出現(xiàn)類固醇性糖尿病, 缺乏則可發(fā)生低血糖反應(yīng),腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用,蛋白質(zhì)代謝 促進(jìn)蛋白質(zhì)分解代謝 抑制蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致負(fù)氮平衡 長期過量的腎上腺糖皮質(zhì)

12、激素可引起嚴(yán)重的肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、傷口愈合延緩， 影響兒童生長脂肪代謝 促進(jìn)脂肪分解-- 直接或通過增強(qiáng)兒茶酚胺和生長激素的脂肪分解 增加血中游離脂肪酸含量 升高血糖后刺激胰島素分泌，促進(jìn)脂肪合成，增加體內(nèi) 總脂肪量 超生理濃度的腎上腺糖皮質(zhì)激素可改變體脂分布，形成滿月臉和向心性肥胖,腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用,水和電解質(zhì)代謝生理濃度促進(jìn)鈉再吸收和

13、鉀、鈣、磷排泌，有較弱的腎上腺鹽皮質(zhì)激素樣保鈉排鉀作用腎上腺糖皮質(zhì)激素過多時(shí)與11?-羥類固醇脫氫酶結(jié)合達(dá)飽和,故可與鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合，促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管鈉、鉀交換，導(dǎo)致水、鈉潴留和鉀丟失腎上腺糖皮質(zhì)激素過多使組織蛋白質(zhì)分解增強(qiáng),使鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出,腎上腺皮質(zhì)激素來源腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用

14、的基本原則糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕科疾病的合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的合理應(yīng)用,腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用,抗炎作用--藥理劑量 抑制感染性和非感染性炎性反應(yīng) 對抗物理、化學(xué)、生理、免疫所致炎性反應(yīng) 減輕或防止急性炎癥期的炎性滲出、水腫和 炎癥細(xì)胞浸潤 減輕和防止炎癥后期的纖維化、粘連及瘢痕 形成,腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用,免疫抑制作用抑制巨噬細(xì)胞對抗原的吞噬和處理，減弱對抗 原的反應(yīng)抑制細(xì)胞介導(dǎo)的免疫

15、反應(yīng)和遲發(fā)性過敏反應(yīng)減少T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞數(shù)目， 降低免疫球蛋白與細(xì)胞表面受體的結(jié)合能力抑制白介素的合成與釋放，降低T淋巴細(xì)胞向淋 巴母細(xì)胞轉(zhuǎn)化，抑制原發(fā)免疫反應(yīng)的擴(kuò)展,腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用,免疫抑制作用抑制免疫復(fù)合物通過基底膜，減少補(bǔ)體成分及 免疫球蛋白濃度動物實(shí)驗(yàn) 小劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素主要抑制細(xì)胞免疫 大劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素抑制B淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化 成漿細(xì)胞，減少抗體生成，干擾體

16、液免疫、 抑制細(xì)胞因子降低機(jī)體防御功能，可致感染擴(kuò)散加重,腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用,抗休克作用擴(kuò)張血管，增強(qiáng)心肌收縮力降低血管對某些縮血管活性物質(zhì)的敏感性， 改善微循環(huán)穩(wěn)定溶酶體膜，提高機(jī)體對細(xì)菌內(nèi)毒素的耐 受力廣泛應(yīng)用于各種嚴(yán)重休克，特別是感染性休克的治療,腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用,其他刺激骨髓造血功能、使紅細(xì)胞和血紅蛋白含量增加改變血細(xì)胞與基質(zhì)細(xì)胞的相互作用，改變粒細(xì)胞在骨 髓與外周血的

17、相對比例，使外周血粒細(xì)胞數(shù)增多大劑量糖皮質(zhì)激素可溶解淋巴細(xì)胞，減少淋巴細(xì)胞及 嗜酸性粒細(xì)胞；大劑量使血小板增多，提高纖維蛋白原濃度、縮短凝 血時(shí)間提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，出現(xiàn)欣快、激動、失眠； 可誘發(fā)精神失常，兒童服用大劑量時(shí)可發(fā)生驚厥使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、食欲增加、消化能力提 高，大劑量可誘發(fā)或加重消化道潰瘍,糖皮質(zhì)激素半衰期(血漿和生物),糖皮質(zhì)激素蛋白結(jié)合作用,糖皮質(zhì)激素糖鹽代謝作用,不

18、同糖皮質(zhì)激素抗炎強(qiáng)度與免疫抑制強(qiáng)度相關(guān)性的研究,Langhoff等人的研究指出，甲潑尼龍免疫抑制強(qiáng)度優(yōu)于其他同類藥物,Erik Langhoff et al. Int. J. Immunopharmac, Vol 9,No.4,469-473,1987,甲強(qiáng)龍＞地塞米松＞潑尼松龍 ＞氫化可的松＞可的松 11 2.2 0.6 1 0,腎上腺皮質(zhì)激素來源腎上腺皮質(zhì)激素分

19、類腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的合理應(yīng)用,腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證,利用激素的抗炎、免疫抑制作用治療多種疾病自身免疫性疾病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性干燥綜合征、多發(fā)性肌病/皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥和系統(tǒng)性血管炎、天皰瘡、大皰性類天皰瘡、重癥肌無力等疾病的最基

20、本治療免疫相關(guān)性疾病 風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心肌炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、自身免疫性肝病、炎性腸病等疾病過敏性疾病 急性蕁麻疹、血管性水腫、過敏性鼻炎/枯草熱、花粉癥、血清病、支氣管哮喘、外源性變應(yīng)性肺泡炎以及過敏性休克等,腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證,器官移植異體器官移植后免疫排斥反應(yīng)的預(yù)防及治療異基因造血干細(xì)胞移植后的移植物抗宿主病的預(yù)防及治療嚴(yán)重感染或炎性反應(yīng)嚴(yán)重細(xì)菌性疾病如中毒性細(xì)菌性痢疾、暴

21、發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、重型肺炎等，在有效抗生素治療同時(shí)，進(jìn)行輔助治療病毒性疾病如急性重型肝炎、人禽流感等重度慢性阻塞性肺疾病急性加重、嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)，作為輔助治療感染性疾病在使用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物治療時(shí)，都要注意嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證,預(yù)防某些炎性反應(yīng)后遺癥早期應(yīng)用可預(yù)防某些炎性反應(yīng)后遺癥的發(fā)生，如組織粘連、瘢痕攣縮等抗休克廣泛用于各種類型的休克，尤其是感染性休克，可補(bǔ)充性應(yīng)用糖皮

22、質(zhì)激素類藥物治療血液系統(tǒng)疾病特發(fā)性血小板減少性紫癜、免疫性溶血及再生障礙性貧血等;作為聯(lián)合化療，用于淋巴細(xì)胞腫瘤如急性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等疾病,腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證,內(nèi)分泌性疾病補(bǔ)充或替代治療 治療原發(fā)性或繼發(fā)性(垂體性)腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 生理劑量氫化可的松或可的松作替代或補(bǔ)充治療 增加劑量可作為腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的危象治療 治療合成腎上腺糖皮質(zhì)激素所需酶

23、系缺陷而致的疾病 各型先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥 21-羥化酶、17?-羥化酶、11?-羥化酶缺陷 治療甲狀腺危象、嚴(yán)重的Graves’眼病、亞急性非化膿性甲狀腺炎 高鈣血癥,腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證,眼病虹膜炎、角膜炎、視網(wǎng)膜炎和視神經(jīng)炎等非特異性眼炎皮膚疾病重癥藥物性皮炎、藥物熱、皮炎、濕疹等多種皮膚疾患腎臟疾病新月體性腎小球腎炎、腎病綜合征等其他疾病結(jié)節(jié)病、腦水腫、特發(fā)性肺纖維化

24、等；局部封閉可治療肌肉和關(guān)節(jié)勞損等,腎上腺皮質(zhì)激素來源腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的不良反應(yīng)及處理對策腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕科疾病的合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的合理應(yīng)用,腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用,慎用庫欣綜合征、動脈粥樣硬化、腸道疾病或慢性營養(yǎng)不良患者及手術(shù)后患者

25、不宜使用肝功能不全、有血栓形成傾向的患者盡可能不用感染性疾病、心臟病或急性心力衰竭、糖尿病、情緒不穩(wěn)定或有精神病傾向、青光眼、肝功能損害、血脂譜異常癥、高血壓、甲狀腺功能減退癥、重癥肌無力、骨質(zhì)疏松、胃十二指腸潰瘍、腎結(jié)石、凝血酶原過少癥以及妊娠、哺乳期婦女應(yīng)慎用感染性疾患必須與有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用長期使用可抑制兒童生長發(fā)育，故兒童應(yīng)慎用,腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用,禁忌對腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物過敏者既往或現(xiàn)

26、在患有嚴(yán)重精神病、癲癇、活動性消化性潰瘍、新近胃腸吻合術(shù)后、骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期、單純皰疹性角、結(jié)膜炎、潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍、嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重糖尿病者應(yīng)禁用。如必須用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物才能控制疾病挽救病人生命時(shí)，雖然合并上述情況，但也可在積極治療原發(fā)性疾病，嚴(yán)密監(jiān)測上述病情變化的同時(shí)慎重使用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物。,腎上腺皮質(zhì)激素來源腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物

27、適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的不良反應(yīng)及處理對策腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的合理應(yīng)用,GCs副作用的受累器官,腎上腺—萎縮（與藥物對HPA軸抑制有關(guān)） 代謝—糖尿病， Cushing’s綜合征，脂代謝異常 心血管系統(tǒng)—高血壓 、血栓形成、血管炎 消化系統(tǒng)—消化性潰瘍，消化道出血，胰腺炎 中樞神經(jīng)系統(tǒng)—行為、認(rèn)知、情緒改變 免疫系統(tǒng)—廣泛抑制，潛在病毒激活 骨骼

28、肌肉系統(tǒng)—骨質(zhì)疏松和骨壞死，肌肉萎縮（與藥物對HPA軸抑制有關(guān)），生長停滯 腎臟—排鉀、保鈉 皮膚—痤瘡、青斑，毛細(xì)血管擴(kuò)張，多毛，傷口 愈合延遲 眼—青光眼，白內(nèi)障,糖皮質(zhì)激素對HPA軸的抑制,,10倍,,,,,,,,,,,,8 AM,4 PM,12 Mid,8 AM,4 PM,12 Mid,8 AM,4 PM,12 Mid,8 AM,皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律,隔天用美卓樂?,用地塞米松,正常,生物 ½18 - 36 h

29、,生物 ½36 - 54 h,GCs副作用嚴(yán)重程度的分類,GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(1)—骨骼改變,GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(2)—心血管系統(tǒng),GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(3)— 糖尿病,GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(4)— 免疫抑制,淋巴細(xì)胞具有GCs高親和力受體GR, GC與GR結(jié)合后激活核酸內(nèi)切酶， DNA斷裂，淋巴細(xì)胞溶解廣泛抑制細(xì)胞因子和抗體合成嗜酸細(xì)胞凋亡,GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(5)—消化道出血,

30、GCs 抑制細(xì)胞因子和膠原合成，原有潰瘍不愈、加重;GCs 促進(jìn)胃酸和蛋白酶分泌形成新的潰瘍，可造成大出血,GCs引起的副作用與服用劑量的關(guān)系,據(jù)英國Panoulas等報(bào)告：在400例RA患者中,有高血壓者282例，占70.5%. 其中： 281例未曾服用或服用GC少于3個(gè)月者，189例（67.3%）患有高血壓。 58例 每日服用 Prednisolone < 7.5mg/日、持續(xù)6個(gè)月以上者, 41例（70.7%）發(fā)生

31、高血壓；而59例每日服用 Prednisolone≥ 7.5mg/日、持續(xù)6個(gè)月以上者50例（84.7%）發(fā)生高血壓。 (Rheumatology, 2008 47(1): 72-75),關(guān)于噴霧吸入GCs的副作用,文獻(xiàn)報(bào)告：每日吸入 GCs 量 > 1.5mg 同樣會出現(xiàn)全身副作用

32、 B. Lipworth, Arch. Int Med, 1999,腎上腺皮質(zhì)激素來源腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕科疾病的合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的合理應(yīng)用,藥物治療相關(guān)影響因素,有效性,安全性,具有較短的生物半衰期,沒

33、有鹽皮質(zhì)激素作用,對HPA軸抑制作用小,具有較強(qiáng)的抗炎活性,治療指數(shù)高,起效快,藥效平穩(wěn),肝功能不全是否適用,腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則,應(yīng)按不同治療目的選擇生理性 或藥理性的不同劑量生理劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素是維持生命所必需的主要激素之一，對蛋白質(zhì)、糖、脂肪、水、電解質(zhì)代謝及多種組織器官的功能有重要影響；藥理劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗過敏和免疫抑制等藥理作用，臨床應(yīng)用劑量范圍很寬.,腎上腺皮質(zhì)激素類藥物

34、臨床應(yīng)用的基本原則,腎上腺皮質(zhì)激素類藥物的給藥途徑全身用藥(口服、注射)局部用藥治療皮膚、眼、耳、鼻、喉、呼吸道等疾病， 應(yīng)根據(jù)疾病種類及病情輕重程度選擇不同的 給藥途徑 根據(jù)病情變化適時(shí)改換給藥途徑,腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則,腎上腺皮質(zhì)激素類藥物的不良反應(yīng)應(yīng)用生理劑量作為替代治療時(shí)，無明顯不良反應(yīng)；應(yīng)用藥理劑量時(shí)，不良反應(yīng)多與療程、劑量、用藥種類、用法及給藥途徑等有密切關(guān)系。 應(yīng)

35、注意藥理劑量的不良反應(yīng),腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用注意事項(xiàng),劑量從足量開始長期使用后撤、停時(shí)逐漸減量長期用藥應(yīng)尋找最適合的最小維持量出現(xiàn)反跳現(xiàn)象（與藥物的血漿清除率有關(guān)）應(yīng)及時(shí)處理密切監(jiān)測腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物的不良反應(yīng),避免GCs副作用的原則,嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌癥患者已存在與GCs副作用相關(guān)的疾病時(shí)，慎重衡量應(yīng)用 GCs的利弊在保證療效的前提下，盡量減少GCs的用量與使用時(shí)間采用預(yù)防GCs副作用的措施注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣或

36、使用雙膦酸鹽抗酸藥或質(zhì)子泵抑制劑合理膳食避免與肝素、NSAID類藥同時(shí)應(yīng)用戒煙、酒一旦發(fā)生嚴(yán)重副作用，及時(shí)減、停GCs,腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用的注意事項(xiàng),因服用后有抑制免疫系統(tǒng)的作用，使患者更易感染，或掩蓋感染，故應(yīng)特別注意用藥期間應(yīng)定期檢測血壓、體重、血糖、血電解質(zhì)、糞潛血，并進(jìn)行眼科檢查長期大劑量應(yīng)用時(shí)，還應(yīng)注意定期行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)X線片檢查及骨密度測定，必要時(shí)行MRI檢查以便早期發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死及骨質(zhì)疏松如需長期使用

37、糖皮質(zhì)激素應(yīng)補(bǔ)充鈣和維生素D,以防止骨質(zhì)疏松和骨折的發(fā)生對感染（包括結(jié)核感染）者，應(yīng)定期行胸部X線片等相關(guān)檢查，并同時(shí)使用有效抗生素,GCs撤停綜合征,在長期服用GCs后，減量或停用時(shí)出現(xiàn)乏力、困倦、納差、周身不適等癥狀，為“激素撤停綜合征”。注意與GCs副作用或疾病復(fù)發(fā)相鑒別,無指征濫用 有指征不敢用 品種和劑量的錯(cuò)誤選擇 使用方法及療程的不合理安排 使用中忽略了嚴(yán)重副作用 不合理使用導(dǎo)致的不良后果給患者的健康造成重

38、大影響乃至危及生命,腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用的不合理現(xiàn)象,腎上腺皮質(zhì)激素來源腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的不良反應(yīng)及處理對策腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕科疾病的合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的合理應(yīng)用,,－SLE 大劑量糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用問題－類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 糖皮質(zhì)激素

39、的臨床應(yīng)用問題,糖皮質(zhì)激素在經(jīng)典風(fēng)濕性疾病中的臨床應(yīng)用,小劑量： 甲潑尼龍6mg·d－1以下 中劑量： 甲潑尼龍6mg·d－1 －24mg·d－1 大劑量： 甲潑尼龍大于24mg·d－1 沖擊療法： 甲基潑尼松龍1g·d－1， 靜脈注，連用3天 維持治療量： 甲潑尼龍8mg·d－1以下,糖皮質(zhì)

40、激素的用量,大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊療法,1970年，廣泛應(yīng)用于異體腎移植患者，以抑制急性排斥反應(yīng)后應(yīng)用于SLE或血管炎嚴(yán)重并發(fā)癥一般使用甲基潑尼松龍（MEP）MEP 1g/d×3d，臨床反應(yīng)可持續(xù)4～12周,甲潑尼龍大劑量靜脈沖擊療法（IVMP),指的是短期內(nèi)（3-5天）、大劑量（每日10-20mg/kg或500-1,000mg）應(yīng)用甲潑尼龍迅速控制病情惡化的一種靜脈給藥方法。,靜脈沖擊(IV) MEP適應(yīng)征,適用于有嚴(yán)重

41、器官損傷和/或危及生命臨床表現(xiàn)的SLE如： 神經(jīng)－精神狼瘡 肺出血 嚴(yán)重血液疾患 心肌病變 血管炎 急性腎功能損害等,SLE,結(jié)論－安全性,IV MEP出現(xiàn)的不良反應(yīng)：大多數(shù)為感染低白蛋白血癥的患者發(fā)生嚴(yán)重感染的風(fēng)險(xiǎn)大標(biāo)準(zhǔn)用法1

42、g/d×3d可引起嚴(yán)重感染并發(fā)癥,Intravenous pulses of methypredisolone for systemic lupus erythematosus. Semin Arthritis Rheum. 2003;32:370,SLE,其他風(fēng)濕性疾病,其他風(fēng)濕性疾病的糖皮質(zhì)激素應(yīng)用 可參考SLE的治療,糖皮質(zhì)激素在RA中的應(yīng)用,,,1. DMARDs 2. 免疫抑制

43、劑 3. 激素 4. 免疫凈化 5. 生物制劑,< 1980s,>1980s,NSAIDs無效時(shí)用 多不用 不規(guī)范 不規(guī)范，適應(yīng)證不明確，忽視DMARDs 無,早期，聯(lián)合(MTX、SSZ、HCQ）早期選用，個(gè)體化小劑量，掌握適應(yīng)證 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，強(qiáng)調(diào)并用DMARDsEtanercept,Infli

44、ximab等,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療策略的轉(zhuǎn)變,小劑量甲潑尼龍治療RA安全、有效,治療RA每天劑量不應(yīng)超過8mg/d小劑量甲潑尼龍能緩解RA的癥狀并具有疾病控制作用 與其他DMARD合用建議同時(shí)服用鈣劑和維生素D，并用雙能X線吸收法（DEXA）監(jiān)測骨密度,RA,甲潑尼龍8mg／d或等效的其他GCs 迅速減輕多數(shù)患者的關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作 可用于伴有器官受累者,中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會（2003

45、年）,,改變/增加DMARDs,起用MTX,MTX反應(yīng)欠佳,聯(lián)合用藥,其他單劑,生物制劑,,單劑,聯(lián)合用藥,,早期確定RA的診斷 記錄疾病活動指標(biāo) 評估預(yù)后,病人教育 3個(gè)月內(nèi)開始DMARDs 視情況使用NSAIDs可局部或口服小劑量激素≤8mg 理療/體療,定期評估疾病活動性,2002年 ACR修訂的RA治療指南,,療效好病情改善,,療效差(≥3個(gè)月),,,,,多種DMARD治療失敗,癥狀性或結(jié)構(gòu)性關(guān)節(jié)破壞,手

46、術(shù),,,,,,,腎上腺皮質(zhì)激素來源腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的不良反應(yīng)及處理對策腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕科疾病的合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的合理應(yīng)用,,病 例 1,男性，19歲一年前驟起全身水腫、胸、腹水，診為腎病綜合征。用潑尼松50mg/d，二周后即“痊愈”，

47、一個(gè)月后停藥復(fù)發(fā)；再次用藥又于二個(gè)月后“痊愈”。此后十個(gè)月中二次減藥至20、30mg/d以后即“復(fù)發(fā)”。目前：Up7g/d,Salb19g/L, 痤瘡并發(fā)感染，柯興氏面容，血壓150/90mmHg，空腹血糖8.2,治療中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)？下一步怎么辦？,病 例 2,52歲，男性一年前下肢腫、乏力，有時(shí)心慌。血壓92/64mmHg，下肢明顯水腫。尿蛋白6.2g/d，Salb29/L, Hb 91g/L，Ccr45ml/min，血糖正

48、常。應(yīng)用潑尼松50mg/d，已半年無效，后在激素同時(shí)加用CTX：每月靜點(diǎn)500mg，總量已達(dá)3g。,下一步怎么辦？,原發(fā)性腎病綜合征繼發(fā)性腎臟疾病急性腎損傷,需要用糖皮質(zhì)激素治療的腎臟疾病,原發(fā)性腎病綜合征,◆ 單獨(dú) 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(以下簡稱激素)有效的病理類型微小病變腎病（MCD）系膜增生性腎炎（MsPGN (包括IgA腎病 ) ※局灶節(jié)段性腎?。‵SGS）※◆ 必須聯(lián)合 細(xì)胞毒藥物的病理類型特發(fā)性膜性腎病（IM

49、N）,MCD對激素的治療反應(yīng),激素敏感型激素依賴型激素抵抗型,激素敏感型,單次發(fā)病---治療后迅速緩解（2-12周）復(fù)發(fā)頻繁復(fù)發(fā) 6個(gè)月內(nèi)≥2次， 1年內(nèi)≥3次,激素依賴型,激素有效減量過程中復(fù)發(fā) 停用激素2 周內(nèi)復(fù)發(fā),激素抵抗型,激素治療無效 潑尼松1mg/kg?d治療后腎病綜合征 仍持續(xù)存在 兒童：8周 成人：12周,原發(fā)腎病綜

50、合征應(yīng)用激素的注意事項(xiàng),僅少年兒童的單純性NS可先試用激素治療中老年腎病綜合征，伴血尿、高血壓的腎病綜合征，應(yīng)先腎活檢確定病理類型后決定治療方案,微小病變腎病系膜增生性腎炎(包括IgA腎病) 局灶節(jié)段性腎炎 特發(fā)性膜性腎病,原發(fā)性腎病綜合征 應(yīng)用激素治療的原則和方案,足量：潑尼松：1mg/kg·d口服8～12周，一般40～60mg/d FSGS可達(dá)16-24周；或甲潑尼龍慢減 足量治療后每

51、2周左右減10%。20mg/d后更慢長期 以最小有效劑量（5-10mg/d）維持半年左右,緩解后撤藥過早或減量過慢,減量過慢或無緩解則持續(xù)用藥不減量,FSGS腎病綜合征治療,以ACEI/ARB，降壓、降脂為基礎(chǔ) (C)足量糖皮質(zhì)激素，較長時(shí)間用藥 (B) 潑尼松1mg/kg﹒d, 4～6M；或甲潑尼龍環(huán)胞素A (B) 2mg/kg﹒d→5mg/kg﹒d分二

52、次服，半年以上 腎毒性、高血壓等不良反應(yīng)其他免疫抑制劑(C、D) 普樂可復(fù)、MPA、愛諾華,膜性腎病、腎病綜合征治療,根據(jù)病人進(jìn)展為ESRD的風(fēng)險(xiǎn)度決定治療(？) ( 蛋白尿＞4g/d，6Ms；尿蛋白＞8g/d )糖皮質(zhì)激素是治療的基礎(chǔ)糖皮質(zhì)激素必須加用CTX、環(huán)胞A、普樂可復(fù)(A) 等,IgA腎病 (尿蛋白1g/d以上),加用潑尼松 (1mg/kg﹒d， 3M后漸撤下)加強(qiáng)降尿蛋白效果遠(yuǎn)期保護(hù)腎功能

53、,AJKD 2009；53（1）：26-32,患者Scr 133～250umol/l1年內(nèi)Scr升高〉15%病理活動性病變?yōu)橹?硬化腎小球數(shù)<50%)潑尼松40mg/d并在兩年內(nèi)減至10mg/d, 環(huán)磷酰胺1.5mg/kg/d治療3月然后給予硫唑嘌呤1.5mg/kg/d治療至少兩年 對照組支持治療隨訪5年,原發(fā)性腎病綜合征繼發(fā)性腎病綜合征急性腎損傷,需要用糖皮質(zhì)激素治療的腎臟疾病,常見繼發(fā)性腎病綜合征,糖尿病腎病、

54、狼瘡性腎炎、過敏性紫癜、 乙肝相關(guān)腎炎、腎淀粉樣變 小兒： 遺傳性疾病、感染性疾病、過敏性紫癜 中青年：自身免疫病、感染、藥物 中老年：代謝性、新生物相關(guān),一、無SLE的臨床表現(xiàn)，僅免 疫血清學(xué)檢查異常（ANA不特異；抗DNA， Sm抗體)二、輕癥表現(xiàn)、尿蛋白＜3g/d 無大量RBC,腎功正常三、腎病綜合征、尿RBC多少不定、 腎功能正常

55、四、腎炎綜合征+腎病綜合征、 腎功有損害五、全身活動性病變和/或腎炎 綜合征、進(jìn)行性少尿Scr↑六、伴溶血性尿毒癥、抗磷脂抗 體綜合征七、伴惡性高血壓八、臨床及病理均呈慢性過程,病理Ⅱ型病理III型、Ⅴ型病理Ⅳ型、Ⅲ重型 a or a/c 病理Ⅳ型細(xì)胞新月體血管炎

56、 襻壞死伴血栓性微血管病,密切追蹤P20~40mg/d, CTX?P60~80mg/d+CTXP沖擊治療　P+CTXP沖擊治療 P+CTX+抗凝 藥物或阿司匹靈首先降壓不要用P、CTX,狼瘡腎炎的分級治療原則,,需結(jié)合整體病變活動情況,活動性狼瘡腎炎的分期治療原則,誘導(dǎo)緩解期 逆轉(zhuǎn)炎癥病變， 抑制免疫反應(yīng)

57、 臨床活動指標(biāo)陰轉(zhuǎn) 維持緩解期 ?復(fù)發(fā)、保護(hù)腎功能,,降壓、保護(hù)腎功能,狼瘡性腎炎,誘導(dǎo)緩解 潑尼松：1mg/kg/d x 4-6周甲潑尼龍沖擊：1-3個(gè)療程適應(yīng)證：新月體腎炎，小血管炎(襻

58、壞死)， 腎外嚴(yán)重病變7-15mg/kg/d（0.5-1.0g/d）x 3d 1-2-3 療程維持緩解小劑量： 5-10mg/d長期： 1-2年？？？,常見繼發(fā)性腎病綜合征,糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、過敏性紫癜、 乙肝相關(guān)腎炎、腎淀粉樣變：MP方案 馬法蘭（0.15mg/kg/d） ＋潑尼松(0.8mg/kg/d) 小兒：

59、遺傳性疾病、感染性疾病、過敏性紫癜 中青年：自身免疫病、感染、藥物 中老年：代謝性、新生物相關(guān),乙肝相關(guān)腎炎(其它病毒相關(guān)性腎炎),病毒復(fù)制 時(shí)首選積極抗病毒（B）腎病綜合征：可試用激素或 聯(lián)合免疫抑制劑,密切觀察病毒復(fù)制情況,原發(fā)性腎病綜合征繼發(fā)性腎病綜合征急性腎損傷,需要用糖皮質(zhì)激素治療的腎臟疾病,急性藥物過敏性間質(zhì)腎炎(AIN) 其他自身免疫性間質(zhì)腎炎 急進(jìn)性腎炎(RPGN) 其

60、他腎小球疾病引起的ARF,急性藥物過敏性間質(zhì)性腎炎,腎活檢證實(shí)后及時(shí)停藥并應(yīng)用激素 30-40mg 4-6周 其它自身免疫性間質(zhì)性腎炎如：TINU綜合征 (腎小管間質(zhì)性腎炎-眼色素膜炎綜合征) 激素用量、療程依病情酙定,急進(jìn)性腎炎（RPGN）,分為三型I型：抗腎小球基底膜型 (Goodpasture Syn）血漿置換為首選治療II型

61、：免疫復(fù)合物型 （狼瘡性腎炎、過敏性紫癜、IgA腎病，等） III型：少免疫沉積型（ANCA相關(guān)小血管炎腎損害）甲潑尼龍沖擊療法：甲潑尼龍,甲潑尼龍琥珀酸鈉　　　　適于I、II、III型7-15mg/kg/d（0.5-1.0g/d）x 3d， 1-2-3 療程　　　　　　　并非均需要沖擊3個(gè)療程，并非每次達(dá)到1g　　　　　病程、細(xì)胞新月體多少　　　　　年齡、一般狀態(tài),不良反應(yīng)的耐受程度　　　　后續(xù)口服潑尼松：1mg

62、/kg/d ，4-12周后減量　　需聯(lián)合CTX或ＭＭＦ、愛諾華，等（Ａ）,腎小球疾病引起的ARF,急性腎小球腎炎新月體性腎炎原發(fā)性腎病綜合征其它繼發(fā)性腎小球腎炎 骨髓瘤腎病 HCV誘發(fā)的冷球蛋白血癥性腎炎 血栓性微血管病,糖皮質(zhì)激素與細(xì)胞毒(免疫抑制劑)治療腎臟疾病的臨床應(yīng)用特點(diǎn),①較大劑量 ②較長療程③肯定的毒副作用

63、 個(gè)體化衡量,,,,治療疾病控制減輕蛋白尿,副作用發(fā)生可能性和承受能力,,盡可能降低尿蛋白水平并且審慎權(quán)衡治療相關(guān)的副作用 有益于提高患者腎臟和整體的生存質(zhì)量,腎臟疾病時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)素注意事項(xiàng),嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥詳細(xì)了解病人有無禁忌癥遵循療程和方案密切觀察副作用,糖皮質(zhì)激素在腎臟病中療效不理想的原因,診斷錯(cuò)誤，腎病類型對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)不同；存在影響糖皮質(zhì)激素療效的合

64、并癥，如：感染（有時(shí)很隱匿）；腎病綜合征重度水腫的患者，胃腸道的吸收功能明顯減退，口服糖皮質(zhì)激素的生物利用度明顯降低，應(yīng)在一段時(shí)間內(nèi)改用靜脈制劑；肝功能異常的患者將無活性的可的松、潑尼松經(jīng)肝臟活化的能力下降，應(yīng)選擇潑尼松龍才能獲得適當(dāng)?shù)寞熜?；?lián)合使用降低糖皮質(zhì)激素藥物濃度的其它藥物(影響吸收或肝臟代謝)；遺傳性腎小球疾病。,聯(lián)合用藥對糖皮質(zhì)激素藥物代謝的影響,腎功能損傷及血透對糖皮質(zhì)代謝的影響,經(jīng)肝臟代謝，代謝產(chǎn)物由尿液

65、排出 其排泄基本不受腎功能影響,在體內(nèi)，甲潑尼龍與白蛋白及皮質(zhì)素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 形成弱的、可解離的結(jié)合（60%）,短時(shí)血透丟失量不大,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,遠(yuǎn)景,,我們不懈地追求卓越,We relentlessly pursue excellence,謝謝,,,小 結(jié),GCs 在人體內(nèi)的作用,生理作用,副作用,藥理作用,,,GS的生理作用,GCs 的藥理作用,抗炎免疫抑制影響代謝抗休克其