羅蓋全治療ckdmbd的首選用藥

1、羅蓋全®—CKD-MBD治療的首選用藥,,CKD-MBD的定義,2005年KDIGO礦物質(zhì)代謝及其骨病國(guó)際研討會(huì)明確提出：,Kidney International (2009) 76 (Suppl 113), S3-S8.,CKD時(shí)的礦物質(zhì)和骨代謝異常（CKD-MBD）是全身性（系統(tǒng)性）疾病，常具有下列一個(gè)或一個(gè)以上表現(xiàn)：鈣、磷、甲狀旁腺激素或Vit D代謝異常；骨轉(zhuǎn)化、骨礦化、骨容量、骨骼線性生長(zhǎng)或骨強(qiáng)度的異常；血管

2、或其他軟組織鈣化。,全球提高腎臟病預(yù)后組織(Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO),,,,,KDIGO：CKD-MBD分類（2006）,LLBLCLBC,++++,-+-+,--++,分類,生化異常 (L),骨病 (B),血管軟組織鈣化 (C),,,,,. Kidney Int. 2006;69:1945-1953. Copyright 2006

3、.,CKD-MBD預(yù)后,National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201.Block GA, et al. J Am Soc Nephrol. 2004;15:2208-2218.Kestenbaum B, et al. Eur J Clin Invest. 2007;37:607-622.Goodman WG, et al. Am J Ki

4、dney Dis. 2004;43:572-579.Moe S, et al. Kidney Int. 2006;69:1945-1953.,鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常,生化異常,鈣化,血管或其它軟組織鈣化,腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良,骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨容量、骨線性生長(zhǎng)或骨強(qiáng)度異常,,骨痛骨折甲狀旁腺增生甲狀旁腺切除,心血管事件增加住院率增加死亡率增加,預(yù)后,,,,,CKD-MBD與腎性骨病,腎性骨病指CKD患者的骨形態(tài)發(fā)生改變，

5、是CKD-MBD全身疾病中骨骼疾病的一部分2。CKD-MBD不僅僅表現(xiàn)為骨病，而且常累及全身多個(gè)系統(tǒng)1。大量證據(jù)表明：高磷血癥、鈣磷乘積增高和甲狀旁腺功能亢進(jìn)可導(dǎo)致血管鈣化和發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性增加，與透析患者患病率及死亡率增加相關(guān)1。,陳香美, et al., 臨床診療指南·腎臟病學(xué)分冊(cè) 2009.Kidney International (2009) 76 (Suppl 113), S3-S8.,CKD-MBD的治

6、療原則,降低血磷限制磷的攝入(600～1000mg/d)使用磷結(jié)合劑充分透析,改善血液凈化方式糾正低血鈣合理使用活性維生素D控制SHPT經(jīng)規(guī)范的藥物治療仍不能控制的嚴(yán)重的SHPT(iPTH持續(xù)>800 pg/ml)，并且有頑固的高鈣血癥和(或)高磷血癥，對(duì)治療抵抗者，以及經(jīng)同位素或超聲檢查證實(shí)存在甲狀旁腺腺瘤或結(jié)節(jié)者，建議實(shí)施甲狀旁腺次全切除術(shù)或甲狀旁腺全切加自體移植術(shù)。,CKD-MBD的藥物選擇,William G.

7、 TSIARAS, et al., Acta Derm Venereol 2011; 91: 115-124.Brandi L., Dan Med Bull. 2008 Nov; 55(4):186-210.骨化三醇（羅蓋全）在原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥治療中的應(yīng)用. 中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)2005-12-16.,目前最常用的活性Vit D為羅蓋全®和1α(OH)D3，后者需在肝臟中轉(zhuǎn)化為1,25(OH)2D32。在正常受試者和尿毒癥患者

8、中，1α(OH)D3經(jīng)靜脈和口服途徑給藥后，其1,25(OH)2D3的生物利用度均明顯低于羅蓋全®口服給藥2。羅蓋全是生物活性最強(qiáng)的維生素D3制劑，無(wú)需經(jīng)過(guò)肝腎羥化激活，可直接發(fā)揮作用，因此血藥濃度不受肝功能影響，不增加肝臟負(fù)擔(dān)3。,血藥濃度達(dá)峰迅速，所獲得的藥物濃度顯著高于1α(OH) D31,L Brandi et al., Pharmacokinetics of 1,25(OH)2D3 and 1 α(OH)D3 in

9、 normal and uraemic men. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 829-842..,CKD-MBD的藥物選擇,,,48,72,,,,,,,,,羅蓋全®生物利用度幾乎是同等劑量1a(OH)D3的2.5倍，因而低劑量即可達(dá)到顯著療效,12名尿毒癥患者分別口服羅蓋全®和la(OH)D3 4.0μg后生物利用度比較,,CKD-MBD的藥物選擇,L Brandi et al

10、., Pharmacokinetics of 1,25(OH)2D3 and 1 α(OH)D3 in normal and uraemic men. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 829-842..,Arenas MD, et al. Nefrologia. 2006;26(2):226-33,羅蓋全®治療期間PTH保持相對(duì)平穩(wěn)，換用阿法骨化醇后，PTH 波動(dòng)幅度大幅增加，且藥物劑量和療

11、效無(wú)法預(yù)期。如需要與羅蓋全®同療效，阿法骨化醇需要更高劑量,,,CKD-MBD的藥物選擇,羅蓋全®的作用機(jī)制,活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識(shí), Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11.骨化三醇（羅蓋全）在原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥治療中的應(yīng)用. Available at:http://www.cpahp.org.cn.,中國(guó)《專家共識(shí)》對(duì)羅蓋全 

12、4;治療SHPT的建議適應(yīng)證,國(guó)內(nèi)CKD患者可根據(jù)“活性Vit D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識(shí)”制定活性Vit D治療方案1。,LV Yi-lun, et al., Chin J Nephrol, Sep 2009, Vol. 25, No.9.活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識(shí), Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11.,中國(guó)《專家共識(shí)》對(duì)羅蓋全&#

13、174;治療SHPT的建議治療監(jiān)測(cè),活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識(shí), Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11.,*在用低鈣透析液、含鈣的磷結(jié)合劑、大劑量活性Vit D沖擊治療或體內(nèi)血鈣、磷、iPTH變化大時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情相應(yīng)增加監(jiān)測(cè)頻率，及時(shí)調(diào)整治療。,CKD不同時(shí)期對(duì)血iPTH、鈣、磷的監(jiān)測(cè)頻率,中國(guó)《專家共識(shí)》對(duì)羅蓋全®治療SHPT的建議目標(biāo)范圍,活性

14、維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識(shí), Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11.,*血鈣應(yīng)以矯正鈣濃度為標(biāo)準(zhǔn)，矯正鈣=血清總鈣+0.8×（4-血清白蛋白濃度 g/dL）。**5期患者血鈣、磷濃度應(yīng)盡量接近目標(biāo)值的低限為佳。,CKD不同時(shí)期血iPTH、鈣、磷的目標(biāo)范圍,活性維生素D治療SHPT的劑量方案,活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識(shí), Ch

15、in J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11.,中國(guó)《專家共識(shí)》對(duì)羅蓋全®治療SHPT的建議劑量方案,Olafur S.et al.Kidney International 2000,57:282-292,31名中度繼發(fā)性甲旁亢患者隨機(jī)分為兩組，羅蓋全組（0.25-0.5ug/d）20人，對(duì)照組（碳酸鈣組5.8-18g/d）11人，10月后比較兩組的血清PTH及血鈣水平,羅蓋全小劑量持續(xù)治療

16、3月后，血iPTH水平顯著下降，接近正常范圍，而且維持療效至10月后，同時(shí)，羅蓋全組的血清鈣變化水平與碳酸鈣組無(wú)顯著差異,羅蓋全®臨床療效－小劑量持續(xù)療法,,結(jié)果：常規(guī)劑量羅蓋全?可顯著降低腎性骨病的特異性骨組織學(xué)表現(xiàn) — 交織骨（纖維化骨）形成,Laurence RI.et al.Kidney Int 1989;35:661-669,16名腎性骨病患者（Ccr20-60ml/min）隨機(jī)分為羅蓋全組（0.25-0.5ug/日

17、）和安慰劑組。一年后比較兩組患者的骨組織學(xué)指標(biāo)。,羅蓋全®臨床療效－小劑量持續(xù)療法,Nephron 1994, 68:221-228,羅蓋全?沖擊療法使增生的甲狀旁腺明顯縮小,羅蓋全®臨床療效－沖擊療法,羅蓋全®安全可靠合理使用不導(dǎo)致明顯的高血鈣和高血磷,一項(xiàng)在520例3-5期非透析CKD男性患者中進(jìn)行的單中心研究數(shù)據(jù)顯示：隨訪期內(nèi)，羅蓋全®并未顯著增高患者的血鈣水平。羅蓋全®組患

18、者的血磷水平僅有輕微增高。兩組患者的血清鈣、磷水平均基本在目標(biāo)范圍內(nèi)。,Csaba P. Kovesdy, et al., Arch Intern Med. 2008; 168(4): 397-403.,羅蓋全®是治療CKD-MBD的首選用藥,無(wú)需肝腎羥化激活，直接起效，活性最強(qiáng)直擊CKD-MBD關(guān)鍵環(huán)節(jié)，多管齊下，全方位調(diào)控有效控制繼發(fā)性甲旁亢，改善骨組織學(xué)病理表現(xiàn)，安全可靠療效不受肝功能影響，對(duì)肝臟易損的血透患者尤