關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉的

1、關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉的特殊問題,,關(guān)節(jié)置換術(shù)特點(diǎn),（1）多為老年人，且常合并其他疾病。（2）手術(shù)創(chuàng)傷大，失血量多。（3）長(zhǎng)期服用其它藥物者，有可能發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能低下或其它藥物相互作用。（4）合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或強(qiáng)直性脊柱炎者，可增加麻醉穿刺或氣管內(nèi)插管的困難 （5）術(shù)中骨粘合劑的應(yīng)用，可能引起低血壓。,（一）骨粘合劑的使用,骨髓腔內(nèi)填入粘合劑（骨水泥），提高人工關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，避免松動(dòng)和松動(dòng)引起的疼痛，利于病人早期活動(dòng)和功能

2、恢復(fù)。 骨水泥是一種有機(jī)高分子化合物材料。 “骨水泥”是聚甲基丙烯酸甲酯的俗稱，它是由聚合粉劑和單體液體兩部分組成，粉劑主要成分是聚甲基丙烯酸酯類共聚物及適量的引發(fā)劑過氧化苯甲酰，液體為甲基丙烯酸甲酯單體。有一些骨水泥產(chǎn)品中還含有抗生素成分，具有緩釋抗生素功能。使用時(shí)將粉劑和液態(tài)單體混合成面團(tuán)狀，然后轉(zhuǎn)入髓腔，自凝成固體而起作用。在聚合過程中可引起放熱反應(yīng)，溫度可高達(dá)80℃～90℃,這一放熱反應(yīng)使骨水泥更牢固。單體具有揮發(fā)性，易燃，有刺

3、激性氣味和細(xì)胞毒性。。未被聚合的單體對(duì)皮膚有刺激，接觸的局部組織和血管吸收引起“骨水泥綜合征”，單體被吸收后大約3min達(dá)峰值血液濃度，可致血管擴(kuò)張并對(duì)心臟有直接毒性，體循環(huán)阻力下降，組織釋放血栓素致血小板聚集，肺微血栓形成，因而病人可感胸悶、心悸，心電圖顯示心肌損害，并有低氧血癥（肺分流增加），低血壓，心律失常（包括傳導(dǎo)阻滯和竇性停搏），肺高壓（肺血管阻力增加），心輸出減少。,,單體進(jìn)入血液后可以從病人的呼氣中聞到刺激性氣味。肺臟是單

4、體的清除器官，清除速度很快，肺功能因單體存在受到的損害需要達(dá)到全髖關(guān)節(jié)置換時(shí)所釋放的單體量的35倍時(shí)才發(fā)生。對(duì)肺功能而言，骨水泥的使用一般是安全的。為減少單體的吸收量，混合物必須做充分?jǐn)嚢?，并且不要在成團(tuán)期以前使用。,,除單體吸收引起的對(duì)心臟、血管和肺臟的毒性反應(yīng)外，由于在手術(shù)中截除的骨面使一些靜脈竇開放，髓腔被熱的骨水泥封閉，髓內(nèi)壓急劇上升，使得骨髓內(nèi)容物的碎片包括脂肪、空氣微栓子及骨髓粒進(jìn)入肺循環(huán)，引起肺栓塞，局部的肺血管收縮，肺循

5、環(huán)阻力增加和通氣灌流比例失調(diào)，導(dǎo)致肺分流增加、心排血量減少和低氧血癥。為了減少髓內(nèi)壓上升所致的并發(fā)癥，用骨水泥槍高壓沖洗以去除碎屑，從底層開始分層填滿髓腔，這使空氣從髓內(nèi)逸出以減少空氣栓塞的發(fā)病率，也可從下位的骨皮質(zhì)鉆孔，并插入塑料管以解除髓內(nèi)壓的上升。,,為了預(yù)防骨水泥綜合征的發(fā)生，應(yīng)當(dāng)在用骨水泥時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)PaO2,PaCO2,ETCO2,SpO2，血壓、心率、心電圖等。增加吸入氧濃度，停用氧化亞氮，補(bǔ)足血容量，必要時(shí)給予升壓藥。下肢

6、關(guān)節(jié)置換的手術(shù)，在松止血帶時(shí)，要注意松止血帶后所致的局部單體吸收，骨髓、空氣微栓子或脂肪栓在這時(shí)進(jìn)入肺循環(huán)而引起的心血管反應(yīng)，甚至有可能出現(xiàn)心搏驟停的意外。,警惕骨水泥使用中的嚴(yán)重不良反應(yīng)事件,鑒于骨水泥在臨床上廣泛使用，尤其是老年骨質(zhì)疏松患者使用骨水泥型假體幾率更高，一旦發(fā)生不良事件，后果更為嚴(yán)重。為減少骨水泥嚴(yán)重不良事件的發(fā)生，建議：臨床醫(yī)生應(yīng)熟悉骨水泥產(chǎn)品的技術(shù)操作，使用過程中要加強(qiáng)對(duì)病人的監(jiān)測(cè)，在具體實(shí)施過程中應(yīng)注意下列事項(xiàng)：

7、,,1 、使用骨水泥型人工關(guān)節(jié)假體時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照現(xiàn)代骨水泥灌注技術(shù)進(jìn)行操作，包括徹底清理髓腔，假體柄遠(yuǎn)端放置髓腔塞，髓腔內(nèi)徹底沖洗、洗刷，保持干燥髓腔，并使用骨水泥槍加壓逆行灌注骨水泥。由于不同廠商所提供的骨水泥粉劑與液態(tài)單體混合攪拌至骨水泥完全固化之間時(shí)間不一，因此臨床醫(yī)生必須在使用前詳細(xì)閱讀使用說明書，了解產(chǎn)品固化時(shí)間。術(shù)中必須在灌注骨水泥時(shí)計(jì)時(shí)觀察。通常要求粉劑與單體充分混合攪拌并真空負(fù)壓吸引，待骨水泥出現(xiàn)面團(tuán)期后（骨水泥團(tuán)不粘連

8、消毒手套）方可使用，以免骨水泥單體大量釋放進(jìn)入血液循環(huán)內(nèi)引發(fā)不良事件。,,2、準(zhǔn)備使用骨水泥前，必須告知麻醉醫(yī)師，密切觀察生命體征，灌注骨水泥前必須有效補(bǔ)充血容量，維持正常血壓和心率。 3、高危人群可適當(dāng)使用預(yù)防性措施，如升壓藥或給予小劑量激素地塞米松等）。4、出現(xiàn)低血壓、低氧血癥、心律不齊要及時(shí)救治；心跳、呼吸驟停時(shí)，緊急心肺腦復(fù)蘇至關(guān)重要，必須全力以赴，積極搶救應(yīng)對(duì)。要充分利用手術(shù)室搶救危重病人的優(yōu)勢(shì)，按ABC法則積極進(jìn)行處理：

9、 　　A、保持氣道通暢； 　　B、建立有效通氣（氣管插管控制呼吸和充分氧供）； 　　C、建立有效循環(huán)（有效的胸外心臟按壓和腎上腺素等藥物應(yīng)用）。,（二）止血帶問題,四肢手術(shù)一般都需在止血帶下進(jìn)行，以達(dá)到術(shù)野無血的目的。止血帶使用不當(dāng)可產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。 止血帶充氣時(shí)間上肢以1h,下肢以1.5 h為限，如果繼續(xù)使用,應(yīng)先松氣5～10min后再充氣。充氣前應(yīng)先抬高肢體，并用驅(qū)血帶驅(qū)血，驅(qū)血必須徹底，否則易致靜脈淤血反而達(dá)不到止血的目的

10、。,,對(duì)心功能代償不良者，抬高患肢和驅(qū)血均要慎重，靜脈回流突然增加可能導(dǎo)致心衰。高血壓病人，可能在驅(qū)血和上止血帶后血壓更高。 在硬膜外麻醉或腰麻的病人，止血帶壓力過大，充氣時(shí)間過長(zhǎng)，尤其在麻醉作用不夠完全時(shí)，極易出現(xiàn)止血帶疼痛，系肢體缺血引起，多數(shù)人難于忍受，表現(xiàn)冷汗，煩躁不安，即使用鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥也難以控制，用全麻可避免此現(xiàn)象。,,松止血帶時(shí)可全身反應(yīng)，輕者血壓稍下降，脈搏增快，病人多無自覺癥狀。據(jù)報(bào)道，松止血帶后平均血壓下降12

11、%～19.2%。重者血壓劇降，即所謂“止血帶休克”?；颊呙}搏、呼吸加快，且有心悸、出冷汗、肢端冰涼，發(fā)紺和一些精神癥狀，及至休克。 一些心血管代償功能差或腎上腺皮質(zhì)功能不全的病人可造成嚴(yán)重后果。有患者甚至在止血帶由于不牢而緩慢松開時(shí)也可發(fā)生止血休克。,據(jù)報(bào)道，對(duì)松止血帶后病人的血?dú)夂碗娊赓|(zhì)進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)：,①血清鉀在松止血帶1min內(nèi)明顯升高至5min,血清鈉明顯升高1min,乳酸升高2min。 ②松止血帶后PaCO2升高，持續(xù)30mi

12、n。 ③PaO2在松止血帶后2min沒有明顯改變。 ④平均pH下降至7.34持續(xù)在5min以上。,,這一系列的病理生理改變主要是機(jī)體重要臟器血流灌注不足、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。 血壓下降的原因除外周阻力下降和失血外，可能還與松止血帶后血液在短時(shí)間內(nèi)快速涌進(jìn)缺血區(qū)，機(jī)體一時(shí)代償不足以及止血帶以下的缺血區(qū)組織代謝為無氧分解，乳酸等酸性產(chǎn)物，二氧化碳，組胺等生成增多并進(jìn)入循環(huán)，引起微循環(huán)廣泛開放，血管床容積增大，使有效循環(huán)血容量減少

13、，心室充盈不足，心排血量減少等有關(guān)。,,根據(jù)近年對(duì)缺血缺氧后再灌注損傷的更深入的研究，發(fā)現(xiàn)涉及許多介質(zhì)，如血栓素A2(TxA2)，組胺和緩激肽，缺氧一再灌注損傷可激活血小板聚集釋放TxA2，激活氧自由基及引發(fā)的過氧化反應(yīng)。 TxA2是炎性反應(yīng)的重要因子，可促進(jìn)多核白細(xì)胞和其他炎性細(xì)胞釋放抗炎和血管毒性物質(zhì)，損傷肺微血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起血管通透性增加，從而引起肺損害，同時(shí)也對(duì)心血管、肝、脾和胃腸道等有可能引起病理?yè)p害。氧自由基引起的過氧化

14、反應(yīng)，可引起細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的損害。,,應(yīng)用骨水泥的病人，在松止血帶時(shí)，局部有毒性的單體可進(jìn)入循環(huán)產(chǎn)生毒性反應(yīng)。也有可能在松止血帶時(shí)有微小氣栓、血栓或脂肪進(jìn)入肺循環(huán)引起肺栓塞。,,預(yù)防：應(yīng)盡量減少上止血帶的時(shí)間，以減少缺血區(qū)酸性代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生和淤積。麻醉醫(yī)師應(yīng)記錄止血帶充氣時(shí)間，并提前通知手術(shù)醫(yī)師松止血帶，在松止血帶時(shí)要在麻醉單上記錄。松止血帶之前應(yīng)補(bǔ)足血容量，血壓偏低要及時(shí)糾正，必要時(shí)給予血管收縮藥。,,為減少TxA2所引起的肺損害，

15、有報(bào)道主張用TxA2合成酶抑制劑，如潘生丁、甲巰咪唑、酮康唑等。為減少脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，減少氧自由基的產(chǎn)生，有人主張用維生素C、輔酶Q10。甘露醇可減輕血管通透性，地塞米松可穩(wěn)定細(xì)胞膜，也可用于預(yù)防。但這些在臨床上尚未形成常規(guī)用藥。,,處理時(shí)要注意松止血帶后肺栓塞所引起的呼吸困難、肺動(dòng)脈壓高、右心衰甚至心跳驟停與松止血帶后引起的低血壓、代謝性酸中毒、冠狀動(dòng)脈灌注壓降低而引起的心律不齊、左心功能障礙所造成的心跳驟停相區(qū)別。如為前者按栓

16、塞處理；后者除給氧、升壓藥、輸血輸液外，如效果不佳，可考慮給予堿性藥，激素，甘露醇等。有條件時(shí)應(yīng)急查血鉀，因?yàn)橹寡獛б韵碌闹w缺血缺氧，以及酸性產(chǎn)物的淤積，改變了細(xì)胞膜對(duì)鉀離子的通透性，鉀從細(xì)胞內(nèi)大量外釋，如果患者術(shù)前已有血鉀升高，止血帶松解后可能更高。有高鉀表現(xiàn)時(shí)立即給予鈣劑、高滲糖、胰島素等處理以降低血鉀。,（三）深靜脈血栓和肺栓塞,大的骨科手術(shù)，特別是全髖關(guān)節(jié)置換，極易發(fā)生深靜脈血栓和肺栓塞。據(jù)報(bào)道，全髖置換術(shù)后靜脈血栓發(fā)生率為5

17、0%，有的研究高達(dá)80%。而對(duì)病人生命造成極大威脅的肺栓塞，各種研究報(bào)道發(fā)生率為3.2%～9.4%，這些病人中有50%死亡。有報(bào)道，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后死亡的病人50%與肺栓塞有關(guān)。我國(guó)由于受檢查手段和尸檢率的限制，對(duì)靜脈血栓的確診率還不夠高。據(jù)北京醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)后的病人做靜脈造影的觀察，血栓發(fā)生率約40%。,對(duì)麻醉醫(yī)師來說，對(duì)術(shù)中發(fā)生的肺栓塞有足夠的警惕非常重要,因?yàn)樾g(shù)中肺栓塞發(fā)病極其兇險(xiǎn)，病人死亡率高，而且容易與其他原因引

18、起的心跳驟停相混淆。 骨關(guān)節(jié)手術(shù)有許多患者為長(zhǎng)期臥床或老年人，靜脈血流淤滯，而手術(shù)創(chuàng)傷或腫瘤又使凝血功能改變，皆為靜脈血栓的高危因素，在手術(shù)操作時(shí)有可能致深靜脈血栓進(jìn)入循環(huán)。 長(zhǎng)骨干骨折病人有發(fā)生脂肪栓塞的危險(xiǎn)性，使用骨水泥時(shí)有可能發(fā)生空氣栓塞。,,因此，術(shù)中應(yīng)密切觀察手術(shù)操作步驟及病人的反應(yīng)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、血壓、SpO2、PaO2、ETCO2等，心前區(qū)或經(jīng)食道超聲心動(dòng)對(duì)肺栓塞診斷有一定敏感度。如果病人術(shù)中突然出現(xiàn)不明原因的氣促，胸

19、骨后疼痛，ETCO2降低，PaO2降低，肺動(dòng)脈高壓，血壓下降，用縮血管藥糾正效果不好等癥狀和體征時(shí)，應(yīng)考慮有肺栓塞的可能。,,術(shù)后4周內(nèi)深靜脈血栓的發(fā)生率較大，大多數(shù)病人有兩次高峰期，手術(shù)后第4天和手術(shù)后第14天。,深靜脈血栓的預(yù)防有機(jī)械性和藥物性兩方面,如鼓勵(lì)病人術(shù)后盡量下床活動(dòng)，不能下床的病人可在床上將腿抬高15°，而盡量避免將腿下垂不動(dòng)。 可穿高彈力襪。據(jù)報(bào)道有一種搏動(dòng)性氣壓外裝置對(duì)預(yù)防血栓也有效。 藥物預(yù)防是在術(shù)后

20、用一些抗凝藥物，如阿司匹林，低分子量肝素和華法林，也有報(bào)道用葡聚糖，雙香豆素等。在應(yīng)用這些藥物時(shí)，要注意其副作用，如術(shù)后傷口出血和血腫等。 對(duì)血細(xì)胞比積過高者，宜行血液稀釋。,,雖然許多報(bào)道認(rèn)為用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬膜外麻醉行關(guān)節(jié)置換深靜脈血栓的發(fā)生率較低，但總體看來麻醉中管理更為重要，術(shù)中須維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，補(bǔ)充適當(dāng)?shù)难萘浚诜殴撬嗪退芍寡獛r(shí)需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化。,,對(duì)大面積肺栓塞的治療是進(jìn)行復(fù)蘇、支持和糾正呼吸與循環(huán)衰竭

21、。主要方法包括吸氧、鎮(zhèn)痛，控制心力衰竭和心律失常，抗休克?？諝馑ㄈ麜r(shí)，應(yīng)立即置病人于左側(cè)臥頭低位，使空氣滯留于右心房?jī)?nèi)，防止氣栓阻塞肺動(dòng)脈，再通過心臟機(jī)械性活動(dòng)而逐漸進(jìn)入肺循環(huán)，也可通過經(jīng)上肢或頸內(nèi)靜脈插入右心導(dǎo)管來吸引右心內(nèi)空氣。高壓氧艙可促進(jìn)氣體盡快吸收并改善癥狀。對(duì)血栓性肺栓塞，如無應(yīng)用抗凝藥的禁忌，可用肝素抗凝治療，或給予鏈激酶、尿激酶進(jìn)行溶栓治療。,（四）氣管插管困難和氣道管理困難,嚴(yán)重的強(qiáng)直性脊柱炎的病人，脊柱強(qiáng)直呈板塊狀，

22、頸屈曲前傾不能后仰，顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直不能張口。臥位時(shí)去枕頭仍保持前屈，如果頭部著床，下身會(huì)翹起。這種病人行氣管插管非常困難，因?yàn)槁曢T完全不能暴露，患者骨質(zhì)疏松，有的患者還有寰椎關(guān)節(jié)半脫位，如果插管用力不當(dāng)可造成頸椎骨折，反復(fù)插管造成喉頭水腫和口腔粘膜損傷、出血，氣道管理更加困難。一些病人合并肺纖維化病變，胸壁僵硬，致肺順應(yīng)性下降，彌散能力降低，氧飽和度下降。有時(shí)體位的變動(dòng)使導(dǎo)管位置改變致通氣不足，氣道阻力加大。合并肺部感染呼吸道分泌物增多

23、，給呼吸道的管理更增加了難度。,（五）激素的應(yīng)用,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，強(qiáng)直性脊柱炎及一些無菌性骨壞死的病人，常常有長(zhǎng)期服用激素的病史，因此腎上腺皮質(zhì)萎縮和功能減退，在圍手術(shù)期如不及時(shí)補(bǔ)充皮質(zhì)激素，會(huì)造成急性腎上腺皮質(zhì)功能不全（危象）。因此，對(duì)此類病人應(yīng)詳細(xì)詢問服用激素的時(shí)間、劑量和停用時(shí)間，必要時(shí)做ACTH試驗(yàn)檢查腎上腺皮質(zhì)功能。,,對(duì)考慮可能發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不全的患者，可在術(shù)前一日上午和下午各肌注醋酸可的松100mg，在誘導(dǎo)之前及術(shù)后給

24、予氫化可的松100mg靜脈滴注。,,如果麻醉和手術(shù)中出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮發(fā)生了急性腎上腺皮質(zhì)功能不全：①在補(bǔ)血后仍持續(xù)低血壓或已逾量輸血、輸液低血壓仍不能糾正，甚至對(duì)升壓藥物也不敏感。②原因不明的低血壓休克，脈搏增快，指趾、顏面、口唇紫紺。③異常出汗、口渴。④腎區(qū)疼（腰疼）和脹感、蛋白尿。⑤不明原因的高熱或低體溫。⑥血清鉀升高或鈉、氯降低。⑦在上述癥狀的同時(shí)，可出現(xiàn)精神不安或神志深漠，繼而昏迷。如果考慮為腎上腺皮質(zhì)功能不全，立即給予氫化可