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文檔簡(jiǎn)介
1、系統(tǒng)綜述與meta分析,劉順 流行病學(xué)教研室105館210辦公室,從證據(jù)生成的角度,第一節(jié) 概 述 第二節(jié) 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的步驟和方法 第三節(jié) meta分析 第四節(jié) 系統(tǒng)綜述的評(píng)價(jià) 第五節(jié) 系統(tǒng)綜述的應(yīng)用,是一種全新的文獻(xiàn)綜合方法,指針對(duì)某一具體臨床問(wèn)題(如疾病的病因、診斷、治療、預(yù)后)系統(tǒng)、全面收集現(xiàn)有已發(fā)表或未發(fā)表的有關(guān)該臨床問(wèn)題的所有臨床研究,通過(guò)嚴(yán)格的評(píng)價(jià),篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的原始研究結(jié)果,進(jìn)行定性或定量合成(meta-a
2、nalysis),從而得出可靠的綜合結(jié)論。,系統(tǒng)綜述,第一節(jié) 概 述,Cochrane系統(tǒng)綜述 –“金標(biāo)準(zhǔn)”證據(jù),在Cochrane評(píng)價(jià)小組編輯部的指導(dǎo)和幫助下完成 發(fā)表后定期更新,有完善的反饋和完善機(jī)制質(zhì)量更高目前主要針對(duì)研究疾病防治、康復(fù)療效和安全性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià),Meta-分析(meta-analysis),定量系統(tǒng)綜述(quantitative systematic review)是一種統(tǒng)計(jì)分析方法,將多個(gè)
3、獨(dú)立的、可以合成的臨床研究綜合起來(lái)進(jìn)行定量分析 系統(tǒng)綜述不一定都包括有meta分析過(guò)程Meta分析也不一定是系統(tǒng)綜述,采用定性分析的方法 可為某一領(lǐng)域或?qū)I(yè)提供大量的新知識(shí)和新信息讀者能在較短時(shí)間了解某一專題的研究概況和發(fā)展方向,敘述性文獻(xiàn)綜述(review),系統(tǒng)綜述與傳統(tǒng)綜述的主要區(qū)別,應(yīng)對(duì)信息時(shí)代的挑戰(zhàn)及時(shí)轉(zhuǎn)化和應(yīng)用研究成果提高統(tǒng)計(jì)效能,系統(tǒng)綜述意義,第二節(jié) 系統(tǒng)綜述的步驟與方法,研究類型,一、確立題目、制定系統(tǒng)
4、評(píng)價(jià)計(jì)劃書(shū),首先應(yīng)進(jìn)行全面、系統(tǒng)的檢索,了解同一臨床問(wèn)題的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或meta分析是否已經(jīng)存在或正在進(jìn)行 確立題目應(yīng)圍繞四個(gè)要素(PICO)題目確立后應(yīng)制定計(jì)劃書(shū)(protocol)— 題目、背景資料、目的、檢索文獻(xiàn)方法和策略、選擇文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量方法、收集和分析數(shù)據(jù)方法等,,二、檢索文獻(xiàn),幾種主要的書(shū)目數(shù)據(jù)庫(kù),MEDLINE/PubMedEMBASECochrane協(xié)作網(wǎng)中心注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù) The Cochrane Cent
5、ral Register of Controlled Trials (CENTRAL, Clinical Trials or CCTR) 中文書(shū)目數(shù)據(jù)庫(kù)(如CBM等),檢索除書(shū)目數(shù)據(jù)庫(kù)以外的文獻(xiàn),補(bǔ)充檢索與主題有關(guān)的數(shù)據(jù)庫(kù) (supplementary subject databases)檢索收錄各種指南的網(wǎng)站 (guidelines sites)檢索會(huì)議摘要和學(xué)術(shù)會(huì)議錄網(wǎng)站 (
6、meeting abstracts and conference proceedings)檢索灰色文獻(xiàn)索引 (grey literature indexes)檢索官方網(wǎng)站 (government/official websites)檢索衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估方面的網(wǎng)站(other HTA websites)檢索主要的在線書(shū)目數(shù)據(jù)庫(kù) (major online book catalogues)檢索已注冊(cè)和在研的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù)手
7、工檢索相關(guān)雜志,三、選擇文獻(xiàn),四、評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn),內(nèi)部真實(shí)性:受各種偏倚的影響情況 外部真實(shí)性:結(jié)果的實(shí)用價(jià)值與推廣應(yīng)用情況 影響結(jié)果解釋的因素:如治療性試驗(yàn)中藥物的劑量、劑型、用藥途徑和療程及依從性等因素,文獻(xiàn)評(píng)價(jià)三方面,Cochrane協(xié)作網(wǎng)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具,The Cochrance Library 2012, Issue 7,,五、收集數(shù)據(jù),一般資料:題目、評(píng)價(jià)者的姓名等信息 研究特征:研究的合格性、研究對(duì)象的特
8、征和地點(diǎn)等 結(jié)果測(cè)量:如隨訪時(shí)間、失訪和退出情況、事件發(fā)生率、均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差或標(biāo)準(zhǔn)誤等,六、分析資料和報(bào)告結(jié)果,定性分析(non-quantitative synthesis) 定量分析(quantitative synthesis) 1. 異質(zhì)性檢驗(yàn)(heterogeneity test) 2. meta分析(meta analysis) 3. 敏感性分析(sensitivity analysis),系統(tǒng)評(píng)價(jià)
9、的論證強(qiáng)度推廣應(yīng)用性對(duì)干預(yù)措施的利弊和費(fèi)用進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分析醫(yī)療和研究的意義,七、解釋系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果,八、更新系統(tǒng)評(píng)價(jià),第三節(jié) Meta分析,Meta分析是將兩個(gè)或多個(gè)相似研究結(jié)果進(jìn)行定量綜合分析的方法。廣義上包括提出問(wèn)題、檢索相關(guān)研究文獻(xiàn)、制定文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、描述基本信息、定量綜合分析等一系列過(guò)程。狹義上則專指系統(tǒng)評(píng)價(jià)的定量分析。,一、Meta分析的目的,增加統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)效能 定量估計(jì)研究效應(yīng)的平均水平 評(píng)價(jià)研究結(jié)果的不一
10、致性,(1) 資料選擇和提取; (2) 各試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)估和特征描述;(3) 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理; a.異質(zhì)性檢驗(yàn)(齊性檢驗(yàn)); b.統(tǒng)計(jì)合并效應(yīng)量(加權(quán)合并,計(jì)算效應(yīng)尺度 及95%的置信區(qū)間)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷; c.圖示單個(gè)試驗(yàn)的結(jié)果和合并后的結(jié)果; d.敏感性分析; e.通過(guò)“失安全數(shù)”的計(jì)算或采用“倒漏斗圖” 了解潛在的發(fā)表偏倚;,二
11、、Meta 分析的基本步驟,(一)數(shù)據(jù)提取,(二)異質(zhì)性檢驗(yàn)(heterogeneity test),臨床異質(zhì)性 方法學(xué)異質(zhì)性 統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,異質(zhì)性來(lái)源,作圖觀察各研究結(jié)果的效應(yīng)值和可信區(qū)間是否有重疊 直接進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)(Q test),I2定量估計(jì)異質(zhì)性大小,研究異質(zhì)性兩種方法,異質(zhì)性統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)方法,Q檢驗(yàn)法(Chi-square test):I2 值: 0-40% 異質(zhì)性可能不
12、重要 30%-60% 中度異質(zhì)性 50%-90% 顯著異質(zhì)性 75%-100% 很大異質(zhì)性,目測(cè)圖形法:,Forest圖(森林圖),核查原始數(shù)據(jù)是否提取正確各個(gè)獨(dú)立研究結(jié)果差異太大:可考慮亞組分析、me或放棄meta,只做定性描述;meta回歸或敏感性分析探討異質(zhì)性來(lái)源各個(gè)獨(dú)立研究結(jié)果不同質(zhì)(差異在可接受范圍):采用隨機(jī)效益模型(random
13、 effect model);各個(gè)獨(dú)立研究結(jié)果具有一致性(同質(zhì)): 采用固定效益模型(fixed effect model);,異質(zhì)性檢驗(yàn)應(yīng)對(duì)措施:,數(shù)據(jù)類型及合并效應(yīng)量,二分類變量:發(fā)病、死亡和復(fù)發(fā)與否等數(shù)值變量/連續(xù)性變量:血壓、尿糖等等級(jí)/有序變量:療效程度、病情程度等計(jì)數(shù)數(shù)據(jù):多次發(fā)生的事件,如心肌梗死發(fā)生次數(shù)等 生存資料:同時(shí)觀察發(fā)生事件及其發(fā)生事件的時(shí)間,(三)合并效應(yīng)量估計(jì)及其假設(shè)檢驗(yàn),二分類資料的統(tǒng)計(jì)量效應(yīng)指
14、標(biāo),定量/連續(xù)性和生存資料的統(tǒng)計(jì)量效應(yīng)指標(biāo),均數(shù)差值(mean difference, MD):當(dāng)研究結(jié)果變量均采用相同方式測(cè)量與表達(dá)時(shí)采用;標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值(standardized mean difference, SMD):當(dāng)測(cè)量尺度不同的結(jié)果變量或研究結(jié)果變量高度不一致時(shí)采用;風(fēng)險(xiǎn)比(hazard ratio, HR):遇到生存資料變量類型數(shù)據(jù)時(shí)采用。,合并效應(yīng)量的估計(jì)方法:,Mantel-Haenszel法 (二分類變量資料
15、)Peto法(二分類變量資料,改良的MH法) 方差倒置法(連續(xù)性變量資料、二分類變量資料),合并效應(yīng)量的假設(shè)檢驗(yàn)(MH法):,異質(zhì)性檢驗(yàn)分析結(jié)果顯示P= <0.05,因此認(rèn)為各研究存在異質(zhì)性。,針對(duì)合并效應(yīng)量的總效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果顯示P= <0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,,,固定效應(yīng)模型與隨機(jī)效應(yīng)模型,固定效應(yīng)模型(fixed effect model)一般采用Inverse-variance法(方差倒置法) 隨機(jī)效應(yīng)模型(
16、random effect model)在Inverse-variance法基礎(chǔ)上,采用DerSimonian-Laird方法校正模型中的權(quán)重,連續(xù)型變量資料,固定效應(yīng)模型(fixed effect model)一般采用MH法、Peto法及方差倒置法 隨機(jī)效應(yīng)模型(random effect model)在MH法/Peto法/方差倒置法基礎(chǔ)上,采用DerSimonian-Laird方法校正模型中的權(quán)重,二分類變量資料,隨機(jī)效應(yīng)模型(r
17、andom effect model)將研究間的變異因子r2作為校正權(quán)重,其結(jié)果比固定效應(yīng)模型結(jié)果更穩(wěn)健,如 Q k-1,三、發(fā)表偏倚的識(shí)別與分析,陰性結(jié)果不容易發(fā)表 語(yǔ)言性偏倚學(xué)位論文發(fā)表延遲與論文資助方利益相矛盾未能發(fā)表多重發(fā)表偏倚,繪制漏斗圖(funnel plot),漏斗圖基本思想是每個(gè)納入研究的效應(yīng)值的精度隨該研究的樣本量的增加而增加,即樣本量越小的研究,其變異就越大。,四、敏感性分析(sensitivity anal
18、ysis),指改變某些影響結(jié)果的重要因素如納入標(biāo)準(zhǔn)、研究質(zhì)量的差異、失訪情況、統(tǒng)計(jì)方法(固定效應(yīng)或隨機(jī)效應(yīng)模型)和效應(yīng)量的選擇(比值比或相對(duì)危險(xiǎn)度)等,以觀察同質(zhì)性和合成結(jié)果是否發(fā)生變化,從而判斷結(jié)果的穩(wěn)定性及程度。,五、meta分析常見(jiàn)的主要類型,1、常規(guī)Meta分析這種Meta分析以合以合并隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究的效應(yīng)量為主這類Meta分析的方法最成熟,發(fā)文量也最多。,鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體2(SGL
19、T-2)抑制劑對(duì)2型糖尿病患者心血管結(jié)局的影響,Wu JH, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016;4:411-9,2、個(gè)體數(shù)據(jù)Meta分析,個(gè)體數(shù)據(jù)Meta分析被稱為系統(tǒng)綜述的金標(biāo)準(zhǔn)它不是利用已經(jīng)發(fā)表的研究結(jié)果的總結(jié)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析,而是從原始研究的作者處獲取每個(gè)研究對(duì)象的原始數(shù)據(jù),并對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析然而此類文章非一般研究者可以完成,適合于學(xué)科帶頭人領(lǐng)銜操作,舉例:BMI和全
20、死因死亡的關(guān)系,Global BMI Mortality Collaboration. Lancet. 2016;388:776-86,3、單組率的Meta分析,這類Meta分析的結(jié)局指標(biāo)多為發(fā)病率、患病率、病死率、檢出率、知曉率、感染率等,原始研究多為橫斷面研究對(duì)單組率的Meta分析而言,難點(diǎn)在于控制異質(zhì)性亞組分析和Meta回歸分析是處理異質(zhì)性的重要方法,舉例:在殘疾兒童中,有多大比例的人遭受過(guò)性暴力?,Jones L, et a
21、l. Lancet 2012;380:899-907,4、診斷試驗(yàn)Meta分析,評(píng)價(jià)某項(xiàng)措施對(duì)疾病的診斷價(jià)值,主要評(píng)價(jià)靈敏度、特異度、ROC曲線下面積等,舉例:選擇性結(jié)直腸手術(shù)的患者中,降鈣素原和C反應(yīng)蛋白對(duì)早期腹腔感染的診斷價(jià)值,Cousin F, et al. Ann Surg. 2016;264:252-6,5、累積Meta分析,累積Meta分析是將各個(gè)納入的研究按照一定的次序(如發(fā)表時(shí)間、樣本量、研究質(zhì)量評(píng)分等),序貫地添加到一
22、起,進(jìn)行多次的Meta分析每有一個(gè)新的研究納入,就進(jìn)行一次Meta分析這樣可以反映研究結(jié)果的動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì),評(píng)估單個(gè)研究對(duì)綜合結(jié)果的影響,舉例:羅非昔布的心血管風(fēng)險(xiǎn),Jüni P, et al. Lancet. 2004;364:2021-9,6、網(wǎng)狀Meta分析,若有一系列的藥物可以治療某種疾病,但某幾種藥物之間的互相比較沒(méi)有或很少,在這種情況下就需要間接比較網(wǎng)狀Meta分析主要是通過(guò)間接比較,對(duì)處于同一個(gè)證據(jù)體的所有干
23、預(yù)措施同時(shí)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)并排序,舉例:降糖藥物的效果和安全性,Palmer SC, et al. JAMA. 2016;316:313-24,六、慎重應(yīng)用與評(píng)價(jià)meta分析的結(jié)果,異質(zhì)性檢驗(yàn)與處理 考察meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性 meta分析結(jié)果的適用性 meta分析結(jié)果的時(shí)效性,千萬(wàn)謹(jǐn)慎!,meta-分析只是一個(gè)統(tǒng)計(jì)工具。它不可能將那些本身有問(wèn)題的研究結(jié)果,合成一個(gè)好的結(jié)果;外推受限;不斷收集資料,及時(shí)更新結(jié)論。,證據(jù)不等于
24、決策!,,醫(yī)學(xué)決策三要素,,,,現(xiàn)有最好的證據(jù),現(xiàn)有可用的資源,資源分配的價(jià)值取向,循證公共衛(wèi)生決策,劉順 流行病學(xué)教研室105館210辦公室,主要內(nèi)容,循證公共衛(wèi)生決策的背景及相關(guān)概念國(guó)內(nèi)外循證公共衛(wèi)生決策的發(fā)展我國(guó)循證公共衛(wèi)生決策方面面臨的問(wèn)題如何實(shí)施循證公共衛(wèi)生決策,一、循證公共衛(wèi)生決策的背景及相關(guān)概念,循證醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展促使醫(yī)學(xué)實(shí)踐的改變公共衛(wèi)生受到眾多因素影響,造成了公共衛(wèi)生干預(yù)項(xiàng)目設(shè)計(jì)和開(kāi)展的復(fù)雜性和難度,民眾
25、要求對(duì)政策制定的公開(kāi)透明新世紀(jì)以來(lái)中國(guó)公共衛(wèi)生越發(fā)受到重視,政府對(duì)公共衛(wèi)生的投入愈發(fā)加大,當(dāng)前由于缺乏對(duì)已有的研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)價(jià)無(wú)法確定這些公共衛(wèi)生項(xiàng)目的經(jīng)費(fèi)、時(shí)間等投入是否價(jià)值最大化如何充分利用有限資源最大效率地服務(wù)公眾成為衛(wèi)生決策者面臨的一個(gè)重要問(wèn)題,循證公共衛(wèi)生的概念Evidence-based public health (EBPH),謹(jǐn)慎地使用現(xiàn)有最佳證據(jù)對(duì)社區(qū)和人群的保健、疾病預(yù)防、健康維護(hù)和改進(jìn)(健康促進(jìn)) 領(lǐng)域
26、做出決策 Jenicek 1997EBPH是將循證干預(yù)與社區(qū)需求結(jié)合來(lái)提高人群健康水平的過(guò)程 kouhatsuk 2004EBPH是遵循現(xiàn)有最好證據(jù)制定公共衛(wèi)生項(xiàng)目和宏觀衛(wèi)生政策的決策模式,減少甚至消除無(wú)效的、不恰當(dāng)?shù)?、昂貴的和可能有害的衛(wèi)生實(shí)踐,保證公共衛(wèi)生決策基于科學(xué)證據(jù)并有效實(shí)施,循證公共衛(wèi)生決策( ev
27、idence-informed public health decision making),循證公共衛(wèi)生決策的目的是用循證醫(yī)學(xué)的理念和證據(jù)處理和解決群體的公共衛(wèi)生問(wèn)題,即慎重、準(zhǔn)確和明智的應(yīng)用現(xiàn)有最佳研究證據(jù),同時(shí)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況和民眾的服務(wù)需求,將三者有機(jī)結(jié)合,制定出切實(shí)可行的衛(wèi)生政策。循證公共衛(wèi)生決策的關(guān)鍵是證據(jù)的獲?。缓诵氖亲C據(jù)的評(píng)價(jià);目的是為科學(xué)決策提供依據(jù),促進(jìn)證據(jù)向政策和實(shí)踐的轉(zhuǎn)化。,循證公共衛(wèi)生的特點(diǎn)與要素,使用同行評(píng)
28、審的最佳證據(jù)做決策(包含定性和定量研究)系統(tǒng)地使用數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)應(yīng)用程序規(guī)劃框架開(kāi)展社區(qū)評(píng)估和決策進(jìn)行合理考核向主要利益相關(guān)者和決策者傳播所學(xué)內(nèi)容,EBM與EBPH對(duì)比,二、1 國(guó)外循證公共衛(wèi)生決策的發(fā)展,1.循證策略研制階段已積累較為豐厚經(jīng)驗(yàn),主要是循證手段設(shè)計(jì)和相關(guān)證據(jù)積累,二、1 國(guó)外循證公共衛(wèi)生決策的發(fā)展,2.循證實(shí)踐階段正處于逐步完善步驟目前美國(guó)、澳大利亞等EBPH起步較早的國(guó)家處于循證實(shí)踐階段該階段任務(wù)是循證實(shí)踐
29、和傳播,近年來(lái),關(guān)于循證實(shí)踐和傳播的研主要是針對(duì)特定主題的循證實(shí)踐,如兒童肥胖、慢性病防治,或?qū)τ绊懷C實(shí)踐傳播和實(shí)施的因素探索,如對(duì)傳播模型的探索 、傳播過(guò)程存在的問(wèn)題采取了措施促進(jìn)了EBPH向循證實(shí)踐的轉(zhuǎn)化:《社區(qū)預(yù)防服務(wù)指南》制定,課程培訓(xùn)等,早在2002年就提出了公共衛(wèi)生領(lǐng)域引入循證實(shí)踐的重要性初始探討階段,研究主要集中在循證公共衛(wèi)生的重要性探討、循證公共衛(wèi)生流程描述、當(dāng)前推進(jìn)面臨阻力的定性總結(jié)和分析等中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心和美
30、國(guó)南加州大學(xué)社會(huì)工作學(xué)院的Hamovitch 人類服務(wù)研究中心合作建立了我國(guó)的第一個(gè)循證證據(jù)庫(kù)———中國(guó)兒童與老年健康證據(jù)轉(zhuǎn)化平臺(tái),二、2 國(guó)內(nèi)循證公共衛(wèi)生決策的發(fā)展,三、我國(guó)循證公共衛(wèi)生決策面臨的問(wèn)題,缺乏循證研究的系統(tǒng)理論框架缺乏公共衛(wèi)生決策數(shù)據(jù)庫(kù)和優(yōu)質(zhì)證據(jù)相關(guān)工作者循證意識(shí)和能力較弱缺乏政府支持與穩(wěn)定的資金缺乏部門合作,四、循證公共衛(wèi)生決策的實(shí)施,(1)根據(jù)社區(qū)或人群需求確立可行的研究問(wèn)題(2)通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)或網(wǎng)站系統(tǒng)查閱相
31、關(guān)綜述、報(bào)告等對(duì)信息整合分析該問(wèn)題研究現(xiàn)狀及未來(lái)方向 (3)查找與該問(wèn)題相關(guān)數(shù)據(jù),即獲取證據(jù),這些數(shù)據(jù)可讓研究者更客觀評(píng)價(jià)該公共衛(wèi)生問(wèn)題的深度和廣度,以量化分析研究問(wèn)題(4)根據(jù)之前獲取的信息,研究者結(jié)合政策、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)價(jià)值等方面確定針對(duì)研究問(wèn)題的項(xiàng)目或策略(5)確定針對(duì)研究問(wèn)題的項(xiàng)目或策略后,制定中長(zhǎng)期目標(biāo)(6)評(píng)價(jià)項(xiàng)目或策略完成情況,循證公共衛(wèi)生決策數(shù)據(jù)庫(kù)的現(xiàn)狀,四、循證公共衛(wèi)生決策的實(shí)施,循證公共衛(wèi)生決策的關(guān)鍵是證據(jù)的獲取
32、;核心是證據(jù)的評(píng)價(jià),數(shù)據(jù)是所收集到的系列原始指標(biāo)值;經(jīng)歸納整理成為信息;再經(jīng)優(yōu)選、凝練、系統(tǒng)化而成證據(jù);證據(jù)經(jīng)需要者嚴(yán)格評(píng)價(jià)并結(jié)合自身知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)及具體決策環(huán)境加以利用成為決策;決策按特定程序轉(zhuǎn)化為指南或政策,指導(dǎo)各級(jí)實(shí)踐;實(shí)施指南或執(zhí)行政策后需要對(duì)其優(yōu)劣、績(jī)效進(jìn)行科學(xué)客觀評(píng)估;經(jīng)得起時(shí)間和實(shí)踐檢驗(yàn)的證據(jù)、政策和指南與實(shí)踐最后升華為知識(shí),寫(xiě)進(jìn)教科書(shū)廣而用之。隨著新挑戰(zhàn)、新實(shí)踐、新證據(jù)的產(chǎn)生,需要不斷審視原有知識(shí)的科學(xué)性及適用性,不斷補(bǔ)充新
33、證據(jù),進(jìn)入新一輪循環(huán),四、循證公共衛(wèi)生決策的實(shí)施,循證決策軸反映了證據(jù)與背景環(huán)境、 循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)決策實(shí)踐的關(guān)系循證醫(yī)學(xué)追求高質(zhì)量證據(jù),盡量將背景環(huán)境的影響最小化。傳統(tǒng)決策實(shí)踐受背景環(huán)境的影響較大,過(guò)分忽略了證據(jù)的提示,決策隨意性相對(duì)較大理想的循證公共政策應(yīng)該處于中間地帶。政策制定者必須處理好證據(jù)和背景環(huán)境的關(guān)系,在兩者之間找到適當(dāng)?shù)钠胶?四、循證公共衛(wèi)生決策的實(shí)施,證據(jù)生產(chǎn)和使用模式問(wèn)題公開(kāi),過(guò)程透明;方法科學(xué),質(zhì)控嚴(yán)格;結(jié)
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