膝骨關(guān)節(jié)炎的評定與康復(fù)

1、膝骨關(guān)節(jié)炎的評定與康復(fù),,骨關(guān)節(jié)炎概念,一、定 義 骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis OA)是一種常見的、發(fā)病率隨年齡增加的以關(guān)節(jié)軟骨退變、破壞及伴有相鄰軟骨下骨板、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、骨贅形成為特點(diǎn)，主要影響膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)及脊柱關(guān)節(jié)，使其功能受損的慢性、進(jìn)行性關(guān)節(jié)疾病。,二、流行病學(xué)概況,(一)患病率OA的總患病率為15%，40歲人群的患病率為10%～17%，60歲以上則達(dá)50%。而在75歲以上人群中，80%患

2、有OA。最終致殘率為53% 。,1.性別膝OA和髖OA的女性的發(fā)病率高于男性。膝OA男、女峰值患病率分別為24．7％和54．6％，髖OA為11．1％和26．0％。,(二)分布,2.部位 骨關(guān)節(jié)炎好發(fā)于膝、髖、手和 脊柱關(guān)節(jié)。3.種族 無顯著種族及地域的差異。 (有研究表明，髖關(guān)節(jié)OA較多見于白種人，而較少見于黑種人和黃種人；膝關(guān)節(jié)OA則較多見于東方人，而較少見于西方人。),原發(fā)性O(shè)A：指用目前已有的檢查方法尚不能查

3、出發(fā)病原因的OA。多發(fā)生于中老年，無明確的全身或局部誘因，與遺傳和體質(zhì)因素有一定的關(guān)系。繼發(fā)性O(shè)A：指有明確的發(fā)病原因的OA?？砂l(fā)生于青壯年，可繼發(fā)于創(chuàng)傷、炎癥、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、慢性反復(fù)的積累性勞損或先天性疾病等。,二、分 類,三、病因和發(fā)病機(jī)制,(一)病因 1.一般性因素 (1)年齡 (2)性別 (3)肥胖 (4)營養(yǎng),2.遺傳性因素 (1)研究表明：遺傳因素與遠(yuǎn)端指間關(guān)

4、 節(jié)OA（Heberden結(jié)節(jié)）的發(fā)生有關(guān)。 其遺傳機(jī)制涉及常染色體單基因異 常，該基因女性占優(yōu)勢，故該型OA 在女性中的發(fā)生率比男性高10倍。 (2)有OA家族史者，其本人發(fā)生OA的危 險(xiǎn)性增高。,3.機(jī)械損傷性因素 (1)關(guān)節(jié)損傷 (2)機(jī)械應(yīng)力因素,4.免疫學(xué)因素 (1)研究表明：OA患者的關(guān)節(jié)軟骨存在抗 Ⅱ型膠原免疫球蛋白IgG、IgA和補(bǔ)

5、體 C3。 (2)動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)：抗原抗體在補(bǔ)體介導(dǎo) 下對軟骨具有損傷作用。 (3)免疫病理研究：顯示在OA的滑膜組織 有淋巴細(xì)胞聚集及單核細(xì)胞的浸潤。,(4)細(xì)胞因子在OA中的作用 OA發(fā)生時白細(xì)胞介素-1( IL-1)和腫瘤壞死因子-a (TNF-α)在軟骨細(xì)胞中的表達(dá)增多并促進(jìn)軟骨基質(zhì)降解和關(guān)節(jié)軟骨破壞。OA發(fā)生的基本原因可能與胰島素樣生長因子-1(IGF-1)水平的升高和紊亂有關(guān)。,5.

6、其它因素 肌力低下 內(nèi)分泌紊亂 骨質(zhì)疏松 關(guān)節(jié)軟骨代謝異常,(二)發(fā)病機(jī)制,1.機(jī)械損傷學(xué)說 2.軟骨免疫機(jī)制學(xué)說 3.細(xì)胞因子失衡學(xué)說,四、病 理,(一)關(guān)節(jié)軟骨(二)軟骨下骨(三)滑膜(四)關(guān)節(jié)囊及周圍肌肉,臨床特點(diǎn),一、癥 狀 (一)關(guān)節(jié)疼痛 (二)關(guān)節(jié)僵硬 (三)關(guān)節(jié)膨大 (四)關(guān)節(jié)活動響聲 (五)關(guān)節(jié)無力、活動障礙,二、體 征 (一)壓痛 (二)關(guān)節(jié)膨大 (三)關(guān)節(jié)摩擦感 (四)關(guān)節(jié)

7、活動受限 (五)關(guān)節(jié)畸形 (六)其它：肌肉萎縮和肌無力亦較常見,三、實(shí)驗(yàn)室檢查與影像學(xué)檢查 (一)實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、血沉多正常，C反應(yīng)蛋白不高。類風(fēng)濕因子和自身抗體：陰性。 伴有滑膜炎者：可出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白和血沉輕度升高。,(二)影像學(xué)檢查X線片表現(xiàn)：受累關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨質(zhì)硬化及囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。（嚴(yán)重者關(guān)節(jié)面萎陷、變形和半脫位） CT：可顯示X線檢查不能顯示的一些關(guān)節(jié)重疊結(jié)構(gòu)。,MRI：可

8、顯示早期軟骨病變及半月板、韌帶等關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的異常，有利于OA的早期診斷。,膝關(guān)節(jié)OA：X線平片,,關(guān)節(jié)鏡下觀,診 斷,多采用美國風(fēng)濕病學(xué)會1995年修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。一般只把具有臨床癥狀的病人才診斷為OA，僅有影像學(xué)改變而無癥狀者，通常稱為影像學(xué)OA。  不同關(guān)節(jié)的OA有不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,膝關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床標(biāo)準(zhǔn) 1.近1個月大多數(shù)時間有膝痛；

9、 2.關(guān)節(jié)活動時有骨響聲；    3.晨僵≤30分鐘； 4.年齡≥38歲； 5.膝檢查有骨性肥大。 滿足1+2+3+4條或1+2+5條或1+4+5者，可診斷為膝關(guān)節(jié)OA。  臨床及放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn) &#

10、160; 1.近1個月大多數(shù)時間有膝痛； 2.X線片示關(guān)節(jié)邊緣骨贅； 3.關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎； 4.年齡≥40歲； 5.晨僵≤30分鐘；   

11、 6.有骨摩擦聲。 滿足1+2條或1+3＋5＋6條或1+4+5+6條者，可診斷膝關(guān)節(jié)OA。,康復(fù)評定,一、疼痛評定：采用視覺模擬評分指數(shù)（visual analogous score or scale,VAS）結(jié)果判斷： 0-3 輕度疼痛 4-7 中度疼痛 8-10 重度疼痛,二、肢體圍度和關(guān)節(jié)周徑的測量 1、大腿圍度：髕骨上緣起向大腿中段10cm、15cm,或每隔6、8、10

12、、12cm處測量圍度 2、小腿圍度：小腿最粗部位和內(nèi)、外踝最細(xì)部位,三、肌力評定 股四頭肌 腘繩肌肌力,四、關(guān)節(jié)活動度測量:評定目的:在于了解受累關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動受限程度，進(jìn)而判斷是否對日常生活活動產(chǎn)生影響。 膝AROM90°以上不影響生活,五、感覺功能評定:本體感覺評定角度重建法閾值測量法視覺模型法,六、膝功能評定Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分，即將膝關(guān)節(jié)癥狀分為8個項(xiàng)目：跛行5分、拄拐5分、交鎖15分、不穩(wěn)

13、定25分、疼痛25分、腫脹10分、上樓梯10分和下蹲5分，共計(jì)100分。Lequesne指數(shù)HSS膝關(guān)節(jié)評定系統(tǒng),七、日常生活活動（activity of daily living,ADL）能力評定關(guān)節(jié)功能障礙對ADL影響的評定Barthel指數(shù)功能獨(dú)立性評定（FIM） 生活質(zhì)量評定,預(yù)防,自我行為療法（減少不合理的運(yùn)動，適量活動，避免不良姿勢，避免長時間跑、跳、蹲，減少或避免爬樓梯）減肥有氧鍛煉（如游泳、自

14、行車等），關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練（如膝關(guān)節(jié)在非負(fù)重位下屈伸活動，以保持關(guān)節(jié)最大活動度）肌力訓(xùn)練,康復(fù)治療,一、康復(fù)治療的目標(biāo)減輕或消除關(guān)節(jié)疼痛保護(hù)關(guān)節(jié)，減輕受累關(guān)節(jié)的負(fù)荷恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善關(guān)節(jié)活動范圍、增強(qiáng)肌力改善步態(tài)和步行能力改善日常生活活動能力，提高生活質(zhì)量,二、康復(fù)治療措施和方法,(一)減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷，調(diào)整和限制活動量適當(dāng)臥床休息 減少每日活動量 避免跑、跳等劇烈活動形式 避免持續(xù)屈膝作業(yè) 減少每次步行的距離和時間,

15、(二)物理因子治療溫?zé)岑煼?高頻電療法 中、低頻電療法 超聲波療法 經(jīng)皮電神經(jīng)刺激(TENS) 電磁療法 體外震波技術(shù),(三)運(yùn)動療法(通常在關(guān)節(jié)疼痛經(jīng)藥物、物理因子等治療減輕或緩解后進(jìn)行) 1.常見的運(yùn)動療法的形式主動運(yùn)動助力運(yùn)動抗阻運(yùn)動伸展運(yùn)動全身性耐力運(yùn)動被動運(yùn)動,2.采用運(yùn)動療法應(yīng)遵循的原則,因人而異 主動運(yùn)動為主、被動運(yùn)動為輔 循序漸進(jìn) 持之以恒 舒適、無痛 局部運(yùn)動與全身運(yùn)動相結(jié)合

16、避免過度運(yùn)動,(四)關(guān)節(jié)松動技術(shù)急性期關(guān)節(jié)腫脹、疼痛明顯時：采用Ⅰ、Ⅱ級手法。 慢性期伴有關(guān)節(jié)僵硬和關(guān)節(jié)周圍組織粘連、攣縮時：采用Ⅲ、Ⅳ級手法。,(五)本體感覺訓(xùn)練盲視下膝關(guān)節(jié)多角度重復(fù)訓(xùn)練，可在家屬的配合下完成，也可以自己重復(fù)睜眼閉眼的訓(xùn)練。刺激腘繩肌、股四頭肌快速收縮的功能訓(xùn)練。半蹲訓(xùn)練平衡訓(xùn)練，雙腿半蹲和單腿半蹲(膝關(guān)節(jié)屈曲0°～30°)，先睜眼后閉眼進(jìn)行平衡板訓(xùn)練。步行靈活性訓(xùn)練。行前進(jìn)步、后退

17、步、側(cè)向活動練習(xí)。,(六)按摩、針灸具有活血通絡(luò)，消炎止痛的作用。其中針灸緩解OA疼痛的效果較為明顯。,(七)輔助具的使用 矯形器：軟式膝矯形器助行器：手杖/拐杖/步行器、輪椅。生活自助具。,(八)藥物治療 1.非特異性藥物 鎮(zhèn)痛藥：對乙酰氨基酚 、曲馬多,非甾體類消炎藥(NSAIDs)：布洛芬、萘普生、雙氯芬酸鈉、奧沙普嗪、萘丁美酮、美洛昔康、昔布類（塞來昔布、羅非昔布等）等 甾體類消炎藥 ：僅用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療,2

18、.特異性藥物 硫酸氨基葡萄糖透明質(zhì)酸 ：主要用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射硫酸軟骨素,3.中藥 強(qiáng)調(diào)辯證論治 葛根湯獨(dú)活寄生湯左歸丸右歸丸身痛逐瘀湯,(九)手術(shù)治療關(guān)節(jié)清理術(shù) 截骨矯形術(shù)關(guān)節(jié)切除術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)關(guān)節(jié)成形術(shù) 軟組織移植軟骨移植,(十)心理治療 有助于預(yù)防和控制疼痛及關(guān)節(jié)活動 障礙(十一)健康教育目標(biāo)：減輕焦慮、加強(qiáng)治療方面的合作及增強(qiáng)關(guān)節(jié)功能和自我形象的行為轉(zhuǎn)變。主題：骨關(guān)節(jié)炎自然病