右美托咪定在重癥監(jiān)護(hù)室中的應(yīng)用

1、右美托咪定在ICU中的應(yīng)用,內(nèi)容提要,,,Underlying Medical Conditions,Acute Medical or Surgical Illness,Mechanical Ventilation,Invasive,Medical,Nursing Interventions,Medications,Hospital Acquired Illness,ICU Environment Influences,,,,,,,,

2、Anxiety Pain Delirium,,Sedation and Analgesia in the ICU,ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀,,,,黃英姿 邱海波 楊毅.中華老年多器官疾病雜志,2009,8:252-258,ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀,,,Carrion MI, et al.Crit Care Med, 2000,28: 63-66,ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀,,,Jaber S, et al. CHEST,2005,128:2749–27

3、57,ICU患者不良經(jīng)歷現(xiàn)狀不容忽視,ICU患者心理不良經(jīng)歷,病人是否發(fā)生心理不良事件 1、害怕 2、緊張 3、情緒不良 滿足一項(xiàng)即可,ICU患者不良經(jīng)歷現(xiàn)狀不容忽視,ICU 期間生理不適: 睡眠、飲食、身體不適、疲勞、出汗、口渴、疼痛等7項(xiàng)指標(biāo)中1. 嚴(yán)重：4項(xiàng)以上2. 較嚴(yán)重：1-3項(xiàng)3. 無不適：0項(xiàng),ICU患者心理不良經(jīng)歷,焦慮、煩躁的原因,疼痛刺激手術(shù)、創(chuàng)傷、換藥、有創(chuàng)檢查治療心理上對(duì)疾病恐懼及對(duì)

4、ICU環(huán)境不適應(yīng)不斷的護(hù)理操作.監(jiān)測(cè)設(shè)備的干擾、持續(xù)的聲光、陌生的環(huán)境、長期的臥床ICU特殊治療操作 機(jī)械通氣內(nèi)環(huán)境紊亂 缺氧、酸中毒、低血糖中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、創(chuàng)傷器質(zhì)性病變 腹脹、尿儲(chǔ)留其它 藥物過量、中毒,焦慮、煩躁的后果,應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)、高血糖、心動(dòng)過速和代謝增加、 耗氧量增加干擾疾病的診斷、治療 不配合增加患者自殘發(fā)生率 意外拔管,鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是ICU病人治療的重要部分,統(tǒng)計(jì)表明，離開ICU的病人

5、中有50％對(duì)其在ICU的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶，70％以上病人在ICU期間存在焦慮與躁動(dòng)積極治療基礎(chǔ)疾病的同時(shí)，合理的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療是危重癥治療的重要組成部分鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療,鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是ICU病人治療的重要部分,使危重病患者維持在一個(gè)理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)生的普遍追求和目標(biāo)......使用鎮(zhèn)靜藥保持患者安全和舒適是ICU治療最基本的環(huán)節(jié)

6、。 《美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南》重癥醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該時(shí)刻牢記， 我們?cè)趽尵壬?、治療疾病的過程中，必須同時(shí)注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦，并不使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療。故此，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療?！禝CU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南》,ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的和意義,減輕生理應(yīng)激反應(yīng)，降低代謝和氧需氧耗，以適應(yīng)受到損害的灌注與氧供水平，從

7、而減輕強(qiáng)烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復(fù)贏得時(shí)間創(chuàng)造條件；消除人機(jī)對(duì)抗，減輕或消除病人焦慮、煩躁甚至譫妄，防止病人的無意識(shí)行為干擾治療，以保證治療的順利；幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對(duì)其在ICU治療期間病痛的回憶；控制抽搐,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征,疼痛 因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺焦慮 一種強(qiáng)烈的憂慮、不確定或恐懼狀態(tài)。其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感躁動(dòng) 一

8、種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)譫妄 以基線心理狀態(tài)的損害或變化，意識(shí)喪失，或思維紊亂或意識(shí)水平的改變，所致腦功能障礙急性發(fā)作為特征的一個(gè)綜合征睡眠障礙 包括：失眠、過度睡眠和睡眠-覺醒節(jié)律障礙等,2013版PDA指南鎮(zhèn)靜指征,鎮(zhèn)靜指征：躁動(dòng)和焦慮在ICU常見并可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此ICU患者鎮(zhèn)靜顯得較為重要。鎮(zhèn)靜實(shí)施前需去除可能導(dǎo)致患者躁動(dòng)的原因，諸如疾病本身，譫妄，低氧血癥，低血糖或者酒

9、精等藥物戒斷癥狀等。因此使用鎮(zhèn)靜之前，使患者舒適，減輕焦慮，并使用序貫鎮(zhèn)靜方案。滴定式鎮(zhèn)靜方案可分為輕度鎮(zhèn)靜(可被喚醒并遵囑簡單動(dòng)作) 和深度鎮(zhèn)靜(對(duì)疼痛無反應(yīng))。長期深度鎮(zhèn)靜目前已經(jīng)被多個(gè)中心證實(shí)有害。利用鎮(zhèn)靜評(píng)分制定鎮(zhèn)靜方案，使用非苯二氮卓類藥物來改善預(yù)后，包括縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU滯留時(shí)間，減少譫妄和認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。,CCM，2013；41（1）：263-306 PAD指南,2013版PAD指南ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜核心原

10、則,監(jiān)護(hù)疼痛、鎮(zhèn)靜深度、譫妄，應(yīng)該使用有效和可信賴的工具?；颊邞?yīng)該提前接受治療疼痛的有效方案。只要是有必要，患者必須接受鎮(zhèn)靜。鎮(zhèn)靜劑應(yīng)該被嚴(yán)格滴定，以保證患者保持反應(yīng)和意識(shí)。,CCM，2013；41（1）：263-306 PAD指南,2013版PAD鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療推薦意見,在成人ICU患者保持輕度鎮(zhèn)靜水平與 臨床結(jié)局改善有關(guān)（如：縮短機(jī)械通氣時(shí)間，縮短ICU住院天數(shù)[LOS]）（B）。Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）

11、與鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分（SAS）是成人ICU患者測(cè)量鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度的最真實(shí)與可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)估工具（B）。我們建議在機(jī)械通氣的成人ICU患者采用非苯二氮卓類的鎮(zhèn)靜藥物方案（丙泊酚、右美托咪定均可），可能優(yōu)于苯二氮卓類藥物（咪達(dá)唑侖、或勞拉西泮），并改善臨床結(jié)局（+2B）。,CCM，2013；41（1）：263-306 PAD指南,2013版PAD鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療推薦意見,苯二氮卓類藥物應(yīng)用可能是成人ICU患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素（B）。 對(duì)于有

12、風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生譫妄的成人ICU機(jī)械通氣治療患者，應(yīng)該選用靜脈輸注右美托咪定，與輸注苯二氮卓類藥物相比，譫妄發(fā)生率可能更低（B）。我們建議在成人ICU的與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關(guān)的譫妄患者持續(xù)輸注右美托咪定，而不是苯二氮卓類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜，以在此類患者縮短譫妄的持續(xù)時(shí)間（+2B）。,CCM，2013；41（1）：263-306 PAD指南,2013版PAD鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療推薦意見,我們建議在成人ICU機(jī)械通氣的患者實(shí)行鎮(zhèn)靜先鎮(zhèn)痛（+2B）。

13、苯二氮卓類藥物應(yīng)用可能是成人ICU患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素（B）。 對(duì)于有風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生譫妄的成人ICU機(jī)械通氣治療患者，應(yīng)該選用靜脈輸注右美托咪定，與輸注苯二氮卓類藥物相比，譫妄發(fā)生率可能更低（B）。我們建議在成人ICU的與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關(guān)的譫妄患者持續(xù)輸注右美托咪定，而不是苯二氮卓類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜，以在此類患者縮短譫妄的持續(xù)時(shí)間（+2B）。,CCM，2013；41（1）：263-306 PAD指南,2013版PAD指南推

14、薦病人疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評(píng)價(jià),疼痛評(píng)估：行為疼痛評(píng)分（BPS）與重癥疼痛觀察工具（CPOT）（B）鎮(zhèn)靜評(píng)估：Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）與鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分（SAS）是成人ICU患者測(cè)量鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度的最真實(shí)與可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)估工具（B）。譫妄評(píng)估： ICU混淆檢測(cè)方法（CAM-ICU）和ICU譫妄篩查表（ICUSC）在成人ICU是最真實(shí)和可靠的的譫妄監(jiān)測(cè)工具（A）。,內(nèi)容提要,ICU中常用的鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥,

15、鎮(zhèn)靜藥異丙酚咪唑安定安定氯羥安定,鎮(zhèn)痛藥嗎啡芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼,,,常用鎮(zhèn)痛藥物的不足之處,呼吸抑制血壓下降胃腸蠕動(dòng)減弱意識(shí)抑制引起幻覺、加重?zé)┰?常用鎮(zhèn)靜藥物的不足之處,呼吸抑制血壓下降鎮(zhèn)靜時(shí)影響神經(jīng)系統(tǒng)檢查延長機(jī)械通氣時(shí)間誘發(fā)認(rèn)知障礙,臨床使用鎮(zhèn)靜藥物對(duì)比,,,Summary of Propofol Infusion Syndrome Cases Reported in Patients Over

16、 Age 16 Years,,丙泊酚大劑量、 長時(shí)間輸注后，可能導(dǎo)致“丙泊酚輸注綜合征”，引起代謝性酸中毒、 高脂血癥、 肝臟脂肪浸潤和肌肉損傷、 難治性的心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥， 甚至導(dǎo)致死亡，多見于小兒，也可發(fā)生于成人。,阿片類和苯二氮卓類藥物是譫妄的危險(xiǎn)因素,,,304例年齡60歲以上老年患者前瞻性隊(duì)列研究評(píng)估阿片類和苯二氮卓類藥物對(duì)譫妄病程的影響,Pisani MA , et al. Crit Care Med, 2009,3

17、7: 177–183,ICU理想的鎮(zhèn)藥物,,,適度鎮(zhèn)靜無呼吸抑制、循環(huán)影響小兼有鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用能喚醒、合作半衰期短，無藥物蓄積作用不引起惡心，嘔吐和便秘,內(nèi)容提要,右美托咪啶(dexmedetomidine),(+)-4-(S)-[1-(2,3-二甲基苯基)乙基]-1H-咪唑,右美托咪啶,,高選擇性α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑,右美托咪啶定與α2和α1受體的親和力比率為1620:1作用于突觸前α2受體，負(fù)反饋調(diào)節(jié)突觸前遞質(zhì)

18、的釋放,,作用機(jī)制,右美托咪啶降低藍(lán)斑核去甲腎上腺素能細(xì)胞的活性發(fā)揮鎮(zhèn)靜、催眠作用,藍(lán)斑核是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)主要的去甲腎上腺素能神經(jīng)支配部位，與覺醒、睡眠及焦慮有密切關(guān)系,作用機(jī)制,Kamibayashi T, et al. Anesthesiology,2000,93:1345–1349,鎮(zhèn)靜、催眠---藍(lán)斑核抗傷害性感受---脊髓后角抗交感活性---中樞,右美托咪定獨(dú)特的鎮(zhèn)靜睡眠機(jī)制,不同種類催眠藥物并非聚到睡眠通路的同一位點(diǎn)

19、-α2激動(dòng)劑作用于腦干藍(lán)斑核α2腎上腺素能，通過調(diào)節(jié)負(fù)責(zé)覺醒作用的神經(jīng)核團(tuán)的活性而產(chǎn)生睡眠效應(yīng)---自然睡眠，不破壞睡眠結(jié)構(gòu)-擬GABA藥物作用于下丘腦α2激動(dòng)劑與擬 GABA藥物引起不同性質(zhì)的催眠反應(yīng),右美托咪定鎮(zhèn)痛作用機(jī)制,激動(dòng)脊髓后角α2受體，抑制感覺神經(jīng)遞質(zhì)(如P物質(zhì))的釋放；通過激動(dòng)α2c受體亞型與阿片類藥協(xié)同作用；與膽堿能、嘌吟及五羥色胺疼痛系統(tǒng)相互作用有關(guān)；右美單獨(dú)不能滿足ICU病人鎮(zhèn)痛的需要，它只能降低嗎啡的用

20、量（50%）。降低阿片類藥的副作用,初級(jí)傳入纖維,硬膜外或鞘內(nèi)注射,α2 激動(dòng)劑,皮層,丘腦,中腦,延髓,投射神經(jīng)元,脊髓,消除半衰期短---適于ICU鎮(zhèn)靜,,分布半衰期(t1/2)約為6分鐘清除半衰期(t1/2)約為2小時(shí)穩(wěn)態(tài)分布容積(Vss)約為118升清除率約為39L/h,靜脈、肌注及含服給藥,Mean (95% CI) absolute bioavailabilityPeroral：16% (12–20%)Bucca：

21、82% (73–92%) Intramuscular:104% (96–112%)Dexmedetomidine is well absorbed systemically through the oral mucosa,Anttila M,et al. Br J Clin Pharmacol,2003,56:691-693,鎮(zhèn)靜作用,右美托咪定VS丙泊酚鎮(zhèn)靜治療方案 一項(xiàng)多中心，隨機(jī)研究,研究結(jié)果顯示：右美托咪啶可提供與丙泊酚相當(dāng)

22、的鎮(zhèn)靜評(píng)級(jí),右美托咪定（n=148）負(fù)荷劑量1μg/kg，緩慢靜注超過20分鐘，維持劑量0.2-0.7μg/kg/h。丙泊酚（n=147）兩組通氣過程中Ramsay 評(píng)分≥ 3， 拔管后Ramsay 評(píng)分≥ 2,Herr DJ, et al. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 2003, 5:576-584,鎮(zhèn)靜作用,30例術(shù)后患者，分別接受右美托咪啶0.1-0.7

23、μg/kg/h或安慰劑,研究結(jié)果顯示：右美托咪啶降低異丙酚的需要量(p<0.01),Triltsch AE,et a1.Crit Care Med,2002,30:1007-1014,維持BIS（雙向腦電監(jiān)測(cè)）目標(biāo)值：機(jī)械通氣時(shí) 60-70脫機(jī)過程中 65-95脫機(jī)后 85-95,鎮(zhèn)靜作用,Seven healthy young volunteersThree occasions with random as

24、signment to drug or placebo Saline，0.2 or 0.6μg/kg/h dexmedetomidine.Both small and moderate doses of dexmedetomidine produced significant sedation,Hall JE, et al.Anesth Analg, 2000,90:699–705,鎮(zhèn)痛作用,Cold pressor test (h

25、and immersed in ice water for 1 min).Dexmedetomidine provided analgesia during and for 1 h after the infusion period,Hall JE, et al.Anesth Analg, 2000,90:699–705,,與嗎啡的鎮(zhèn)痛效果相比,34例手術(shù)患者，手術(shù)結(jié)束前分別給予右美托咪啶或嗎啡,結(jié)果：使用右美托咪啶，患者術(shù)后對(duì)嗎啡的

26、需求減少66%。,Arain SR, et a1. Anesth Analg,2004, 98:153-158,降低血漿去甲腎上腺素濃度,血漿去甲腎上腺素濃度,Talke P, et al. Anesth Analg ,2000,90:834–839,血管手術(shù)患者41例，輸注右美托咪啶或安慰劑。,右美托咪啶,安慰劑,結(jié)果：右美托咪啶降低血漿去甲腎上腺素濃度。,,,無呼吸抑制作用,右美托咪啶無呼吸抑制作用,Venn,RM, et al.

27、Crit Care,2000,4:302–308,右美托咪啶,安慰劑,33例已拔管術(shù)后ICU患者使用右美托咪啶(n=16)、安慰劑(n=17),腎功能對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)影響小,,,嚴(yán)重腎功能不全患者(肌酐清除率<30ml/min)藥物清除半衰期縮短鎮(zhèn)靜深度增加,De Wolf AM, et al. Anesth Analg,2001,93:1205–1209,內(nèi)容提要,右美托咪啶在ICU中的應(yīng)用,(一)鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛(二)治療譫妄,

28、(一)鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,“可喚醒”的鎮(zhèn)靜狀態(tài)無呼吸抑制作用 可用于嬰幼兒減少阿片類藥物的用量,Dexmedetomidine-Based Versus Propofol-Based Sedation Regimens,295-pats undergoing CABG surgeryMaintain a Ramsay sedation score≥ 3 during assisted ventilation and ≥ 2 after

29、extubationMean times to weaning and extubation were similar(295 vs 300;410 vs 462 min),Herr DJ, et al. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 2003, 5:576-584,Dexmedetomidine-Based Versus Propofol-Based Sedat

30、ion Regimens,Propofol patients required 4 times the mean dose of morphine while in the ICU,Herr DJ, et al. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 2003, 5:576-584,,,在嬰幼兒中的應(yīng)用,前瞻性隨機(jī)研究證實(shí)：30例嬰幼兒機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜中,Tobias, et

31、al. Southern Medical Journal,2004,5:451-455,0.25μg/kg/h與咪達(dá)唑侖 0.22 mg/kg/h效果相當(dāng)0.5μg/kg/h時(shí)，嗎啡用量顯著減少,與嗎啡的鎮(zhèn)痛效果相比,Arain SR, et a1. Anesth Analg,2004, 98:153-158,結(jié)果：使用右美托咪啶，患者術(shù)后對(duì)嗎啡的需求減少66%。,34例手術(shù)患者，手術(shù)結(jié)束前分別給予右美托咪啶或嗎啡,(二)降低譫妄發(fā)生率

32、，新版指南推薦治療譫妄的有效藥物,降低譫妄的發(fā)生率 縮短譫妄的持續(xù)時(shí)間用于治療譫妄有其優(yōu)越性,譫妄--- I CU機(jī)械通氣患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,Ely EW, et a1.JAMA,2004,291:1753-1762.,ICU住院期間出現(xiàn)譫妄的患者6個(gè)月內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，且ICU留置時(shí)間延長,降低譫妄的發(fā)生率,多中心的隨機(jī)對(duì)照研究表明： 與咪達(dá)唑侖相比,右美托咪啶明顯降低譫妄的發(fā)生率咪達(dá)唑侖組：76.6%右美托咪定組：

33、54%,Riker RR, et al.JAMA,2009,301:489-499,右美托咪啶與異丙酚、咪達(dá)唑侖比較,3種鎮(zhèn)靜方案中，右美托咪啶能顯著降低譫妄的發(fā)生率,Maldonado JR, et al. Psychosomatics, 2009, 50:206–217,譫妄的發(fā)生率,,,右美托咪啶與嗎啡比較,306例老年心臟術(shù)后患者，給予右美托咪啶或嗎啡,右美托咪啶減少譫妄的病程，降低需要IABP患者譫妄的發(fā)生率,Shehabi

34、Y, et al. Anesthesiology, 2009,111:1075-1084,治療譫妄較氟哌啶醇優(yōu)越,右美托咪啶組患者平均拔管時(shí)間明顯縮短(19.9 VS 42.5h,P=0.016)新版指南明確建議：在成人ICU的與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關(guān)的譫妄患者持續(xù)輸注右美托咪定，而不是苯二氮卓類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜，以在此類患者縮短譫妄的持續(xù)時(shí)間（+2B）。,20例譫妄、躁動(dòng)機(jī)械通氣的患者，分別給予右美托咪啶或氟哌啶醇,治療酒精戒斷性

35、譫妄,典型病例： 男，50歲，酒精戒斷性譫妄，使用安定和氟哌啶醇未能控制，患者病情反復(fù)甚至加重。右美托咪啶0.5 μg/kg/h并逐漸減量至0.05 μg/kg/h。成功控制譫妄狀態(tài)，患者行為及定向力恢復(fù)正常，沒有任何精神癥狀，且停藥后未再反復(fù)?；颊叩谖逄斐鲈骸?Rovasalo A, et al. Gen Hosp Psychiatry, 2006, 28:362-363 Darrouj J, et al. Ann Phar

36、macother, 2008, 42: 1703-1705,ICU中右美托咪啶常用給藥方案,2ml:200μg需用5%GS、NS稀釋達(dá)濃度4μg/ml負(fù)荷劑量1μg/kg，緩慢靜注超過10分鐘 維持劑量0.2-0.7μg/kg/h與其他鎮(zhèn)靜劑或阿片類藥物同時(shí)給藥時(shí)，可減少其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的用量,右美托咪啶副作用與應(yīng)用限制,副作用低血壓、心動(dòng)過緩和竇性停搏暫時(shí)性高血壓應(yīng)用限制嚴(yán)重肝功能損傷心臟傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重的心功能不全,