超聲在重癥監(jiān)護(hù)室患者中的臨床應(yīng)用

1、超聲在重癥監(jiān)護(hù)室患者中的臨床應(yīng)用,,超聲在重癥患者心血管疾病中的臨床應(yīng)用；超聲在重癥患者呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用。超聲在重癥患者腹部疾病中的應(yīng)用……,超聲作為一種評(píng)價(jià)心臟結(jié)構(gòu)和功能的影像學(xué)檢查方法，在許多方面有著比其他影像學(xué)檢查方法無(wú)法比擬的優(yōu)點(diǎn)。它可以床旁檢查而且費(fèi)用低廉，無(wú)放射性損傷且診斷強(qiáng)度的超聲無(wú)害，可以安全用于患者心臟的系列檢查。,超聲心動(dòng)圖可以快速評(píng)價(jià)心臟大小、結(jié)構(gòu)、功能和血流動(dòng)力學(xué)情況。超聲可實(shí)時(shí)顯示心臟影像，可廣泛應(yīng)用于

2、門(mén)診、重癥監(jiān)護(hù)室、急診室、手術(shù)室、心導(dǎo)管室患者檢查，并能快速診斷。,超聲心動(dòng)圖適用人群廣泛，從宮內(nèi)胎兒到高齡老者，而且超聲心動(dòng)圖對(duì)許多臨床疾病有著較高的敏感性和特異性。而且近來(lái)超聲儀器應(yīng)用了許多新技術(shù)，如三維超聲、應(yīng)變/應(yīng)變率成像、組織斑點(diǎn)追蹤技術(shù)等。,雖然超聲成像技術(shù)得到了大幅提高，成功的超聲檢查依然依賴(lài)于受過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)的超聲診斷醫(yī)師。超聲醫(yī)師要熟悉所操作的超聲設(shè)備，熟悉如何獲取超聲圖像、如何測(cè)量超聲參數(shù)以及如何作出超聲診斷。,超聲心

3、動(dòng)圖現(xiàn)在出現(xiàn)兩個(gè)主要的發(fā)展趨勢(shì)：1.小型化的超聲儀器的出現(xiàn)，它們參數(shù)和功能比以往的超聲設(shè)備明顯減少，更易于操作；盡管體積小巧，但它們的診斷價(jià)值已經(jīng)得到臨床認(rèn)可。而且由于操作簡(jiǎn)便、體積小巧且費(fèi)用較低方便了其他專(zhuān)業(yè)醫(yī)師使用。,其他專(zhuān)業(yè)的臨床醫(yī)師對(duì)心臟超聲表現(xiàn)出來(lái)越來(lái)越濃的興趣。這就衍生出來(lái)FCU （focused cardiac ultrasound）的概念。我們認(rèn)為接受比較少有關(guān)心臟圖像獲取、圖像解釋培訓(xùn)的非超聲專(zhuān)業(yè)醫(yī)師可以去學(xué)習(xí)如何獲取

4、心臟圖像和如何解釋超聲圖像，并作為體格檢查的一種補(bǔ)充。,What is FCU?,FCU is a focused examination of the cardiovascular system performed by a physician by using ultrasound as an adjunct to the physical examination to recognize specific ultrasonic s

5、igns that represent a narrow list of potential diagnoses in specific clinical settings.,針對(duì)性的心臟超聲檢查；由臨床醫(yī)師來(lái)完成；作為體格檢查的補(bǔ)充；識(shí)別能在特定臨床環(huán)境下的具有診斷意義的特征性超聲圖像。,FCU的應(yīng)用范圍,FCU僅限于特殊的疾病人群或臨床環(huán)境。如確認(rèn)或排除是否有心包積液、是否有心腔擴(kuò)大、是否有室壁肥厚、是否有左室收縮功能減低、

6、是否有顯著的瓣膜狹窄或反流、是否有大的心臟畸形（單心房、單心室、巨大室間隔缺損、巨大房間隔缺損等）。,如何診斷心包積液,心包分纖維性心包和漿膜性心包，漿膜性心包又分為臟層和壁層心包，它們之間的間隙為心包腔，正常含20～30ml液體，超聲檢查不能發(fā)現(xiàn)，如發(fā)現(xiàn)一般認(rèn)為是心包積液。,超聲表現(xiàn)：心臟周邊，心包腔內(nèi)液性暗區(qū)，出現(xiàn)的位置與積液量和有無(wú)包裹有關(guān)；積液與脂肪的鑒別；對(duì)心功能的影響；穿刺部位的選擇。,超聲表現(xiàn)：心臟周邊，心包腔內(nèi)

7、液性暗區(qū)，出現(xiàn)的位置與積液量和有無(wú)包裹有關(guān)；積液與脂肪的鑒別；對(duì)心功能的影響；穿刺部位的選擇。,積液較均勻分布在心臟周?chē)瑢挾?gt;10mm，積液一般超過(guò)500ml。心臟周?chē)梢?jiàn)較寬液性暗區(qū)，>20mm，積液一般超過(guò)800ml~1000ml。,如何診斷心腔擴(kuò)大,右室徑線測(cè)量,右室可測(cè)量前后徑（腱索水平） 、流出道內(nèi)徑、基底段橫徑、中段橫徑、長(zhǎng)徑等。我們測(cè)量前后徑（腱索水平），必要時(shí)加測(cè)基底段橫徑。參考值前后徑不

8、超過(guò)25mm，基底段橫徑不超過(guò)42mm。,右室徑線的測(cè)量,右室可以在多個(gè)切面位置測(cè)量，但美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)（ASE）推薦選用舒張末期突出右室的心尖四腔心切面（a right ventricle–focused apical 4-chamber view），十字交叉處和心尖需要清晰顯示。,ASE推薦右室擴(kuò)大參考值：右室基底部大于42mm，中部大于35mm，長(zhǎng)徑大于86mm提示右室擴(kuò)張。但我們長(zhǎng)期以來(lái)沿用右室前后徑參考值不超過(guò)20mm。近

9、期修改為不超過(guò)25mm。阜外醫(yī)院和安貞醫(yī)院選用前后徑不超過(guò)25mm。,右房的測(cè)量,ASE推薦右房(RA)徑線測(cè)量時(shí)選用心尖四腔心切面。右房舒張末期面積大于18cm2，長(zhǎng)徑大于53mm，橫徑大于44mm提示右房擴(kuò)張。,我們的參考值：右房一般橫徑小于40mm，上下徑小于53mm，右房面積小于18cm2 。,右房的測(cè)量,判斷主動(dòng)脈瓣狹窄程度的標(biāo)準(zhǔn),a，歐洲標(biāo)準(zhǔn)；b，美國(guó)標(biāo)準(zhǔn),判斷二尖瓣狹窄程度的標(biāo)準(zhǔn),如何評(píng)價(jià)瓣膜關(guān)閉不全程度,判斷瓣膜關(guān)

10、閉不全程度，我們最常用的是用面積法、vena contracta width等。還有PISA法、長(zhǎng)度法等。,什么是vena contracta width,Vena contracta width指反流孔下游血流束最窄處的寬度。特點(diǎn)是高速，層流，由于邊界效應(yīng)略小于解剖反流孔。,二尖瓣反流面積,二尖瓣關(guān)閉不全判斷標(biāo)準(zhǔn),主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全判斷標(biāo)準(zhǔn),對(duì)于由于肥胖、胸部厚等原因造成的超聲圖像不能明確有無(wú)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異?；蛐那粌?nèi)有無(wú)血栓，我們可以

11、聲學(xué)造影！振蕩生理鹽水可用于右心聲學(xué)造影，用來(lái)幫助診斷卵圓孔未閉，永存左上腔靜脈；聲諾維（六氟化硫聲學(xué)微泡）不但可以更清晰地顯示右心，還能通過(guò)肺循環(huán)用于左心聲學(xué)造影，清晰地顯示左心腔，用來(lái)診斷節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，心腔內(nèi)血栓或腫瘤等。,如何測(cè)量LVEF,一般采用的Teichholz 方法是由LV 徑線計(jì)算出LVEF，由于將LV徑線測(cè)值轉(zhuǎn)換成3D容量時(shí)需要做幾何假定，故其結(jié)果不夠準(zhǔn)確。因此，在臨床實(shí)踐中ASE建議不采用徑線測(cè)值來(lái)計(jì)算LV

12、EF。我們對(duì)于左室形態(tài)正常的患者仍采用Teichholz 法，但左室形態(tài)異常，或存在左室節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的患者應(yīng)用單平面或雙平面的辛普森（Simpson）法。,LVEF參考值,超聲如何判斷有無(wú)肺動(dòng)脈高壓,肺動(dòng)脈壓力可以通過(guò)三尖瓣反流或肺動(dòng)脈瓣反流測(cè)量，ASE認(rèn)為三尖瓣反流速度大于2.8或2.9m/s，相應(yīng)肺動(dòng)脈收縮壓約36mmHg，提示肺動(dòng)脈壓力增高。大多數(shù)美國(guó)心臟病學(xué)院和美國(guó)心臟學(xué)會(huì)專(zhuān)家認(rèn)為肺動(dòng)脈收縮壓>40mmHg的呼吸

13、困難患者需要進(jìn)一步檢查評(píng)價(jià)。我們認(rèn)為肺動(dòng)脈收縮壓>40mmHg提示肺動(dòng)脈壓力增高。,肺動(dòng)脈收縮壓的測(cè)量,RVSP = 4V2 + RA pressureV，三尖瓣反流的速度，m/s；RA pressure，右房壓力根據(jù)下腔靜脈估測(cè)。在沒(méi)有右室流出道和肺動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)右室收縮壓等于肺動(dòng)脈收縮壓。由于速度測(cè)量的角度依賴(lài)性，三尖瓣反流速度應(yīng)多聲窗多切面測(cè)量獲取最大三尖瓣反流速度。,2.59m/s?NO, 3.35m/s!,肺動(dòng)

14、脈舒張壓的測(cè)量,通過(guò)測(cè)量肺動(dòng)脈反流舒張末速度來(lái)估測(cè)肺動(dòng)脈舒張壓。PADP = 4 (end-diastolic pulmonary regurgitant velocity)2 + RA pressure.,肺動(dòng)脈平均壓的測(cè)量,mean PA pressure = 4 (early PR velocity)2+ estimated RA pressure.,右房壓力的估測(cè),超聲如何診斷氣胸,通常，由于氣體對(duì)超聲波的強(qiáng)反射，超聲被認(rèn)為

15、不適合于肺臟的檢查。而對(duì)于ICU的患者肺臟的評(píng)價(jià)又至關(guān)重要，最常用的肺臟影像學(xué)檢查方法是床旁胸部X線檢查。雖然床旁胸部X線檢查費(fèi)用便宜、在大多數(shù)ICU可以應(yīng)用，但仍有些不足。,在床旁胸部X線檢查時(shí)，有些重癥患者很難配合閉氣導(dǎo)致圖像空間分辨率減低。胸后的暗盒和胸前的X線束發(fā)射器距離相對(duì)于常規(guī)推薦距離較近，經(jīng)常導(dǎo)致 橫膈膜頂無(wú)法正確顯示，導(dǎo)致無(wú)法正確評(píng)價(jià)胸腔積液，肺不張和肺間質(zhì)綜合征。,胸部X線檢查對(duì)于ICU機(jī)械通氣患者的氣胸診斷也有一定

16、局限性。機(jī)械通氣患者通常采用平臥位，因此胸膜腔內(nèi)的氣體經(jīng)常集聚在肺臟前方, 導(dǎo)致胸部X線前后位照射時(shí)無(wú)法發(fā)現(xiàn)氣胸。此外，即便存在氣胸，患者也可能因?yàn)闄C(jī)械通氣的原因肺臟不塌陷。因此，X線對(duì)于機(jī)械通氣患者氣胸的診斷敏感性只有 53%。,選用頻率范圍為4到12MHz 的超聲探頭掃查肺臟。高頻線陣探頭具有高分辨率，有助于觀察肺臟的邊緣，觀察肺臟的“滑動(dòng)（lung sliding）和氣胸的“彗星尾征”。低頻凸陣探頭可以幫助觀察深部的肺組織，

17、觀察有無(wú)肺壓縮和胸腔積液。,平臥位，肺臟的前面和側(cè)面容易掃查，讓患者側(cè)臥位時(shí)掃查患者后面。依據(jù)腋前線和腋后線將肺部分為6個(gè)區(qū)域：前上、前下、側(cè)上、側(cè)下、后上和后下。,A lines: 水平、規(guī)律的強(qiáng)回聲線，為胸膜線的混響偽像。特點(diǎn)是沒(méi)有活動(dòng)。B lines: 垂直的、基底部窄的回聲線，起源自胸膜線并向顯示器屏幕邊緣傳播。 彗星尾征 “comet-tail image” 是強(qiáng)回聲，連貫的、成束的、基底部窄，發(fā)自探頭向屏幕遠(yuǎn)處傳播。,容易

18、和B線混淆的有：首先，短的、基底寬、垂直發(fā)自胸膜線但不到達(dá)屏幕邊緣的不清楚的彗星尾偽像不是B線，叫做Z線。正常人和氣胸患者均可發(fā)現(xiàn)Z線。它們通常比胸膜線回聲低，2-4厘米后逐漸減弱，不隨肺臟滑動(dòng)而移動(dòng)。其次，在腔壁肺氣腫或胸壁多發(fā)異物（如散彈槍小球）的患者胸膜線表面可以看到彗星尾征，叫做E線。,The classification is as follows: Above Pleural Line: air, foreign bo

19、diesBelow Pleural Line:Horizontal - A lineVertical - comet tail Short, ill defined - normalLong well defined - B lines (originate from pleural line and go to the edgeof the screen),Absence of lung sliding : 這是

20、氣胸的特征性表現(xiàn)，如果有肺臟滑動(dòng)，氣胸可以被排除。然而，后壁包裹性氣胸、縱膈或肺尖的氣胸可能會(huì)被漏診。所有要從前方、側(cè)方和后方，以及各個(gè)肋間完成整個(gè)肺部的掃查，而且要呼氣和吸氣時(shí)分別檢查。M型超聲科提示胸膜線下的正常顆粒狀回聲消失 ，表現(xiàn)為許多水平的橫線。,Absence of B-lines: 雖然B線消失不是氣胸的特征性表現(xiàn)，但如果有B線就可以排除氣胸的診斷。 有B線但無(wú)肺臟滑動(dòng)可見(jiàn)于下肺葉壓縮； 無(wú)B線但有肺臟滑動(dòng)可見(jiàn)于肺氣腫

21、或肺過(guò)度膨脹。,The lung point: 由于胸膜腔內(nèi)的空氣移到肺臟前方，肺臟就會(huì)向后方塌陷。通常在側(cè)壁區(qū)域，可以在同一切面觀察到肺臟和空氣。探頭從胸壁的前方向側(cè)方移動(dòng)時(shí)，到一特定位置時(shí)氣胸的圖像會(huì)消失，而肺臟的圖像會(huì)快速出現(xiàn)，此即為肺點(diǎn)。,超聲如何診斷胸腔積液,胸腔積液，Pleural EffusionPleural effusions can be rapidly diagnosed and small effusions

22、can be localized for aspiration at the bedside.,The standard ultrasound probe is used. The probe should be placed in the intercostal space with the long axis of the foot of the probe parallel to the adjacent rib.The eff

23、usion appears as a hypoechoic (i.e. dark).,The following must be kept in mind:,a.The image must be anatomic.b.It must be located above the diaphragm. c.Dynamic sign - the parietal pleural line is fixed while the viscera

24、l pleural line moved with the respiratory cycles.d. Identification of the lung behind the pleura is necessary before introducing a needle.,It is difficult to measure the volume of pleural fluid accurately with ultrasoun

25、d. If the depth of fluid is more than 5cms, then it is likely that there is more than 500ml of fluid.,Fibrin strands swimmimg in the fluid with undulations, debris or loculations suggest pus or blood. Other than this, th

26、e nature of pleural effusions cannot be accurately defined on an ultrasound.,如何診斷肺實(shí)變,肺實(shí)變，ConsolidationA standard ultrasound probe is used to image consolidations. Water is a good transmitter of ultrasound and a co

27、nsolidated lung is water rich. The size of a consolidation does not change with respiration, in contrast to a pleural effusion.,The following must be kept in mind:,1.abnormal pattern should be in thorax (should be differ

28、entiated from the liver or spleen)2.should arise from the "pleural line"3.it should be a real image (not artefactual, like an aerated lung)4.there should be a tissue like pattern (similar to liver echotextur