普通外科結(jié)腸癌護(hù)理查房李蘇卉

1、,腹腔鏡下結(jié)腸癌患者的護(hù)理,普通外科：李蘇卉,學(xué)習(xí)內(nèi)容,病歷介紹,患者 21床 陳義祥 男性 52歲 因2月前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)下腹部疼痛，呈隱痛，持續(xù)性，疼痛程度不重，患者有間歇性血便，大便一天約有兩次，成型，無干結(jié)表現(xiàn)，患者為求診治而來我院就診，醫(yī)院腸鏡檢查顯示：距肛門23cm中分化腺癌，回腸末端腺瘤性息肉，此次入院擬手術(shù)治療。,治療過程,入院后完善各項相關(guān)檢查，腸道準(zhǔn)備就緒后于2015年5月4日在全麻下行“腹腔鏡下輔助乙狀結(jié)腸癌根

2、治術(shù)”，術(shù)畢于11：30安全返回病房，測得當(dāng)時血壓為134∕80MMHG，脈搏80次，血氧為98%，查體：帶胃管、腹腔引流管及尿管各一根接引流袋。切口敷料干燥。術(shù)后給予供氧，心電監(jiān)護(hù)，禁食，抗炎補液止血營養(yǎng)等對癥支持治療。,概述,結(jié)腸癌（ｃｏｌｏｎｃａｎｃｅｒ）是發(fā)生于升結(jié)腸，橫結(jié)腸，降結(jié)腸，乙狀結(jié)腸的惡性腫瘤，占胃腸道腫瘤的第三位。,,在我國大城市中，近２０年來發(fā)病率明顯上升，男：女為1～2：1，40歲以上好發(fā)，但有年輕化趨勢,<

3、;30歲占10~15%。 好發(fā)部位：乙狀結(jié)腸→盲腸→升結(jié)腸→橫、降結(jié)腸,病因,,飲食習(xí)慣,高脂、腌制品,遺傳因素,癌前病變,,占20~30%,,腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、家族性息肉病、克羅恩病,臨床表現(xiàn),,,,左半結(jié)腸癌,以中毒癥狀和腹部包塊為主。右半結(jié)腸腸腔較寬大，糞便在此較稀，結(jié)腸血運及淋巴豐富，吸收能力強，癌腫多易潰爛、壞死致出血感染， 腸梗阻癥狀不明顯 。,右半結(jié)腸癌,以腸梗阻 和便秘便血 為主。左半結(jié)腸腸

4、腔相對狹小，糞便至此已粘稠成形，且該部多為侵潤型癌，腸腔常為環(huán)狀狹窄，故臨床上較早出現(xiàn)腸梗阻癥狀。中毒癥狀表現(xiàn)輕，出現(xiàn)晚。,左、右半結(jié)腸癌的比較,,臨床分期(Dukes分期),癌腫局限在腸壁內(nèi)，未超過漿肌層；,癌腫已穿透腸壁，無淋巴轉(zhuǎn)移；,癌腫已穿透腸壁，有淋巴轉(zhuǎn)移；,癌腫已侵犯臨近器官且有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,,A期,B期,C期,D期,結(jié)腸癌的輔助檢查,大便隱血試驗 初篩手段血清癌胚抗原CEA測定 對診斷有一定的價值，但特異性不高影像學(xué)

5、檢查X線鋇劑灌腸、氣鋇雙重造影 B超和CT 乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡 是診斷最有效、可靠的方法,,治療方法,,,,,,,,,,,,,,治療方法,結(jié)腸癌根治術(shù),姑息性手術(shù),放療和化療,右半結(jié)腸切除術(shù)左半結(jié)腸切除術(shù)橫結(jié)腸切除術(shù)乙狀結(jié)腸切腸切除術(shù),適合于局部癌腫尚能切除，但已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期癌癥患者,用于輔助治療,,（一）什么是腹腔鏡手術(shù)？（二）腹腔鏡術(shù)前準(zhǔn)備（三）腹腔鏡術(shù)后準(zhǔn)備的護(hù)理,什么是腹腔鏡手術(shù)？,腹腔鏡手術(shù)是一門新

6、發(fā)展起來的微創(chuàng)方法，是未來手術(shù)方法發(fā)展的一個必然趨勢。隨著工業(yè)制造技術(shù)的突飛猛進(jìn)，相關(guān)學(xué)科的融合為開展新技術(shù)、新方法奠定了堅定的基礎(chǔ)，加上醫(yī)生越來越嫻熟的操作，使得許多過去的開放性手術(shù)現(xiàn)在已被腔內(nèi)手術(shù)取而代之，大大增加了手術(shù)選擇機會。腹腔鏡手術(shù)傳統(tǒng)方法是在病人腹部作三個1厘米的小切口，各插入一個叫做“trocar”（套管針;套針）的管道狀工作通道，以后一切操作均通過這三個管道進(jìn)行；再用特制的加長手術(shù)器械在電視監(jiān)視下完成與開放手術(shù)同樣的步

7、驟，達(dá)到同樣的手術(shù)效果。,術(shù)前準(zhǔn)備—用物準(zhǔn)備,,術(shù)前準(zhǔn)備—用物準(zhǔn)備,,史塞克腔鏡系統(tǒng),氣腹機,奧林巴斯超聲刀,,,,,,腹腔鏡手術(shù)術(shù)前護(hù)理,腹腔鏡手術(shù)前護(hù)理,1、手術(shù)前常規(guī)檢查 1）血、尿、便常規(guī)檢查。 2）出凝血時間、血糖、血型鑒定。 3）肝、腎功能、乙肝五項、電解質(zhì)。 4）免疫系列（丙肝、艾滋病、梅毒）。 5）超聲檢查：腹部B超（肝、膽、胰、脾） 6）心、肺、腹部X光透視。有心肺功能障礙者 還應(yīng)做心肺

8、功能測定。,,2、病人準(zhǔn)備（1）做好適應(yīng)術(shù)后變化準(zhǔn)備，如術(shù)前一周停止吸煙、練習(xí)咳嗽、排痰及床上排尿排便方法。(2)腸道準(zhǔn)備：術(shù)前抑制腸道菌群的生長,防止術(shù)后感染。術(shù)前三天 口服慶大霉素、甲硝唑 tid，術(shù)前一天禁食易產(chǎn)氣食物，口服甘露醇250ml+5%葡萄糖500ml清潔腸道，術(shù)前12小時禁食，8小時禁飲水，以減少術(shù)后腸脹氣，術(shù)晨清潔灌腸。（3）腹部皮膚清潔：由于腹腔鏡手術(shù)要在臍窩處建立觀察孔,臍窩又是污垢容易沉積的

9、地方、處理不好易導(dǎo)致感染，所以必需作好臍窩的清潔。術(shù)前要用肥皂水清洗腹部、潔膚，尤其是臍部的污垢。動作要輕柔，不能擦傷皮膚。,腹腔鏡手術(shù)后護(hù)理,一般護(hù)理：術(shù)后平臥6小時后改為半臥位，術(shù)后應(yīng)低流量持續(xù)吸氧，密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓變化。注意手術(shù)切口有無紅、腫、熱、疼以及液體滲出。防止發(fā)生內(nèi)出血、傷口感染、吻合口瘺及腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生。腹腔內(nèi)出血是最嚴(yán)重的手術(shù)后并發(fā)癥，手術(shù)后2小時內(nèi)如果面色蒼白,血壓驟降應(yīng)立即通知醫(yī)生作緊急處理

10、。 各種管道的護(hù)理： 胃管護(hù)理：胃管刻度標(biāo)識清晰，固定好胃腸減壓裝置，防止扭曲、受壓、折疊、脫出而影響減壓效果。注意引流物的量和性狀。注意觀察患者水電解質(zhì)狀況及胃腸功能恢復(fù)情況。尿管護(hù)理：尿袋低于恥骨聯(lián)合水平，保持通暢。每天用碘伏消毒尿道口2次，防止感染。拔尿管后要注意防止尿潴留。,,引流管護(hù)理：保持通暢，注意觀察引流液的顏色、性狀和量的變化。如果是鮮紅色引流液，滲出量>100ml/h，并伴有血壓下降，要注意內(nèi)出血

11、的可能;若引流物呈糞便樣，要懷疑發(fā)生腸瘺;若引流出尿樣液體，要注意輸尿管的損傷。有異常應(yīng)及時告知醫(yī)生，爭取盡早處理。 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：高碳酸血癥：因術(shù)中人工氣腹導(dǎo)致CO2吸收過多所致，術(shù)后應(yīng)低流量持續(xù)吸氧,加速CO2排泄。做動脈血氣分析,及時對癥處理。皮下氣腫: 多因術(shù)中氣腹所用CO2自穿刺孔溢入皮下組織所致,一般不用處理,嚴(yán)重者在無菌條件下抽氣。下肢及肩背酸痛: 術(shù)中氣腹壓力過高所至，一般發(fā)生于術(shù)后1～2天，一般

12、不用作處理，嚴(yán)重者可進(jìn)行理療。,,,術(shù)后護(hù)理問題及措施,,,1 有體液不足的危險 與術(shù)中失血，體液大量丟失，術(shù)后放置胃腸減壓及引流有關(guān)。 （1）護(hù)理目標(biāo)：病人保持體液量平衡，表現(xiàn)為血壓和心率平穩(wěn)，尿量＞30ml／h. （2）護(hù)理措施 1)評估病人體液狀況及術(shù)后有無出血，包括監(jiān)測患者面色，皮膚彈性，口干情況，血壓，心率，尿量，切口敷料及引流情況等。 2) 病人術(shù)后如有出血傾向，立刻通知醫(yī)生給予處理。

13、3)遵醫(yī)囑給予補液，并根據(jù)病情變化追加液體量。 4) 準(zhǔn)確記錄24小時的尿量。 （3）護(hù)理評價：患者未出現(xiàn)體液不足的癥狀。,2 疼痛 與手術(shù)所致的組織損傷，腹部手術(shù)切口疼痛有關(guān)。（1）護(hù)理目標(biāo)：避免增加病人疼痛的因素，保證情緒穩(wěn)定及充足睡眠。（2）護(hù)理措施 1） 協(xié)助患者采取相對舒適的臥位，給患者提供良好的病房環(huán)境。 2） 術(shù)后早期通過鎮(zhèn)痛泵止痛，劑量根據(jù)患者主訴疼痛程度予以調(diào)節(jié)。 3）

14、患者咳嗽時，用雙手協(xié)助按壓切口，避免傷口震動引起疼痛。 4） 鼓勵患者表達(dá)其疼痛的感受，用同情安慰和鼓勵的態(tài)度支持患者，給患者以希望，并運用轉(zhuǎn)移注意力的方法如與其聊天，聽音樂等方式。 5） 妥善固定導(dǎo)尿管及引流管，保持引流管通暢，避免引流管移動、牽拉所引起的疼痛。 （3）護(hù)理評價：患者能夠配合護(hù)士給予緩解疼痛措施的方法。,3 舒適的改變 與手術(shù)創(chuàng)傷，各種管道限制及麻醉副作用有關(guān)。（1）護(hù)理目標(biāo)：盡最大可能減輕患

15、者各種不適。（2）護(hù)理措施 1） 術(shù)后去枕平臥六小時，待生命體征平穩(wěn)后取舒適半臥位。 2） 出現(xiàn)惡心嘔吐，頭偏向一側(cè)，向患者說明出現(xiàn)惡心癥狀的原因，安慰鼓勵患者。 3） 向患者說明疼痛的必然性，向患者提供緩解疼痛的方法如轉(zhuǎn)移注意力，指導(dǎo)放松療法。 4） 妥善安置各引流管，翻身時注意固定引流管，保持引流通暢，避免受壓，打折，彎曲。（3）護(hù)理評價：患者主訴惡心癥狀有所減輕，不適感有所緩解。,4體溫過高 與手術(shù)吸

16、收熱或感染有關(guān)（1）護(hù)理目標(biāo)：手術(shù)后72h體溫逐步恢復(fù)正常，傷口無紅、腫、熱、痛。（2）護(hù)理措施 1） 密切觀察患者體溫變化。 2） 遵醫(yī)囑合理使用抗生素。 3） 患者痰液難以咳出時，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，并協(xié)助拍背咳痰。 4） 及時更換切口敷料，觀察傷口愈合情況。 （3）護(hù)理評價：患者體溫恢復(fù)正常，導(dǎo)尿管拔除后小便能自解，尿色清，傷口愈合良好。,,,5 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與疾病消耗，禁食

17、消化道功能紊亂有關(guān)。（1）護(hù)理目標(biāo)：保證患者日常營養(yǎng)需求。（2）護(hù)理措施 1） 根據(jù)醫(yī)囑補充各類液體，合理安排補液順序。 2） 禁食期間遵醫(yī)囑予以腸外營養(yǎng)，保證輸液通暢，必要時輸血漿。 3） 指導(dǎo)病人合理進(jìn)食，攝入含足夠能量、蛋白質(zhì)和豐富維生素的飲食，有利于傷口愈合。初起少量多餐，從流質(zhì)、半流質(zhì)過渡到正常飲食。 （3）護(hù)理評價：患者基本營養(yǎng)能夠保證，未出現(xiàn)營養(yǎng)不良癥狀。,6潛在并發(fā)癥 出血，吻合口漏，切口感

18、染，高碳酸血癥（1）護(hù)理目標(biāo)：嚴(yán)密觀察有無并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)立即協(xié)助醫(yī)生給予處理。（2）護(hù)理措施 1） 觀察患者生命體征變化尤其是血壓和心率變化。 2） 保持腹腔引流管的通暢，觀察引流液色量質(zhì)，如出現(xiàn)顏色鮮紅，引流量異常增多應(yīng)立刻通知醫(yī)生做出處理。 3） 嚴(yán)密觀察患者有無腹痛，腹膜炎，腹腔膿腫的癥狀和體征，一但發(fā)現(xiàn)相關(guān)癥狀和體征立刻報告醫(yī)生給予處理。（3）護(hù)理評價：患者未出現(xiàn)以上并發(fā)癥。,,健康教育一 合理安排