人工髖關節(jié)學骨水泥固定全髖置換術(shù)

1、北京蘭德爾－蒙太因公司 培訓教材 2010年3月版,骨水泥固定全髖關節(jié)置換術(shù),人工髖關節(jié)學,骨水泥固定髖關節(jié)假體,骨水泥固定全髖關節(jié)置換術(shù)目錄,骨水泥固定假體手術(shù)技術(shù)操作,骨水泥固定假體設計,骨水泥固定假體的設計必須要考慮三方面的因素： 假體骨水泥骨,骨水泥固定假體設計,相關參數(shù) 幾何形態(tài)表面特性相鄰的骨結(jié)構(gòu)（如股骨距）材料特性：生物相容性、抗疲勞強度、屈服強度制

2、造方法及植入工具,柄假體的材料的改進-鈦合金,優(yōu)點 具有良好的生物相容性、在生理環(huán)境下抗腐蝕能力強和低彈性模量的特點，20世紀70年代中期被廣泛應用于人工髖關節(jié)的材料。 鈦在鹽酸環(huán)境中的抗腐蝕性要優(yōu)于不銹鋼和鈷基合金，鈦的彈性模量較低，大約是不銹鋼和鈷基合金的一半，有利于將載荷轉(zhuǎn)移到股骨上。,柄假體的材料的改進-鈦合金,缺點鈦基合金通常不是好的負重材料，它抗磨損能力低，摩擦系數(shù)高。鈦合金股骨假體，特別是小號假體，具有相對較高的“

3、柔韌性”，導致假體與骨水泥之間的微動加大和骨水泥的斷裂增加。假體與骨水泥之間微動的增加和鈦基合金較差的磨損能力，導致界面金屬及骨水泥碎屑的大量增加，誘發(fā)或促進假體周圍溶骨的發(fā)生。目前只有極少數(shù)廠家仍采用鈦基合金制作骨水泥固定假體柄,柄假體的材料的改進-鈷基合金,具有優(yōu)良的抗磨損、抗腐蝕、可接受的生物相容性和比較滿意的疲勞壽命。鈷基合金雖具有較高的彈性模量，不利于載荷的傳導，但它可減少近端骨水泥鞘的應力。同時鈷基合金假體與鈦合金假

4、體相比，具有更高的抗磨損能力和界面較小的微動，磨損碎屑少，溶骨發(fā)生率低。目前絕大多數(shù)廠家采用鈷基合金制作骨水泥固定股骨假體柄。,髖臼假體材料的改進,最早的髖臼假體材料為聚四氟乙烯Charnley將其改為高密度聚乙烯現(xiàn)在主要采用超高分子聚乙烯（UHMWPE）。超高分子聚乙烯具有堅韌、化學上完全惰性和較好的抗蠕變性能。,關節(jié)面材料的改進,用氧化鋁或氧化鋯所制備的陶瓷材料。陶瓷主要用于制作股骨頭，陶瓷股骨頭與超高分子聚乙烯髖臼組成的關節(jié)

5、正在受到更多的青睞，另外還出現(xiàn)了陶瓷對陶瓷的關節(jié)。,骨水泥型股骨柄產(chǎn)品分類,JT-JA型柄,俗稱A型柄，改良的Müller型，DOUBLE-TAPERED設計，矩形抗旋轉(zhuǎn)截面，鈷鉻鉬合金，有領，骨水泥型，表面高拋光處理。,單位：mm,,,,型 號： JA8 JA9 JA10 JA11 JA12 JA13 JA14 JY16,頸 長：

6、 40.3,外 徑： 110 120 130 135 140 142.5 145 150,,領,Double-tapered 設計,JT-JB型柄,俗稱B型柄，骨水泥型，上端粗糙處理，下端拋光處理。,1/3表面粗糙處理,型 號： JB8 JB9 JB10 JB11 JB12

7、 JB13 JB14 JB16,頸 長： 36,單位：mm,外 徑： 110 120 130 135 140 142.5 145 150,,,,超高分子量聚乙烯髖臼骨水泥型產(chǎn)品分類,型 號 44 46 48 50

8、 52 54 56 58,俗稱防脫位臼，進口超高分子量聚乙烯材料，防脫位設計，球窩超光滑處理。,,外 徑 Ф44 Ф46 Ф48 Ф50 Ф52 Ф54 Ф 56 Ф58,,內(nèi)球徑 Ф28 Ф28 Ф28 Ф28 Ф28 Ф28 Ф28 Ф28,,單位：mm,JT-KA型,俗稱鐘帽臼，進口超高分子量聚乙烯材料， 鐘式超

9、半徑設計。,超高分子量聚乙烯髖臼（骨水泥固定） JT-KB型,型 號： 44 46 48 50 52 54 56 58,,外 徑： Ф44 Ф46 Ф48 Ф50 Ф52 Ф54 Ф 56 Ф58,,內(nèi)球徑： Ф28 Ф28 Ф28 Ф28

10、 Ф28 Ф28 Ф28 Ф28,,單位：mm,骨 水 泥,,,,,骨水泥固定髖關節(jié)假體,骨水泥固定全髖關節(jié)置換術(shù)目錄,骨水泥技術(shù),骨水泥固定假體手術(shù)技術(shù)操作,適應證的選擇,對于年齡小于55歲的年輕患者，多數(shù)學者認為最好采用非骨水泥固定。原因患者年輕，骨質(zhì)較好，采用非骨水泥固定后骨容易長入（in or on growth）到假體表面而形成較為牢固的生物性固定年輕患者活動量大，假體發(fā)生松動的幾率較老年病人要大，

11、而非骨水泥固定的假體在翻修手術(shù)中更易取出，特別是不用取出破碎的骨水泥鞘，可降低翻修手術(shù)的難度。,適應證的選擇 髖臼假體,骨水泥固定技術(shù)的改進對其所起的作用遠不如股骨假體那樣明顯，故有人主張對于所有的病例均可采用混合性固定，即髖臼假體采用非骨水泥固定，而股骨假體采用骨水泥固定。,適應證的選擇 翻修手術(shù),對于翻修手術(shù)而言，由于松質(zhì)骨幾乎完全被破壞，骨面較硬且光滑，難以達到較好的微內(nèi)鎖固定。同時股骨形態(tài)也變得很不規(guī)則，使得假體周圍的骨水泥層

12、厚度不均，容易產(chǎn)生應力集中。因此，翻修手術(shù)一般不采用骨水泥固定，但對于骨缺損較大而不能大量植骨充填髓腔的病例，仍可采用骨水泥固定。,骨水泥型人工全髖關節(jié)手術(shù)器械工具使用介紹,超高分子量聚乙烯髖臼（骨水泥固定) 工具介紹,1.T型柄,2.髖臼銼連桿,3.髖臼銼,4.臼杯試模,5.試模手柄,6.臼植入定位器,7.臼定位器頭,,,,,,,,超高分子量聚乙烯髖臼（骨水泥固定） 工具介紹----髖臼銼,髖臼銼使用說明－1,拉動T型柄滑套

13、到最大行程位置，將髖臼銼連桿插入T型柄鎖死。,髖臼銼使用說明－2,將髖臼銼的十字架壓入連桿的卡頭，順時針旋轉(zhuǎn)使其自動鎖死。,髖臼銼使用說明－3,髖臼銼的方向要保持45°外傾角和15°前傾角，并在髖臼銼的后方加壓以保持正確位置。,超高分子量聚乙烯髖臼（骨水泥固定） 工具介紹----試模工具,髖臼試模,,,試模手柄,試模工具使用說明－1,順時針旋轉(zhuǎn)試模手柄，使試模手柄頂端的螺桿全部旋入髖臼試模的螺紋底孔。,試模工具使

14、用說明－2,按與髖臼銼一致的方向?qū)⒃嚹７湃肴梭w髖臼內(nèi)，從試模底孔觀察應緊貼髖臼底部。一般以人體髖臼上沿高出試模1mm左右為宜。,左手手持開髓器，以與冠狀面成15度前傾角的方向偏后、偏大轉(zhuǎn)子側(cè)下刀，右手持手錘，敲擊開髓器柄端，鑿開髓腔。,,向前旋轉(zhuǎn)15度,,,,開髓器使用說明,15°前傾角,,冠狀面,,,,股骨柄工具介紹---髓腔銼,1、髓腔銼 2、髓腔銼打拔器,,,1,2,髓腔銼使用說明－1,將髓腔銼的頭部稍稍用力插入打

15、拔器孔中，使打拔器體的定位削插入髓腔銼的定位孔中，自動鎖死。,髓腔銼使用說明－2,一手持打拔器體中部，一手持手錘，對準髓腔打入，再反向打出。如此反復擊打，直至將髓腔銼打入適當位置。,髓腔銼使用說明－3,一手壓緊A點，另一只手拉動髓腔銼與打拔器體分離。,A,股骨距研磨銼使用說明－2,用電動股骨距研磨銼研磨股骨距,股 骨 柄工具介紹---假體打拔器,1、假體打拔器螺桿2、假體打拔器體3、假體打拔器手把,假體打拔器使用說明－1,根據(jù)

16、使用習慣可將假體打拔器手柄裝在任意一側(cè)。,假體打拔器使用說明－2,旋出假體打拔器螺桿，將假體錐口沿假體打拔器孔60度位置插入。,假體打拔器使用說明－3,旋轉(zhuǎn)假體打拔器螺桿，頂緊假體。,假體打拔器使用說明－4,一手持假體打拔器體手把，另一只手持手錘將假體打入髓腔。,假體打拔器使用說明－5,逆時針旋出假體打拔器螺桿，沿假體打拔器螺桿退出方向旋轉(zhuǎn)一定角度，退出假體打拔器。,,需轉(zhuǎn)動一定角度后才能退出,股 骨 柄工具介紹---假體試頭,假

17、體試頭使用說明,在打入人體的假體柄錐口上裝入假體試頭,假體試頭`使用說明－2,將假體試頭推入安好試襯的金屬杯中，復位測試配合情況,股 骨 柄工具介紹---打頭器,打頭器使用說明,將股骨頭安放在假體錐口上后，用打頭器頂住股骨頭，輕擊打頭器后端，使股骨頭與假體錐口緊密配合，然后用打頭器將股骨頭頂入髖臼內(nèi)。,栓 子,小號與8,9,10柄配合使用 中號與11,12,13 柄配合使用 大號與14,16柄配合使用,代號：JT－Z,進

18、口超高分子量聚乙烯材料，作用是防止骨水泥向下滲透。,栓子工具,栓子工具使用說明－1,將栓子套在小頭口上,栓子工具使用說明－2,刻度（Stem size landmark）,將套在工具上的栓子插入髓腔，根據(jù)產(chǎn)品型號，按照栓子工具上的刻度，確定插入深度，拔出栓子工具。,,骨水泥型全髖關節(jié)置換術(shù)手術(shù)方法,,,股骨頸的截除,股骨頸截骨面的確定如果沒有畸形，股骨頸的截骨角度（截骨面與股骨縱軸間的夾角）一般在35°~38°之

19、間。截骨平面確定后，利用擺動鋸截骨，注意鋸片應與股骨頸垂直。,,,,股骨頭直徑測量,髖臼的植入步驟,髖臼的準備和髖臼假體的安裝,髖臼的顯露,切除股圓韌帶,充分暴露髖臼，切除所有殘留關節(jié)囊，如果股圓韌帶存在將之切除。,用髖臼銼處理髖臼,用最接近患者髖臼的髖臼銼開始處理髖臼窩，逐漸更換大號。如果做非骨水泥髖臼則銼至髖臼窩發(fā)白，出現(xiàn)點狀滲血為止。,髖臼底鉆孔錨固骨水泥,利用軟鉆在髖臼上鉆4~6個直徑為6~8mm的錨固孔，錨固孔穿過軟骨下骨達松

20、質(zhì)骨。我們一般朝髂骨翼方向鉆2~3個孔，朝坐骨支和恥骨上支方向各鉆1~2個孔，然后用一尺寸對應的圓桿將錨固孔底夯實。,髖臼底鉆孔錨固骨水泥,鉆孔時，應注意不能穿透骨盆內(nèi)壁，否則骨水泥會突入盆腔，損傷血管神經(jīng)。如髖臼底部已經(jīng)穿透，應植骨或用金屬網(wǎng)加強。,脈沖加壓沖洗髖臼,脈沖加壓沖洗髖臼，去除所有的碎骨片，用干紗布盡力擦凈滲血并干燥髖臼面，否則碎骨片和滲血將影響骨水泥的固定作用。,髖臼的準備,確定髖臼產(chǎn)品型號,用髖臼試模確定髖臼產(chǎn)品所用型

21、號。,研磨髖臼,安裝髖臼假體,打開產(chǎn)品包裝（骨水泥固定）,如果髖臼部分用骨水泥固定，可選同號或小一號產(chǎn)品。如何拆包裝見相關介紹。,調(diào)和骨水泥,在進行這一過程的同時，由助手攪拌骨水泥。骨水泥的具體操作見骨水泥固定技術(shù)。骨水泥放入體內(nèi)以前一定要通知麻醉醫(yī)生，注意患者的血壓變化情況。骨水泥至面糊期時，用骨水泥槍首先將骨水泥注入錨固孔，用加壓裝置填緊。然后向髖臼窩內(nèi)注入骨水泥，用髖臼加壓器加壓,將髖臼放入髖臼窩（骨水泥固定）,用髖臼指示器協(xié)助

22、將髖臼產(chǎn)品放入髖臼窩，注意安裝角度，先傾斜45°，然后前旋15°，如果所用產(chǎn)品為防脫位型產(chǎn)品，將防脫位角置于后外上方即可。 詳細請看產(chǎn)品及工具使用說明—髖臼指示器的使用方法。,髖臼安放角度示意圖,髖臼安放角度，先傾斜45°，然后前旋15°。,清除多余骨水泥,待骨水泥完全固化后將加壓定位器從髖臼假體中取出，將髖臼假體內(nèi)面沖洗干凈，用干紗布填塞以保護髖臼假體關節(jié)面遭受磨損，然后繼續(xù)處理股骨髓腔。,,

23、,安裝髖臼假體,柄的植入步驟,切除股骨頸,暴露股骨頭后，在小粗隆上方1-1.5CM處劃出截骨線，按45°下傾角用電動骨鋸將股骨頭切除，并用取頭器將頭取下。,股骨近端的顯露及處理,通過股骨截骨端的上面將一帶齒寬骨挺放在近端股骨的前面，輕輕向后挺起，顯露股骨近端截骨面，同時在小轉(zhuǎn)子的下方再放上一個骨挺，清楚地顯露小轉(zhuǎn)子，因為小轉(zhuǎn)子在擴髓和安裝假體時對于確定股骨柄的前傾角非常重要。,然后由助手屈曲膝關節(jié)，屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋髖關節(jié)并用力

24、將大腿向后上頂起，使股骨頸截骨端更好地顯露，便于股骨髓腔的打磨。,用開髓器開髓,用開髓器按沿骨股截面橢圓長軸偏后、偏大轉(zhuǎn)子方向入髓。,入髓點的重要性,髓腔擴大器或髓腔銼進入股骨髓腔的入口應盡量靠近外側(cè)和后側(cè)，這一點非常重要。因為骨水泥固定的股骨假體的外側(cè)緣是直的或者接近于直的，而正常股骨近端又有一個輕度向內(nèi)和向前的弧度。為了提供一個進入髓腔的直入口，需用開髓器（或稱盒子鑿）去除股骨頸外側(cè)及大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)突出部分的骨質(zhì)，如有必要，可重復進行

25、。盒子鑿沿外側(cè)去除股骨近端骨質(zhì)能更好地保證軸向?qū)€正確。否則突出部分的骨質(zhì)可能撞擊操作器械的手柄，導致力線外翻或轉(zhuǎn)子骨折。,如果做雙錐度狀的股骨柄，應先刮除在干骺外側(cè)區(qū)域內(nèi)的松質(zhì)骨，防止假體內(nèi)翻位植入，保證柄外側(cè)有足夠量的骨水泥。,,,髓腔擴大器的使用及擴髓,為保證骨股柄假體安裝位置正確，髓腔擴大器要始終保持與股骨縱軸對線良好。,深度必須使髓腔擴大器的遠端通過股骨髓腔的峽部。髓腔擴大器的尺寸按型號逐漸增大，每次增大1mm，當髓腔擴大器

26、與股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)相接觸、轉(zhuǎn)動費勁且聽到“咔咔”的聲音時，表明髓腔已擴大到最大。 骨水泥固定股骨假體應用髓腔擴大器擴髓時應保留一定的致密松質(zhì)骨，以利于骨水泥的“微內(nèi)鎖”固定，因此應避免過度擴髓。,偏內(nèi)擴髓易造成骨折,遠端為雙錐度狀的股骨柄，應用髓腔銼從小號開始直接擴髓，逐步擴大。 （注：遠端為圓柱狀的股骨柄，才可以用髓腔鉸刀擴髓。）,髓腔銼擴髓的方法,先打入9＃髓腔銼，依次換大號，至打擊聲變?yōu)楦哒{(diào)為止，注意防止裂紋骨折，如骨質(zhì)疏松改用刮

27、勺。,截骨面修整,將普通股骨頸刨刀安裝到驅(qū)動器上（電動或手動），將股骨頸刨刀置于髓腔銼近端的柱上，與股骨距接觸后啟動刨刀直至股骨頸最后的截骨平面與髓腔銼近端的平面一致 。,假體試模的安裝和測試,由于最后使用的髓腔銼的形態(tài)和外部尺寸與所用股骨柄假體相對應，故用其作為股骨柄假體試模。在髓腔銼上安裝假體頸試模和股骨頭試模。一般情況下股骨頸和股骨頭假體試模是可調(diào)的，有的僅能調(diào)節(jié)股骨頸，有的僅能調(diào)節(jié)股骨頭，而有的則兩者均能調(diào)節(jié)。股骨頸和股骨頭假體

28、試模一般有3~5個型號。,股骨假體試模測試方法,助手在牽引狀態(tài)下外旋股骨，術(shù)者用一塑料打入器向下推動股骨頭，將髖關節(jié)復位。 復位后評價髖關節(jié)的力學性能（松緊度）、穩(wěn)定性和關節(jié)的活動情況以及是否發(fā)生股骨和髖臼的碰撞，這是在最后安裝假體前調(diào)試，確定股骨頸和/或股骨頭的長度。,股骨假體試模測試方法,根據(jù)我們的經(jīng)驗，髖關節(jié)復位后向下牽引股骨，股骨頭與髖臼之間的間隙為0.2~0.5cm時，髖關節(jié)的松緊度適宜。保持髖關節(jié)在伸直位，任意內(nèi)、外旋髖關

29、節(jié)，或髖關節(jié)屈曲900，內(nèi)、外旋400時，如髖關節(jié)不發(fā)生脫位，說明髖關節(jié)比較穩(wěn)定。復位確定假體的型號后，屈曲內(nèi)旋髖關節(jié)并使之再次脫位。去掉股骨頭和股骨頸試模，重新安裝髓腔銼手柄，用手錘將髓腔銼拔除。,將假體固定在打拔器上（骨水泥固定）,如果做骨水泥的柄，應先將確定好型號的柄裝在打拔器上。產(chǎn)品應比最后所使用的髓腔銼小一號，,放入栓子（骨水泥固定）,將骨水泥栓子用栓子工具放入髓腔。放置深度請注意栓子工具上的刻度。,攪拌骨水泥（骨水泥固

30、定）第二代骨水泥技術(shù),打開骨水泥包裝，攪拌。,注入骨水泥（骨水泥固定） 第二代骨水泥技術(shù),國產(chǎn)高粘度骨水泥直接填入髓腔；進口低粘度骨水泥應使用注射器，用排氣管邊排氣邊注入。,將骨水泥柄打入髓腔（骨水泥固定）,用假體打撥器將假體放入髓腔。待骨水泥凝固后，將假體打撥器退出。,將股骨頭假體插入,確定股骨頭型號后，將合適的股骨頭假體插入，用打頭器輕輕打緊。,第三代骨水泥技術(shù)的假體操作,放置引流，縫合傷口,關節(jié)復位后放負壓引流管兩根，以利

31、術(shù)后充分引流，然后用可吸收線重新將短的外旋肌群縫合到大轉(zhuǎn)子的后面，特別強調(diào)的是梨狀肌的縫合，切斷的臀大肌近端止點也應重新縫合，修復的后方軟組織將有助于加強關節(jié)的后方穩(wěn)定性。然后逐層縫合闊筋膜、皮下組織和皮膚。術(shù)終時接上負壓引流器，持續(xù)引流24~72小時，每當引流量少于50ml時，則拔除負壓引流管。術(shù)后足的位置應保持外展中立或外展輕度外旋位。,術(shù) 后 須 知,避免髖關節(jié)處于易脫位的體位,髖關節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋、半屈位時最易出現(xiàn)假體撞擊脫位，應避

32、免在髖關節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋位時自坐位站起的動作；另外廁所坐桶不宜過低，防止出現(xiàn)身體前傾，雙足分開，雙膝并攏的不良姿勢。,,髖關節(jié)易脫位的體位,這種體位多出現(xiàn)在翹“ 二郎腿”或女性穿鞋動作，因此要培養(yǎng)病人術(shù)后正確的穿鞋姿勢，此時易于出現(xiàn)假體撞擊脫位。,髖關節(jié)過度屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋位。,髖關節(jié)易脫位的體位,術(shù)側(cè)髖關節(jié)處于伸直、內(nèi)收、外旋位。因此患者向健側(cè)翻身時務必小心。,保持下肢經(jīng)常處于外展位或中立位。6－8周內(nèi)屈髖不要超過90°,,