肛瘺中醫(yī)診療方案

1、肛漏?。ǜ丿洠┰\療方案肛腸科 方磊,一、概述,肛管直腸瘺主要侵犯肛管，很少涉及直腸，故常被稱為肛瘺，是指肛門周圍的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成。內(nèi)口常位于直腸下部或肛管，多為一個(gè)；外口在肛周皮膚上，可為一個(gè)或多個(gè)，經(jīng)久不愈或間歇性反復(fù)發(fā)作，是常見的直腸肛管疾病之一，發(fā)病率僅次于痔，任何年齡都可發(fā)病，多見于青壯年男性，可能與男性的性激素靶器官之一的皮脂腺分泌旺盛有關(guān)。相當(dāng)于中醫(yī)肛漏病范疇。,二、診斷,（一）疾病診斷1.

2、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.7-94）。（1）肛漏系肛癰成膿自潰或切開后所遺留的腔道。又稱痔漏。有肛癰病史。病灶有外口、管道、內(nèi)口可征。,（2）疾病分類1.低位肛瘺： 單純低位肛瘺：只有一條管道，且位于肛管直腸環(huán)以下。 復(fù)雜低位肛瘺：具兩條以上管道，位于肛管直腸環(huán)以下，且有兩個(gè)以上外口或內(nèi)口。2.高位肛瘺： 單純高位肛瘺：只

3、有一條管道，穿越肛管直腸環(huán)或位于其上。 復(fù)雜高位肛瘺：管道有兩條以上，位于肛管直腸環(huán)以上，且有兩個(gè)以上外口或內(nèi)口。,2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：,參照2006年中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會、中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會大腸肛門病專業(yè)委員會制定的“肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)”。（1）癥狀：反復(fù)發(fā)作的肛周腫痛、流膿，急性炎癥期可發(fā)熱。（2）局部檢查：視診可見外口形態(tài)、位置和分泌物。淺部肛瘺肛門周圍可觸及索狀物及其行徑。直

4、腸指診可觸及內(nèi)口、凹陷及結(jié)節(jié)。,（3）輔助檢查 1.探針檢查：初步探查瘺道的情況。2.肛鏡檢查：與亞甲藍(lán)配合使用，可初步確定內(nèi)口位置。3.瘺道造影：可采用泛影葡胺等造影劑，尤其對于復(fù)雜性肛瘺的診斷有參考價(jià)值。4.直腸腔內(nèi)超聲：觀察肛瘺瘺管的走向、內(nèi)口，以及判斷瘺管與括約肌的關(guān)系。5.CT或MRI：用于復(fù)雜性肛瘺的診斷，能較好地顯示瘺管與括約肌的關(guān)系。,（二）證候診斷,1.濕熱下注證：肛周有潰口，經(jīng)常溢膿，膿質(zhì)稠厚，色白或黃，

5、局部紅、腫、熱、痛明顯，按之有索狀物通向肛內(nèi)；可伴有納呆，大便不爽，小便短赤，形體困重，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。 2.正虛邪戀證：肛周瘺口經(jīng)常流膿，膿質(zhì)稀薄，肛門隱隱作痛，外口皮色暗淡，時(shí)潰時(shí)愈，按之較硬，多有索狀物通向肛內(nèi)；可伴有神疲乏力，面色無華，氣短懶言，舌淡、苔薄，脈濡。 3.陰液虧虛證：瘺管外口凹陷，周圍皮膚顏色晦暗，膿水清稀，按之有索狀物通向肛內(nèi)；可伴有潮熱盜汗，心煩不寐，口渴，食欲不振，舌紅少津、少苔

6、或無苔，脈細(xì)數(shù)無力。,二、治療方案,（一）一般治療1.注意休息、加強(qiáng)營養(yǎng)，飲食宜清淡，忌食辛辣刺激食物。2.保持大便規(guī)律、通暢，防止腹瀉或便秘，以減少糞便對肛瘺內(nèi)口的刺激。3.保持肛門清潔。（二）辨證選擇口服中藥湯劑1.濕熱下注證治法：清熱利濕。推薦方藥：萆薢滲濕湯加減，黃柏、蒼術(shù)、銀花、蒲公英、紫花地丁、萆薢、茯苓、炒梔子、車前子包、白術(shù)、茵陳。2.正虛邪戀證治法：扶正祛邪。推薦方藥：托里消毒飲加減，生黃芪、當(dāng)歸、

7、穿山甲、皂角刺、川芎、炒白術(shù)、茯苓、白芍、熟地、甘草。3.陰液虧虛證治法：養(yǎng)陰托毒。推薦方藥：青蒿鱉甲湯加減，青蒿、鱉甲、知母、生地、丹皮。,（三）外治法1.中藥熏洗法：適用于手術(shù)前后，以緩解癥狀。 適應(yīng)癥：癥見紅腫疼痛，下墜，濕癢等。 治法：清熱解毒，消腫止痛，勝濕止癢。 推薦方藥：野菊花、蒲公英、艾葉、苦參、黃柏、花椒、大黃、冰片。 上藥裝入紗布袋中，將藥袋置于盆中，用沸水1500ml沖泡

8、，先熏后洗（坐?。?，便后或睡前使用。2.中藥外敷法：急性期局部腫痛者，可選用拔毒膏、金黃膏等治療。（四）外用中成藥 根據(jù)病情選用具有清熱祛濕、理氣止痛等功效的中成藥，如馬應(yīng)龍痔瘡栓、馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏、普濟(jì)痔瘡栓、金玄熏洗劑、康復(fù)新液等。,（五）手術(shù)治療,1.治療原則：清除原發(fā)病灶，引流通暢，分次緊線，避免過度損傷括約肌，保護(hù)肛門功能。2.手術(shù)方法 肛瘺切開掛線術(shù)：合理選用切割掛線和引流掛線。一期切

9、割掛線：適用于高位肛瘺涉及到大部分肛門外括約肌淺部以上者。二期切割掛線：適用于部分高位肛瘺合并有難以處理的殘腔，或需二次手術(shù)及術(shù)后引流者。 患者取截石位或側(cè)臥位，在局麻或鞍麻下，先在探針尾端縛一縛一消毒的橡皮筋或粗絲線，再將探針頭自瘺管外口輕輕向內(nèi)探入，循瘺管走向由內(nèi)口穿出，然后將食指伸入肛管，摸查探針頭，將探針頭彎曲，將探針頭從瘺管內(nèi)口完全拉出，使橡皮筋經(jīng)過瘺管外口進(jìn)入瘺管。提起橡皮筋，切開瘺管內(nèi)外口之間的皮膚層，拉緊

10、像皮筋，緊貼皮下組織用止血鉗將其夾??；在止血鉗下方用粗絲線收緊橡皮筋并做雙重結(jié)扎，然后松開止血鉗。切口敷以凡士林油紗條，術(shù)后每次排便后，熏洗坐浴，并更換敷料，若結(jié)扎組織較多，在一周后再次扎緊掛線，直至掛線脫落。,3.術(shù)后處理（1）術(shù)后根據(jù)創(chuàng)面情況控制排便48小時(shí)，在每次排便后，熏洗坐浴。（2）創(chuàng)面每日換藥1～2次，酌情選用九華膏等。（3）根據(jù)病情需要，適時(shí)緊線。（4）根據(jù)病情及臨床實(shí)際，可選用肛腸綜合治療儀、智能肛周熏洗儀等。

11、（六）護(hù)理1.術(shù)后宜多食新鮮的蔬菜水果，如菜花、芹菜、白菜、青菜、香蕉、梨、獼猴桃等，加強(qiáng)營養(yǎng)。忌辣椒、生蔥、生蒜、韭菜、胡椒等辛辣刺激之品及羊肉、荔枝、桂圓等大熱之品。2.要養(yǎng)成定時(shí)排便的好習(xí)慣，防止大便干結(jié)，損傷肛管，造成感染。3.養(yǎng)成便后洗凈局部或每日早晚清洗肛門的習(xí)慣，保持肛門清潔。,四、療效評價(jià),（一）評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)治愈：肛瘺瘺管消失，腫痛流膿癥狀消失，手術(shù)創(chuàng)口基本愈合，排便功能正常。好轉(zhuǎn)：肛瘺腫痛流膿癥狀減輕，手術(shù)創(chuàng)口基

12、本愈合，排便功能基本正常。無效：肛瘺腫痛流膿癥狀依然如故。（二）評價(jià)方法在治療前與治療后分別對患者的肛瘺瘺管存在情況、腫痛流膿癥狀改善情況、手術(shù)創(chuàng)口愈合情況、肛門括約功能進(jìn)行比較。,中醫(yī)治療難點(diǎn)分析：,1．肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā) 主要原因：(1)術(shù)中未準(zhǔn)確找到內(nèi)口，末能切除原發(fā)病灶，一般復(fù)發(fā)率為10％。若肛瘺手術(shù)方法正確，仍有復(fù)發(fā)，則需考慮是否有特異性感染，如結(jié)核、克隆病等；(2)瘺管處理不徹底，未能將管腔內(nèi)壞死組織，肉芽組

13、織處理徹底，影響創(chuàng)口愈合，而再次感染復(fù)發(fā)肛瘺；或誤用探針造成醫(yī)源性內(nèi)口，還可能造成假道；③由于引流不暢導(dǎo)致管壁纖維化影響肉芽再生，管道不易愈合。2．肛門失禁 主要是手術(shù)過程中徹底切斷或損傷了肛門括約肌、肛提肌、肛管直腸環(huán)，使得大便不能隨意控制。如因炎癥和腫瘤長期刺激所致，使肛門括約肌失去括約功能而造成肛門失禁；或年老體弱，使括約肌萎縮無力等，以致于括約肌功能障礙，產(chǎn)生肛門失禁；肛管直腸角度破壞：肛門直腸和會陰部手術(shù)，切

14、斷恥骨直腸肌或肛尾韌帶，破壞了肛管和直腸的正常角度，肛管和直腸成一垂直管狀，失去直腸容器的作用，因此造成肛門失禁。3 肛周濕疹 肛門潮濕多見于肛門松弛，拖線引流分泌物較多的患者。,4 肛門形態(tài)改變 多見于復(fù)雜性肛瘺支管多、空腔大者，術(shù)中切除較多的組織、韌帶、肌肉等，造成肛門周圍組織缺損，瘢痕形成，相互牽拉，導(dǎo)致肛門畸形，甚至移位。其次是手術(shù)切斷肛尾韌帶或切除尾骨后。肛門向前移位，改變直腸與肛管的角度。5

15、．術(shù)后疼痛 肛瘺術(shù)后疼痛難以避免，其發(fā)生原因主要有：①肛瘺切除或掛線，使肛管皮膚受到手術(shù)刺激后可產(chǎn)生劇烈疼痛；②肛瘺手術(shù)時(shí)損傷括約肌又可引起括約肌的痙攣，引起肛門的抽痛；③排便時(shí)糞便對創(chuàng)面的刺激和換藥時(shí)藥液對創(chuàng)面的刺激，或便后傷口內(nèi)殘存的糞便刺激皮下神經(jīng)而引起肛門的疼痛；④創(chuàng)面的滲血、水腫、感染刺激皮下神經(jīng)而引起肛門的疼痛。 6.肛瘺掛線術(shù)以其微創(chuàng)對肛門功能保護(hù)好的特點(diǎn)在臨床廣泛得以應(yīng)用。但是掛線的位置、松緊度以及材質(zhì)

16、的彈性、粗細(xì)、掛線脫落的時(shí)間等因素與瘺管的關(guān)系等問題往往只根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)仍缺乏規(guī)范性原則。,七、針對難點(diǎn)的中醫(yī)治療解決思路1.肛瘺復(fù)發(fā)問題 手術(shù)過程中要準(zhǔn)確尋找內(nèi)口并徹底切除或破壞，瘺管組織全部切除或切開，必要時(shí)亦可將瘺管周圍的炎性瘢痕組織一起切除，形成一上寬下窄敞開的剖面，不留殘腔，引流通暢，使切口能從基底部向上生長愈合，避免瘺管再次形成。術(shù)后，術(shù)后應(yīng)使用有效抗生素積極抗感染，對合并其他疾病的應(yīng)使其有效控制。合理換藥

17、，油紗條填塞切口基底部，換藥時(shí)不留死腔，防止假道形成。當(dāng)內(nèi)芽組織不新鮮時(shí)，外用馬應(yīng)龍痔瘡膏、龍珠軟膏或生肌玉紅膏，以活血生肌，促進(jìn)傷口愈合。2．肛門失禁問題 首先要熟悉肛門直腸的解剖結(jié)構(gòu)，提高手術(shù)操作技巧；對于高位瘺管不可一次、快速切開，應(yīng)采用局部無張力掛線，做慢性切割，防治括約肌快速回縮；也可采用肛瘺切除部分補(bǔ)縫合術(shù)、肛門緊縮術(shù)、肛門環(huán)縮術(shù)等將肛門直腸內(nèi)括約肌恢復(fù)到正常的生理解剖位置?；颊咝g(shù)后進(jìn)行提肛鍛煉，增加肛門括約

18、肌的收縮能力。對于長期炎性刺激括約肌使其纖維化的，應(yīng)給予馬應(yīng)龍痔瘡栓2次/日，以去腐生肌，活血消腫，必要時(shí)配合口服湯劑對癥治療。3．肛周濕疹問題 術(shù)后換藥及時(shí)觀察，如有空腔或假性愈合，應(yīng)切開處理。中藥坐浴2次/日，以清熱利濕，保持肛門清潔，便后換藥。若伴有瘙癢、疼痛，應(yīng)對癥處理，初期科用爐甘石洗劑或濕疹膏外涂肛周，滲液較多時(shí)配合中藥苦參湯或止癢洗劑以清熱勝濕止癢。,4．肛門形態(tài)改變問題 提倡早期治療，減少

19、不必要的損傷；術(shù)前診斷明確，術(shù)中采用多種方法相結(jié)合。如切開與部分縫合結(jié)合的術(shù)式，掛線與對口引流結(jié)合的術(shù)式等，盡可能使用微創(chuàng)法、隧道法，避免過多的直接切開、切除。一旦發(fā)生肛門畸形可采用Y—V皮瓣肛管成形術(shù)；直腸內(nèi)狹窄后方切開術(shù)等及時(shí)修復(fù)。5．術(shù)后疼痛問題 針對術(shù)后切口疼痛，術(shù)前要消除患者顧慮，對疼痛耐受較低的患者，手術(shù)結(jié)束時(shí)，給予局部應(yīng)用長效止痛劑封閉（亞甲藍(lán)溶液），療效確切；選擇肛門括約肌側(cè)切術(shù)，減少出血，同時(shí)選用合理

20、的麻醉方法；修剪皮緣要齊整，使其引流通暢，避免或減少水腫及感染的發(fā)生；術(shù)后運(yùn)用抗生素，有效的防止感染：禁食辛辣刺激性食物，大便最遲應(yīng)48小時(shí)排出，未排便時(shí)，及時(shí)口服潤腸通便藥物（如麻仁潤腸丸），保持大便質(zhì)軟而且通暢，便后中藥坐浴2次/日以清熱利濕，消腫止痛。換藥動作輕柔，清潔創(chuàng)面上的分泌物及殘存糞便，放置油紗條引流； 我科還采用心理疏導(dǎo)、冰袋冷敷、理療以及針灸鎮(zhèn)痛（長強(qiáng)穴位注射、針刺長強(qiáng)、環(huán)跳、承山、足三里等穴位）均有一定效果。6.探