腎囊腫去頂術(shù)

1、教學(xué)查房,查房主題：腎囊腫去頂術(shù)查房人：楊利查房時(shí)間：2014年2 月學(xué)習(xí)時(shí)間：60分鐘參加人員：周玉聞 孫慧云 丁順明 徐洋 王辛 江圓圓 楊晶 尹玉婷 丁璐璐 楊露,查房目的,1.了解腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)2.熟悉手術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥3.掌握腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)后的出院指導(dǎo),重點(diǎn)分析內(nèi)容,腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理及并發(fā) 癥的觀察和護(hù)理,擬提問題,1.使用腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)的

2、優(yōu)缺點(diǎn)2手術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌證3.出院指導(dǎo),簡(jiǎn)要病史,患者男性，61歲，因體檢發(fā)現(xiàn)右腎囊腫30余年，于2012年10月14日收入本科病房。入院時(shí)患者自訴無腹痛腹脹，無腰酸，無肉眼血尿。查體：患者腹平軟無壓痛，右腎區(qū)無叩痛。輔助檢查：CT檢查示右側(cè)腎盂旁囊腫，右腎輕度積水。做好手術(shù)各項(xiàng)檢查和術(shù)前準(zhǔn)備，于10月16日在全麻下行右腎囊腫去頂術(shù)，術(shù)后帶回腹腔引流管一根，予抗炎護(hù)胃祛痰營(yíng)養(yǎng)支持治療，17時(shí)出現(xiàn)尿外滲，10月20日腹腔引流管無液體

3、引出，10月22日拔除腹腔引流管，現(xiàn)患者無腹痛腹脹，無腰酸，無肉眼血尿。,術(shù)前護(hù)理,1. 心理護(hù)理：護(hù)士應(yīng)積極和患者進(jìn)行溝通，向患者詳細(xì)介紹術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的注意事項(xiàng)，并讓成功病例進(jìn)行現(xiàn)身示范，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的信心，達(dá)到配合手術(shù)的目的。 2.應(yīng)常規(guī)作血尿常規(guī)、凝血試驗(yàn)、肝腎功能、心電圖，超聲和靜脈腎盂造影、CT、磁共振檢查。以了解腎囊腫大小、位置以及是否與腎盂相通，對(duì)懷疑囊腫惡變者，先行囊腫穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，經(jīng)腹途徑術(shù)前需留置導(dǎo)尿管，術(shù)

4、前1 d要求患者做好個(gè)人衛(wèi)生及手術(shù)區(qū)皮膚的準(zhǔn)備，重視腸道準(zhǔn)備，術(shù)前12 h禁食，術(shù)前4 h禁水。并囑患者術(shù)前要保證充足的睡眠，必要時(shí)使用安眠藥。,術(shù)后護(hù)理,1.全身麻醉術(shù)后護(hù)理：手術(shù)完畢回到病室后，宜去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，給予低流量氧氣吸入，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體. 2.引流管的觀察和護(hù)理：術(shù)后保持腹膜后引流管及尿管通暢，引流管不應(yīng)超過腹部平面，應(yīng)仔細(xì)妥善固定引流管，以防滑脫，定時(shí)擠壓，避免折疊、受壓而堵塞引流管，及

5、時(shí)觀察引流液顏色、性質(zhì)、量的變化，有異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。每天仔細(xì)觀察腹膜后引流管的色和量，24 h引流液<10 ml時(shí)可拔管。拔管后不可進(jìn)行劇烈活動(dòng)，注意觀察局部癥狀與體征的變化。留置導(dǎo)尿管應(yīng)做好尿道口及會(huì)陰部的護(hù)理，2次/d 0.5%碘伏棉球擦洗尿道外口，鼓勵(lì)患者多飲水，可起到?jīng)_洗尿道的作用，減少泌尿系感染的發(fā)生，術(shù)后1～2 d可拔除尿管?！　?　.飲食及活動(dòng)：術(shù)后禁食水，待肛門排氣、無腹脹時(shí)，開始進(jìn)食流質(zhì)，并逐漸改為半流

6、質(zhì)飲食，術(shù)后3 d起進(jìn)普食，以少食多餐為宜。對(duì)出現(xiàn)嘔吐者，應(yīng)頭偏向一側(cè)，防嘔吐物誤吸，遵醫(yī)囑使用止吐劑。腹脹者，可順腸蠕動(dòng)方向行腹部按摩，協(xié)助患者活動(dòng)，促進(jìn)腸功能的恢復(fù)。鼓勵(lì)早期活動(dòng)，由于手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛，患者術(shù)后不敢活動(dòng)，護(hù)士應(yīng)向患者解釋活動(dòng)的重要性，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，預(yù)防腹腔粘連及肺部并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)當(dāng)天幫助患者翻身，在床上活動(dòng)四肢，術(shù)后24 h可協(xié)助患者在病區(qū)內(nèi)走動(dòng)，第3天恢復(fù)正常生活。,腹腔鏡手術(shù)較嚴(yán)重的并發(fā)癥 ——出血,通常為囊腫

7、殘留邊緣止血不徹底所致。術(shù)中切除囊腫壁過多，而損傷正常腎組織亦是易引起術(shù)后出血的潛在因素，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)止血，準(zhǔn)確判斷囊腫界線，適度切除囊壁.術(shù)中腹腔壓力高可止血，放氣后腹腔可出現(xiàn)繼發(fā)性出血，應(yīng)密切觀察切口和穿刺孔敷料滲血情況及腹部情況，保持引流管通暢，記錄引流液的量和性質(zhì)。腹膜后引流管一般24h內(nèi)血性液不超過200ml，以后逐漸減少，顏色逐漸變淡，24～72h拔除引流管。如發(fā)現(xiàn)引流量多同時(shí)血壓下降，脈快而弱，應(yīng)警惕鄰近臟器如肝、脾、腸管及

8、胰腺尾的誤傷及內(nèi)出血的可能，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生采取相應(yīng)的救護(hù)措施，1～2d拔除腹膜引流管。,術(shù)后尿漏的護(hù)理,尿漏多發(fā)生于囊腫較多、多囊腎或囊腫向外突出不明顯，囊壁較厚的患者，術(shù)后即出現(xiàn)引流液多，約在600～800ml左右，淡黃色。該患者因囊腫位于腎盂旁，術(shù)后出現(xiàn)尿漏，予留置導(dǎo)尿，給予充分引流，腹腔引流液量逐漸減少，術(shù)后第6天拔除引流管。故一定要保持引流管通暢，以防堵塞，使尿液外滲至腹腔并發(fā)感染。引流管的拔除一定要在引流液明顯減少，24h少于5

9、0ml后，再拔除引流管，以防假性尿囊腫形成。,碳酸血癥和酸中毒的并發(fā)癥,制造氣腹是腹腔鏡手術(shù)的重要步驟，由于大量CO2注入腹腔，而CO2彌散能力強(qiáng)，可被大量吸收入血液，患者常出現(xiàn)類似呼吸性酸中毒的狀態(tài)，故術(shù)后要重點(diǎn)觀察患者呼吸的頻率、深淺、節(jié)律，保持呼吸道通暢，以利二氧化碳排出，鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者深呼吸，有效咳嗽，促進(jìn)痰液排出應(yīng)給以持續(xù)低流量氧氣吸入，提高氧分壓，以排出體內(nèi)積氣,皮下氣腫的護(hù)理,腹腔鏡手術(shù)中氣腹壓力過高，二氧化碳?xì)怏w循筋膜

10、間隙上行彌散或氣體從氣腹針處分散于皮下形成皮下氣腫，壓之有捻發(fā)音和握雪感。術(shù)后應(yīng)勤翻身、按摩采取舒適臥位。一般都會(huì)自行吸收，無須特殊處理。嚴(yán)重皮下氣種，尤其氣腫擴(kuò)散至頸部皮下時(shí)，應(yīng)注意保持呼道通暢。還有一個(gè)并發(fā)癥是囊腫復(fù)發(fā)，囊腫界線分辨不清，切除囊壁不夠所致.,使用腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn),腎囊腫較小一般不予治療，若囊腫增大壓迫腎實(shí)質(zhì)造成腎功能損害則傳統(tǒng)的開放性去頂術(shù)，療效可靠，但手術(shù)創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高，并發(fā)癥多。

11、 經(jīng)皮穿刺硬化治療雖然損傷小，但復(fù)發(fā)率高，采用后腹腔鏡手術(shù)行腎囊腫去頂術(shù)表明，該方法完全可以達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的囊腫去頂術(shù)的目的，與開放性手術(shù)相比，具有切口小，創(chuàng)傷小，術(shù)中失血少，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，術(shù)后住院時(shí)間顯著縮短等優(yōu)點(diǎn)。

12、 缺點(diǎn)是：腹腔鏡手術(shù)中人工氣腹的應(yīng)用給病人呼吸循環(huán)等生理功能帶來較大干擾、花費(fèi)高。因此在術(shù)前，必須對(duì)病人及家屬進(jìn)行充分的心理指導(dǎo),手術(shù)的適應(yīng)癥,1.單純性腎囊腫直徑大于4cm,對(duì)腎實(shí)質(zhì)及集合系 統(tǒng)造成壓迫者. 2.腎囊腫合并有高血壓、高血紅蛋白癥等并發(fā)癥者. 3.伴有疼痛、發(fā)熱等臨床癥狀. 4.病人心理上對(duì)疾病壓力較大要求治療者.