結(jié)腸癌疾病護(hù)理查房護(hù)士長(zhǎng)

1、結(jié)腸癌疾病護(hù)理查房,甲乳胃腸腔鏡外科 朱亞君,病史回顧,患者匡春橋 ，男性，生日1969-02-10，患者2年前無(wú)明顯誘因下在家中出現(xiàn)便中帶血，量不多，暗紅色，與大便混在一起，無(wú)腹瀉便秘，無(wú)腹痛，無(wú)發(fā)熱，無(wú)惡心嘔吐，當(dāng)時(shí)以為“痔瘡”，未重視，未就診。此后癥狀能自行緩解。2年來(lái)便中帶血反復(fù)發(fā)作，每次量均不多，性狀同前，無(wú)納差，無(wú)嘔吐，無(wú)腹痛等不適。患者2天前來(lái)我院行腸鏡檢查：結(jié)腸多發(fā)息肉，結(jié)腸占位（待病理）。為進(jìn)一步檢

2、查及治療擬“結(jié)腸占位”于 2017年7月20日收入我院消化內(nèi)科住院。診斷明確后7月25日轉(zhuǎn)入我科擬手術(shù)治療。,2017年7月28日在全麻下行“腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)”,相關(guān)知識(shí)：,結(jié)腸癌(colon cancer) 是胃腸道中常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，近20年來(lái)，由于人們生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的改變發(fā)病率明顯上升，目前居惡性腫瘤發(fā)病率第4位，以41-50歲年齡組發(fā)病率最高，男女比例為2：1。,結(jié)腸癌的病因至今尚不明確

3、，但有相關(guān)的高危因素：,過(guò)多的動(dòng)物脂肪及動(dòng)物蛋白飲食；缺乏新鮮蔬菜及纖維素食品；缺乏適度的體力活動(dòng)。遺傳易感性在結(jié)腸癌的發(fā)病中具有重要地位，家族性腸息肉病，已公認(rèn)為癌前期疾?。唤Y(jié)腸腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎以及結(jié)腸血吸蟲(chóng)病肉芽腫，與結(jié)腸癌的發(fā)生有較密切的關(guān)系。病因看半數(shù)以上來(lái)自腺瘤癌變，從形態(tài)學(xué)上可見(jiàn)到增生、腺瘤及癌變各階段癌的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)多步驟、多階段及多基因參與的遺傳性疾病。,大體分型：腫塊型（1）：腫瘤向腸腔生長(zhǎng)，呈菜花狀，表

4、面易潰爛，伴出血、感染和壞死。生長(zhǎng)較慢、轉(zhuǎn)移較遲、惡性程度較低。多發(fā)于右側(cè)結(jié)腸，尤其盲腸。潰瘍型（2）：腫瘤向腸壁深層生長(zhǎng)并向四周浸潤(rùn)；早期可有潰瘍，邊緣隆起，中央凹陷；表面糜爛、易出血、感染或穿透腸壁；轉(zhuǎn)移較早，惡性程度高，是結(jié)腸癌最常見(jiàn)的類(lèi)型。浸潤(rùn)型（3）：腫瘤沿腸壁呈環(huán)狀浸潤(rùn)，易致腸腔狹窄或梗阻；轉(zhuǎn)移較早。多發(fā)生于左側(cè)結(jié)腸，特別是乙狀結(jié)腸和直腸乙狀結(jié)腸交界處。,顯微鏡下組織學(xué)分類(lèi)較常見(jiàn)的為： ①腺癌：占結(jié)腸癌的大多數(shù)。

5、 ②粘液癌：預(yù)后較腺癌差。 ③未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，預(yù)后最差。,臨床表現(xiàn)：,早期結(jié)腸癌病人多無(wú)癥狀或癥狀輕微，易被忽視。隨著病程的發(fā)展與病灶的增大，產(chǎn)生一系列癥狀。排便習(xí)慣和糞便性狀改變：是最早出現(xiàn)的癥狀，多表現(xiàn)為大便次數(shù)增多、腹瀉、便秘，糞便帶血、膿或粘液。腹痛：常為定位不確切的持續(xù)性隱痛，或僅為腹部不適或腹脹感；發(fā)生腸梗阻時(shí)則腹痛加劇或?yàn)殛嚢l(fā)性腹痛。腸梗阻癥狀：一般屬晚期癥狀，多呈現(xiàn)慢性低位不完全性腸

6、梗阻表現(xiàn)，如腹脹和便秘，腹部脹痛或陣發(fā)性絞痛。當(dāng)發(fā)生完全性梗阻時(shí)，癥狀加劇。全身癥狀：由于慢性失血、癌腫潰爛、感染、毒素吸收 等，病人可出現(xiàn)貧血、消瘦、乏力、低熱等。晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)。,問(wèn)題：,一、右半和左半結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)有哪些不同？二、結(jié)腸癌臨床分期是哪幾期？該患者為第幾 期？三、結(jié)腸癌根治術(shù)的手術(shù)方式有哪些？四、如何預(yù)防吻合口瘺？五、哪些情況下結(jié)腸癌病人需行結(jié)腸造瘺術(shù)？六、結(jié)腸造瘺口 (人工肛門(mén)）如何護(hù)理

7、？,一、右半和左半結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)有哪些不同？右半和左半結(jié)腸癌因位置不同，臨床表現(xiàn)各異： 1、右半結(jié)腸腸腔較大，腫瘤多突出于腸腔，呈菜花狀；糞便稀薄，可有腹瀉、便秘交替出現(xiàn)；有便血，血與大便混合。特點(diǎn)為貧血、腹部包塊和消瘦，腸梗阻較少見(jiàn)； 2、左半結(jié)腸腸腔較小，腫瘤多呈浸潤(rùn)生長(zhǎng)引起環(huán)狀狹窄，加之腸內(nèi)糞便多已成形，故特點(diǎn)為腸梗阻，排便困難。腫瘤破潰時(shí)，糞便表面亦可染有鮮血或粘液。由于癥狀出現(xiàn)較早，病人就診亦早。,二、結(jié)腸

8、癌臨床分期是哪幾期？該患者為第幾期？ 分期根據(jù)我國(guó)對(duì)Dukes分法的補(bǔ)充，分為： A期：癌僅限于腸壁內(nèi)。又分三個(gè)亞期。 Al期：即癌局限于粘膜內(nèi)及穿透粘膜肌層達(dá)粘膜下層。 A2期：累及腸壁淺肌層。 A3期：累及深肌層。 B期：穿透腸壁但無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。 C期：有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。 Cl期：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅限于癌腫附近如結(jié)腸壁及結(jié)腸旁淋巴結(jié)者

9、。 C2期：轉(zhuǎn)移至系膜和系膜根部淋巴結(jié)者。 D期：已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移，或廣泛侵及鄰近臟器無(wú)法切除者。該患者因病理結(jié)果未出臨床分期未知。,TNM分期,三、結(jié)腸癌根治術(shù)的手術(shù)方式有哪些？（1）右半結(jié)腸切除術(shù)：適用于盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲癌。切除盲腸、升結(jié)腸、右半橫結(jié)腸，包括末端回腸約10-15cm，以及相關(guān)的腸系膜淋巴結(jié)，作回腸與橫結(jié)腸端端或端側(cè)吻合。,（2）橫結(jié)腸切除術(shù)：適用于橫結(jié)腸腫瘤。切除范圍包括肝曲

10、和脾曲的整個(gè)橫結(jié)腸及其系膜、血管和淋巴結(jié)，作升結(jié)腸和降結(jié)腸的端端吻合。,（3）左半結(jié)腸切除術(shù)：適用于橫結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸癌腫。切除范圍包括左半橫結(jié)腸、降結(jié)腸和部分乙狀結(jié)腸或全部乙狀結(jié)腸及其所屬系膜血管和淋巴結(jié)，作橫結(jié)腸與乙狀結(jié)腸或直腸端端吻合。,（4）乙狀結(jié)腸切除術(shù)：根據(jù)腫瘤的位置調(diào)整切除范圍。若癌腫位于乙狀結(jié)腸上段，應(yīng)包括切除部分降結(jié)腸；若位于下段，應(yīng)包括切除直腸上段；包括所屬的系膜及淋巴結(jié)，重建腸道。,四、如何預(yù)防吻合口瘺？

11、 （1）術(shù)前進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備（口服腸道抗生素、灌腸、全腸道灌洗等），可有效減少和避免術(shù)中污染、術(shù)后感染，有利于吻合口愈合。 （2）加強(qiáng)術(shù)后觀(guān)察和護(hù)理： a.積極改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況； b.術(shù)后7-10天內(nèi)忌灌腸，以避免刺激手術(shù)傷口和影響吻合口愈合； c.嚴(yán)密觀(guān)察病人有無(wú)腹痛、腹膜炎、腹腔膿腫等吻合口瘺的癥狀和體征,五、哪些情況下結(jié)腸癌病人需行造瘺術(shù)？一般存在以下三種

12、情況時(shí)需行造瘺術(shù)： 1、右側(cè)結(jié)腸癌作右半結(jié)腸切除一期回腸結(jié)腸吻合術(shù)，如病人情況不許可先作盲腸造口解除梗阻，二期手術(shù)行根治性切除；如果癌塊不能切除，可切斷末端回腸，行近切端回腸橫結(jié)腸端側(cè)吻合，遠(yuǎn)切端回腸斷端造口。 2、左側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻時(shí)，一般在梗阻部位的近側(cè)作橫結(jié)腸造口，在腸道充分準(zhǔn)備下，再行二期手術(shù)根治性切除。 3、對(duì)身體情況差，腫瘤不能切除者，可行姑息性結(jié)腸造口。,六、結(jié)腸造瘺口 (人工肛門(mén)）如何

13、護(hù)理？ （1）造口開(kāi)放前的護(hù)理：用凡士林或生理鹽水紗布外敷結(jié)腸造口，外層敷料滲濕后應(yīng)及時(shí)更換，防止感染。 （2）保護(hù)腹壁切口。 （3）注意觀(guān)察造口處腸粘膜的血液循環(huán)，腸造口有無(wú)回縮、出血及壞死 ； （4）正確使用人工肛門(mén)袋，維持造瘺口周?chē)つw清潔、干燥且完整 ：a.正確測(cè)量造瘺口大小 ；b.肛門(mén)袋被污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換 ； （5）使用造口袋后，應(yīng)觀(guān)察

14、造口袋內(nèi)液體的顏色、性質(zhì)和量，如造口袋內(nèi)有氣體及排泄物，說(shuō)明腸蠕動(dòng)恢復(fù)，可開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)。,（6）飲食指導(dǎo)：注意個(gè)人衛(wèi)生，防止食物中毒等原因引起腹瀉，避免進(jìn)食過(guò)多的粗纖維食物，如筍、芹菜等。忌洋蔥、大蒜、豆類(lèi)、山芋等刺激性氣味或脹氣的食物，以免造成腸管和造口的梗阻以及頻繁使用造口袋引起生活工作的不便。 （7）造口處拆線(xiàn)后，每日進(jìn)行擴(kuò)肛1次，防止造口狹窄。 （8）保護(hù)造口周?chē)つw，減少腸液的刺激及濕疹的出現(xiàn)

15、，常用氧化鋅軟膏或防漏膏保護(hù)皮膚。 （9）幫助病人正視并參與造口的護(hù)理。,一次性結(jié)腸造瘺袋——免清洗,,,一件式結(jié)腸造瘺袋——更實(shí)惠,二件式結(jié)腸造瘺袋——重復(fù)用,丹麥康樂(lè)寶特舒,美國(guó)施貴寶（康樂(lè)寶）,結(jié)腸造瘺袋的使用方法,1、底盤(pán)上剪孔： 底盤(pán)已預(yù)先開(kāi)有一個(gè)10mm的孔。根據(jù)實(shí)際情況，在底盤(pán)上剪出適合的造口尺寸和形狀的孔。用彎形剪會(huì)更易操作。貼底盤(pán)前，確保皮膚清潔及干燥。,2、除去粘貼保護(hù)紙： 首先除去粘貼保護(hù)紙

16、：用拇指按住粘膠的一邊，用另一只手揭開(kāi)保護(hù)紙。,3、貼戴底盤(pán)： 將底盤(pán)沿著造口適度緊密地貼在皮膚上，由底部開(kāi)始，用手指緊壓一會(huì)兒，然后平整地向上使底盤(pán)緊貼皮膚。,4、裝上造口袋(丹麥康樂(lè)寶)：使鎖環(huán)處于打開(kāi)狀態(tài)，從底部開(kāi)始，手指沿著袋接環(huán)外部由下向上將袋子和底盤(pán)按緊。當(dāng)聽(tīng)見(jiàn)輕輕的“咔嗒”一聲，說(shuō)明袋子已安全地裝在了底盤(pán)上。調(diào)整袋子至最佳位置。,5、將袋子與底盤(pán)鎖?。?然后鎖上鎖環(huán)。當(dāng)聽(tīng)到“咔嗒”一聲，表明袋子已與底盤(pán)

17、鎖在一起。,6、封口條的使用（如何封閉造口袋）： 在將造口袋與底盤(pán)鎖合使用前，請(qǐng)先撕下一個(gè)封口條，把其平貼于距造口袋底部開(kāi)口0.5cm處；如果第一次沒(méi)有貼正，請(qǐng)撕下重貼。然后，把貼好的封口條同薄膜一起由身體內(nèi)側(cè)向上折疊4至5次，再將封口條兩端向外反折即可。,7、除去袋子和底盤(pán)：袋子： ⑴用指尖向身體方向輕壓小凸耳，即可打開(kāi)鎖環(huán)； ⑵在確認(rèn)鎖環(huán)被打開(kāi)后，向上提起造口袋同時(shí)將其拉離底盤(pán)即可取下造口袋。底盤(pán)：