肘管綜合癥的治療與護理

1、五月份護理查房,骨二科：李月2017.5.23,病例介紹,,基本情況：患者53床，黃峰，男性，52歲，既往體健、 工人，已婚，有一子一女。病 史：患者主訴五年來出現(xiàn)右肘關節(jié)屈伸活動受限， 逐漸加重，一月前出現(xiàn)右環(huán)小指掌、背側麻木。來院就診。診 斷：右肘管綜合征  右肘關節(jié)異位骨化于2017年4月24日步行入院責任護士：郝凡凡 責任醫(yī)生：馬龍廣,病例介紹,,體格檢查 ：T 36

2、.5℃ P 72次/分  R 18次/分 BP 115/70mmHg?；颊呱袂逭Z利、營養(yǎng)中等、發(fā)育正常、查體合作?？魄闆r ：右肘關節(jié)屈伸功能受限，右環(huán)指尺側半、小指麻木，感覺遲鈍，小指對掌無力，手部小魚際肌、骨間肌萎縮。患肢末梢血運良好，橈動脈搏動良好。,病例介紹,,生化免疫及血、尿常規(guī)未見異常 ，心電圖示st改變，請心內科會診肌電圖檢查顯示右尺神經運動傳導速度減慢，感覺傳導未見異常征象,,通知患者于

3、2017年04月26日11:30在全身麻醉下行右肘管綜合征尺神經前置并神經束間松解術。于12:20分術畢安返病房，神志清，妥善安置，全麻護理常規(guī)。術后給予ns250+頭孢硫脒2gBid抗炎對癥治療，木糖醇500+vc2g,vb6200mg 營養(yǎng)對癥治療。維生素b12 500ug+維生素 b1 0.1g im 營養(yǎng)神經治療。術后患肢石膏外固定持續(xù)，松緊度適宜，指端血運、顏色好，外敷料無滲血術后傷口干燥無紅腫，與2017.5.4日患

4、者及家屬強烈要求出院，給予自動出院。,病例介紹,,術后給予屈肘90°石膏托外固定 ，3-4周去除外固定,護理問題,1：疼痛   與手術切口有關 I:①幫助患者采取舒適臥位－平臥位。在患肢下墊一薄枕以抬高患肢與心臟同一水平，防止腫脹，有利于靜脈回流②向患者講明疼痛大約持續(xù)時間使患者心中有數③隨時觀察傷口外敷料松緊情況及石膏托位置，及時換藥④多與患者交談以分散其注意力⑤給予有效止痛藥患者術后24小

5、時疼痛緩解,護理問題,2：有感染的可能   與手術有關 I：①保證病室空氣新鮮，定時通風，用紫外線照射消毒 ②執(zhí)行各項操作時嚴格遵守無菌技術，防止交叉感染 ③保證傷口外敷料干燥及時換藥 ④密切觀察體溫變化和白細胞計數如有異常及時報告醫(yī)生⑤給予有效抗生素治療 術后8天傷口干燥無紅腫,護理問題,3：知識缺乏  與患者資料來源不足有關

6、 I：①向患者耐心介紹主治醫(yī)生和責任護士以及病房環(huán)境，使患者消除陌生感②告誡患者術前就要戒煙、戒酒③向患者講解疾病的有關治療過程：如14天拆線、石膏托外固定一般需要2～3周的時間，固定期間不能擅自移動或去除外固定④告訴患者在治療期間要堅持原則，不讓做的動作不能做⑤耐心講解功能鍛煉的時間和方法患者對疾病有一定了解，主動配合治療,護理問題,4:有廢用綜合征的危險  與術后患肢長時間石膏托外固定有關 I：①向患者說

7、明早期功能鍛煉的益處：可以增強血液供應，避免肌腱粘連、防止關節(jié)僵硬，預防肌肉纖維性變或失用性萎縮，促進手的功能恢復 ②石膏固定期間積極屈伸活動正常手指，術后24小時開始活動患手患指，以被動活動為主，用健手輔助進行各關節(jié)的屈伸，活動量以不引起再損傷為限待疼痛消失后變被動活動為主動活動，同時做不影響固定的腕部活動 ③去除外固定后，指導病人做緩慢的腕關節(jié)和肘關節(jié)的主動屈伸活動，每次爭取達到最大范

8、圍，如有關節(jié)屈伸障礙可用健手協(xié)助患指做被動活動。屈伸的幅度要大于主動活動的幅度 患者出院時肩、腕關節(jié)，正常手指屈伸運動自如，肘關節(jié)活動需3-4周去除石膏托后積極進行功能鍛煉再行評定,定義：是尺神經在肘部尺神經溝內的一種慢性損傷,又名：遲發(fā)性尺神經炎、外傷性尺神經炎、尺神經麻痹,治療：尺神經前置術是基本治療方法,概 述,好發(fā)人群：多見于中年人尤以屈肘工作者如鍵盤操作、樂器演奏者、投擲運動員，以及枕肘睡眠者,,解 剖,肘管是肱骨內上

9、髁與尺骨鷹嘴之間窄而深的溝;內側為內上髁，外側為鷹嘴，管底為尺神經溝，內上髁與鷹嘴之間由腱膜覆蓋，形成骨性纖維鞘管；管長8.5-23mm,矢徑3-5.5mm,橫徑5.5-8.5mm尺神經、尺側上副動脈或尺側后返動脈由肘管中通過,,尺神經,任何使肘管容積絕對或相對減小的因素均可引起,病 因,慢性損傷 ：肱骨內、外髁骨折和髁上骨折以及橈骨頭骨折都可因畸形愈合產生肘外翻或其他畸形 肘關節(jié)風濕或類風濕關節(jié)炎性：風濕或類風濕病變侵害肘關

10、節(jié)滑膜，使之增生肥厚，晚期引起肘關節(jié)變形、骨贅增生，從而引起肘管容積減小 先天性因素：如先天性肘外翻、尺神經溝變淺導致的尺神經反復脫位或半脫位局部增生：如肘部腱鞘囊腫，脂肪瘤等其他:長期屈肘工作引起的卡壓；枕肘睡眠引起的“睡眠癱”,,癥 狀,起病緩慢，往往在外傷后幾周才出現(xiàn)尺神經受壓的癥狀有些病人沒有外傷史，表現(xiàn)為患肢無力、沉重感、易疲勞等癥狀隨著活動量的增加癥狀逐漸加重：出現(xiàn)環(huán)、小指的感覺遲鈍和刺痛，手和前臂尺側疼痛，并可

11、牽涉到上臂的內側，甚至腋窩或乳房任何抬高上肢的活動，都會使癥狀加重,,檢 查,,下列檢查有價值，檢查時雙側對比：,,,首先發(fā)生尺側一個半手指的掌、背側感覺異常，通常為麻木或 刺痛 繼而會出現(xiàn)小指對掌無力及手指收展不靈活檢查可見手部小魚際肌、骨間肌萎縮，及環(huán)、小指爪形指畸 形,前述區(qū)域皮膚痛覺減退，夾紙試驗陽性及尺神經溝處Tinel 征陽性 尺神經溝內尺神經壓痛及尺神經增粗感電生理檢查發(fā)現(xiàn)肘下尺神

12、經傳導速度減慢，小魚際肌及骨間肌 肌電圖異常基礎疾病表現(xiàn)：如肘外翻、尺神經溝處增厚或有包塊X線片顯示局部有移位骨塊或異常骨化等,,Tinel試驗：沿修復的神經干由遠及近地叩擊，正常當叩診時無感覺異常。若出現(xiàn)從肘關節(jié)遠側3cm處一直放射到手的環(huán)指與小指的陣麻為陽性征象,感覺異常區(qū),手部骨間肌萎縮,各掌骨明顯隆起，掌骨間呈溝狀凹陷小魚際肌萎縮，掌心變平“爪形手”畸形：由于環(huán)指和小指蚓狀肌麻痹，表現(xiàn)掌指關節(jié)過伸，環(huán)指、小指指間

13、關節(jié)屈曲,典型表現(xiàn),肌肉萎縮,爪形指畸形,,診 斷,,,根據病史，臨床表現(xiàn)的癥狀、體征，X線檢查并結合肌電圖檢查肘上至手部傳導速度的延遲可明確診斷,鑒別診斷,,胸廓出口綜合征,神經根型頸椎病,腕尺管綜合征,鑒別診斷,腕尺管綜合征：為尺神經深支在腕部卡壓所致，環(huán)、小指掌側感覺異常是與肘部尺神經受壓最常見的區(qū)別點神經根型頸椎病 ：下頸段的頸椎病可因椎間孔狹窄而發(fā)生頸神經刺激癥狀，以手尺側麻木、乏力為主要表現(xiàn)，這與肘管綜合癥有相似之處，

14、所以經常會發(fā)生誤診。主要區(qū)別在于頸椎病時肘管區(qū)無異常發(fā)現(xiàn)胸廓出口綜合征：是臂叢神經在胸廓上口受壓迫而產生的一系列癥狀。也會出現(xiàn)手指和手的尺神經分布區(qū)的感覺異常、麻木等。主要區(qū)別在于胸廓出口綜合征還會出現(xiàn)正中神經卡壓的表現(xiàn)，于前臂內側發(fā)生感覺異常,治 療,,少數患者經保守治療有效，多數需手術治療,保守治療：對初發(fā)和癥狀輕微者可先用神經營養(yǎng)藥物（如維生素B1等）、局部封閉治療（肘管內注射醋酸氫化可的松）。用夾板固定，避免肘部屈曲，可以改

15、善癥狀,,手術治療：癥狀嚴重者，尺神經前置術是基本治療方法。如術中發(fā)現(xiàn)該段尺神經較硬，則應切除神經外膜，并行束間松解才能徹底解決問題。術后多能較快恢復正常感覺，但已萎縮的手部小肌肉卻較難恢復正常體積,局部封閉治療,尺神經顯露,明顯增粗的尺神經,筋膜瓣,尺神經前移,功能鍛煉,時間：第1階段為術后當天至石膏拆除前目的：促進血液循環(huán)減輕肢體腫脹及手指肌力的恢復方法：術后當天進行患肢主動握拳，用力伸指活動，腕關節(jié)的抬腕、下壓及旋轉活動(順時

16、針及逆時針旋轉)，肩關節(jié)活動，每個關節(jié)鍛煉3 min左右，每日3次～5次。同時進行石膏固定內肌肉等長收縮活動。另外，第1階段應做好心理護理，勿急于求成，應循序漸進。根據情況逐漸增加鍛煉量及時間,功能鍛煉,時間：第2階段為石膏拆除后1月內目的：促進手指感覺、運動功能的恢復和肘關節(jié)功能鍛煉，防止關節(jié)僵硬、肌肉萎縮及失用性骨質疏松方法：石膏拆除后先用溫水擦拭。進行手部精細活動的訓練，如穿針、系扣、撿豆子等。同時進行肘關節(jié)小范圍、緩慢伸屈運

17、動，并逐步過渡到大范圍及肘關節(jié)全范圍運動。但需注意持續(xù)屈肘時間不宜過長,一般≤5min，每次3 min～5 min，每日3次～5次。另外，可以加強物理療法和電刺激治療,功能鍛煉,時間：第3階段為術后6個月內目的:逐漸恢復手指的日?；顒幽芰椭怅P節(jié)功能方法：繼續(xù)加強手部精細功能鍛煉，在第2階段的基礎上逐步進行患肢的負重鍛煉，如可以手握500 g左右的啞鈴(或類似物品，如礦泉水)進行肘關節(jié)的全范圍運動，每次5min～10min，每日3次

18、～5次，逐漸恢復日常活動,出院指導,此類病人一般術后14 天拆線，對出院尚未拆線的病人，囑其隔日門診換藥;對由于外傷、骨性關節(jié)炎、長期屈肘、睡眠姿勢不良等引起本病者，護士應指導避免外傷，保護患肢，避免受涼、長時間屈肘(如開車、伏案工作、上網)及肘部用力(如和面)的動作，以防止復發(fā)。術后每月門診隨訪評價感覺、運動能力和肌力的恢復情況;術后6個月復查肌電圖，以明確神經功能恢復情況;指導病人堅持功能鍛煉;一旦發(fā)現(xiàn)癥狀復發(fā)，應及時就診,,Tha